Anda di halaman 1dari 4

FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN GIZI

Bersama ini saya :


1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
1.1. Pendidikan Terakhir :
1.2. Tingkatan Klinik :
1.3. Jabatan Fungsional :
4. Nomor Sertifikat Level :

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik level ………
(………………..) dengan Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :

No Kewenangan
1
2
3
4
5
6

Lampiran :
1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Gizi Level ………
6) Sertifikat………………………..

Kalianda, 27 September 2017


Disetujui: Pemohon
Karu/ Yang di tugaskan

(………………………………….) (………………………………………..)
FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN
KEWENANGAN GIZI

A. Identitas
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Nomor SIPP :
4. Kualifikasi :
4.1. Pendidikan terakhir :
4.2. Level Gizi :
4.3. Jabatan Fungsional

B. Proses Kredensial

No Komponen kredensial Hasil Keterangan


Ya Tidak
1 Portofolio:
1.1. Ijazah
1.2. STR
1.3. SIPP
1.4. Sertifikat kompetensi
1.5. ……………….dst
2 Kewenangan Klinis
2.1. ……………
2.2. …………… dst

C. Hasil Kredensial
1. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik ………. (……………….)
dapat diberikan dan dilaksanakan selama praktik di area praktik keperawatan
…………………
2. Belum semua kewenangan dapat diberikan sebagai berikut :
2.1. Kewenangan klinis poin……, dapat diberikan dan dilaksanakan
2.2. Kewenangan klinis poin……, dapat diberikan dan dilaksanakan dengan
bimbingan
2.3. Kewenangan klinis poin……, belum dapat diberikan dan tidak boleh dilaksanakan
dalam praktik keperawatan

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite


keperawatan nomor…………
Kalianda, 27 September 2017
Perawat pemohon Mitra bestari
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :
Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :
SURAT PENUGASAN KERJA KLINIK
Nomor : SPKK/ / ……/……..

Kepala/ Dir RS memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada tenaga


perawat sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Nama :
:
No STR/SIPP :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jenjang Karir Perawat :

Dengan uraian kewenangan klinik seperti tercantum pada lampiran ini

Kalianda,
Dir RS “X”

…………………………………..
Lampiran Surat Penugasan Kerja
Klinik
Ka/Dir ……………………………
Nomor : ……………..
Tanggal ; ………………….

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK PERAWAT


Nama :
:
No SIP/STR :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jenjang Karir Perawat :
Dengan kewenangan sebagai berikut :

1. SESUAI HASIL KREDENSIAL

Kewenangan ini berlaku sampai dengan ………………….. kecuali kalau ada perubahan.

Kalianda…………………….
Ka/ Dir RS “X”