Anda di halaman 1dari 2
ASOSIASI PSSI PROVINSI JAWA TENGAH Nomor : 268/PSSI-JTG/X/2018 Semarang, 26 Oktober 2018 Lamp : 1

ASOSIASI PSSI PROVINSI JAWA TENGAH

Nomor : 268/PSSI-JTG/X/2018

Semarang, 26 Oktober 2018

Lamp

: 1 (satu) lembar

Hal

: Pemberitahuan Kursus Pelatih Lisensi C AFC Tahun 2018

Kepada Yth,

1. Asosiasi PSSI Kabupaten / Kota di Jawa Tengah

2. Sdr. Calon Peserta Kursus Pelatih Lisensi C AFC

Di Tempat

Salam sepakbola,

Berdasarkan Surat edaran PSSI 4428/PGD/1901/X-2018 yang menyatakan bahwa Asosiasi PSSI Provinsi Jawa Tengah sebagai tuan rumah pelaksana Kursus Pelatih Lisensi C AFC 2018,pada tanggal 17 29 November 2018.

Asosiasi PSSI Provinsi Jawa Tengah memberikan kesempatan untuk dapat mengikuti kursus tersebut. Batas waktu yang pendaftaran ditutup hingga 1 November 2018 atau setelah kuota peserta terpenuhi. Dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

1. KTP

2. Pas Foto

3. Biodata / CV (form terlampir)

4. Sertifikat Lisensi Terakhir

5. Surat Rekomendasi Klub

6. Biaya Pendaftaran Rp 7.500.000,- melalui transfer rekening Bank Panitia kursus:

Bank BRI no. rekening. 0083-01000-41256-8 an. Slamet Riyadi. (diberi keterangan nama pengirim/calon peserta, bukti transfer fax ke Asprov PSSI Jateng 024-3514099 atau email ke : pssi.jateng@gmail.com)

Untuk info lebih lanjut dapat melalui :

- Sekretariat Asosiasi PSSI Provinsi Jawa Tengah Komplek Stadion Citarum Lt. 2 Semarang telp : (024) 3514099 Email : pssi.jateng@gmail.com

- Sdr. Slamet Riyadi, hp. 081229326600 & Sdr. Agus Hanifuddin, hp. 082136185773

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sekretaris, Purwidyastanto
Sekretaris,
Purwidyastanto

Tembusan :

1. Ketua Asosiasi PSSI Provinsi Jawa Tengah;

2. Arsip.

Sekretariat : Komplek Ruko Stadion Citarum Lantai II, Jl. Citarum Raya, Semarang Indonesia Telp / Fax : (024) 3514099, E-mail : pssi.jateng@gmail.com

ASOSIASI PSSI PROVINSI JAWA TENGAH FORM BIODATA KANDIDAT PESERTA KURSUS AFC C LICENSE Nama Lengkap

ASOSIASI PSSI PROVINSI JAWA TENGAH

FORM BIODATA KANDIDAT PESERTA KURSUS AFC C LICENSE

Nama Lengkap

Tempat/Tanggal Lahir

Alamat

Pekerjaan

Foto 4 x 6 berwarna

Pendidikan

Klub Saat Ini

No. Telepon/HP/WA

Email

KEPELATIHAN SEPAKBOLA

LISENSI

TAHUN

TEMPAT

Lisensi D Nasional

   

Lisensi C Nasional

   

Lisensi B Nasional

   

Lisensi A Nasional

   

PENGALAMAN BERMAIN TIM NASIONAL *)

Caps Senior

 

TAHUN

PRESTASI

Event:

     

Event:

     

………

     
 

PENGALAMAN BERMAIN *)

 

NO

 

DI

KLUB

TAHUN

PRESTASI

1

     

2

     

     
 

PENGALAMAN MELATIH *)

 

NO

 

DI

KLUB

TAHUN

PRESTASI

1

     

2

     

     

*) Untuk pengalaman bermain timnas, pengalaman bermain dan pengalaman melatih disesuaikan dengan kondisi masing-masing calon peserta

…… ………,…………………………… CALON PESERTA

Sekretariat : Komplek Ruko Stadion Citarum Lantai II, Jl. Citarum Raya, Semarang Indonesia Telp / Fax : (024) 3514099, E-mail : pssi.jateng@gmail.com