REFLEKSI KASUS

KASUS PSIKOTIK

Pembimbing:
dr. Wijaya Aji, M. Sc., Sp.KJ

Disusun oleh:

Ika Yuni Nurlistiowati

30101306863

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF DR SOEROJO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
PERIODE 12 – 28 SEPTEMBER 2018
 STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Wonosobo
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal Masuk : 6 September 2018
Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2018
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis pada tanggal 14 September 2018 di Bangsal Endang Pragiwa
A. Keluhan Utama : Ketakutan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSJ Prof. DR. Soerojo Magelang diantar oleh suaminya
dengan keluhan ketakutan. Keluhan dirasakan sejak tanggal 17 Agustus 2018
suami pasien mengtakan kalau pasien kecapekan setelah mengikuti acara di
kampungnya, saat acara tersebut pasien bertemu dengan wanita yang selama ini
dia tidak sukai. Pasien menganggap wanita tersebut selama ini adalah istri
pertama suamimya, sejak saat itu pasien selalu membicarakan masalah tersebut
hingga tidak bisa tidur. Saat idul adha suami pasien membeli hewan kurban
namun tidak memberi tahu pasien sehingga pasien tersinggung. Keluhan
semakin parah hingga pasien makin tidak bisa tidur dan mulai bicara sendiri.
Pasien juga mengatakan jika mendengar bisikan bisikan untuk membanting
piring. Pasien merasa ketakutan jika orang tersebut menyuruh untuk pisah
dengan suami. Pasien takut jika dirinya dibawa ke luar negri dan dipisahkan
dengan keluarganya. Pasien juga tidak nyaman di keramaian karena takut
 direndahkan dan disaingi. Setelah itu pasien dibawa ke RSJ Soerojo magelang
oleh keluarganya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Psikiatrik
Pasien pernah di rawat di RSJ sebelumnya pada tahun 2006, 2010, 2014,
2016.
Pasien mengaku sudah pernah mondok di RSJ maglang 4 kali. Pertama kali
dibawa ke RS tahun 2006 di Wonosobo merasa dijadikan tumbal, berbicara
sendiri dan merasa dikendalikan dini hari lari lari ke tempat sepi setelah
dirawat keluhan berkurang dan pasien pulang ke rumah. Pada tahun 2010
pasien melahirkan anak ke 2 lalu setelah 10 hari melahirkan keluhan muncul
kembali. Pasien suka berbicara sendiri, melihat bayang- bayang Nyi Roro
Kidul, dan jika melihat orang banyak merasa takut. Setelah dirawat dan
membaik pasien lalu pulang dan mengalami keluhan serupa pada tahun 2014
dan 2016.
 Medis umum
Pasien tidak ada riwayat medis umum.
 Penggunaan NAPZA, rokok, dan alkohol
Pasien tidak ada riwaya merokok, penggunaan NAPZA dan Alkohol.
D. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien tidak memiliki
masalah dalam hubungannya dengan sanak keluarga. Tidak ditemukan adanya
riwayat atau masalah psikiatri di dalam keluarga pasien.
E. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang
Keadaan ekonomi pasien tergolong menengah kebawah.

III. KEHIDUPAN PRIBADI

A. Periode Prenatal dan Postnatal
Pasien lahir pada tanggal 06 Desember 1980, merupakan anak pertama dari dua
bersaudara. Keadaan ibu saat hamil dan melahirkan sehat. Kehamilan merupakan
 kehamilan yang direncanakan. Pasien lahir di rumah dibantu oleh bidan secara
normal, usia kehamilan cukup bulan, dan saat lahir bayi segera menangis.
B. Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)
 Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya.
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai kebiasaan makan pasien.
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai psikomotor seperti ketika bisa
mengangkat kepala (3-6 bulan), duduk (6-9 bulan), berjalan (6-9) bulan,
berlari (9-12 bulan) dan menggenggam sesuatu.
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai psikososial seperti mulai
tersenyum ketika bertemu orang lain (3-6 bulan), terkejut ketika mendengar
sesuatu (3-6 bulan).
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai reaksi emosional pasien ketika
bermain, menunjukkan rasa cemburu dan rasa bersaing dengan yang lain
serta toilet training.
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai kognitif pasien seperti usia
ketika pasien dapat mengikuti objek, mengenali ibunya, mengenali anggota
keluarganya.
 Tidak ada data yang valid ketika pasien mengikuti suara pertama yang
terdengar, atau memahami perintah sederhana.
C. Masa Kanak Pertengahan (3-11 Tahun)
Pasien tidak ada keterlambatan dalam sekolah. Pasien menamatkan pendidikan
SD. Prestasi di sekolah cukup baik. Pasien dapat beradaptasi dengan lingkungan,
pergaulan pasien baik, memiliki banyak teman. Pasien mengaku pernah
dikucilkan teman temannya. Tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak
lainnya yang seusianya.
D. Masa Kanak Akhir (11-18 Tahun)
Pasien menyelesaikan SMP dengan baik dan melanjutkan ke SMA. Pada waktu
SMP pasien juga pernah dikucilkan oleh temannya.
E. Riwayat Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pasien tamatan SMA. Riwayat akademik pasien cukup baik, pasien tidak
pernah tinggal kelas. Pada saat SMA pernah dikucilkan oleh teman
temannya.
 2. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di apotik.
3. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum.
4. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada umur 19 tahun dan mempunyai 3 anak berumur 14
tahun, 8 tahun, dan 3,5 tahun.
5. Riwayat Militer
Tidak pernah mengikuti pelatihan militer.
6. Riwayat Psikoseksual
Pasien berpakaian dan bertingkah laku selayaknya perempuan pada
umumnya.
7. Agama
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah.
8. Aktivitas Sosial
Pasien sering bersosialisasi dengan tetangga dan memiliki hubungan yang
baik dengan keluarga besar dan sering mengikuti kegiatan pengajian.
9. Cita-cita, Fantasi, dan Impian
Pasien ingin segera sembuh dan tidak kembali ke RSJ lagi.
10. Situasi hidup
Saat ini pasien tinggal bersama suami dan 3 orang anaknya (anak pertama
kelas 2 SMP, anak kedua kelas 3 SD, anak yang ketiga berumur 3,5 tahun).

F. GENOGRAM
Keterangan :

= laki-laki

= perempuan

= pasien

= Meninggal dunia

G. GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

2006 2010 2014 2016 Saat ini

Gejala

Fungsi
Peran

H. PEMERIKSAAN
A. STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 September 2018 di Bangsal Endang
Pergiwo Rumah Sakit Prof. Soerojo Magelang.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: Perempuan, sesuai umur, rawat diri baik, berpakaian rapi.
 2. Kesadaran: composmentis (GCS 15)
Psikiatri: baik

B. Sikap dan Tingkah Laku

1. Tingkah Laku: Normoaktif
2. Sikap : Kooperatif
C. Emosi
1. Mood : eutimik
2. Afek : tumpul
3. Alam pikir : inappropriate
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : auditorik (+)
2. Ilusi : (-)
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Kuantitas : Miskin bicara
b. Kualitas : Koheren
2. Isi Pikir : waham curiga (+), waham cemburu (+)
3. Bentuk Pikir : Non Realistik
F. Sensorium dan Kognitif
1. Orientasi Waktu/Orang/Tempat/Situasi : baik/baik/baik/baik
2. Ingatan Segera/Jangka Pendek/Jangka Panjang:baik/baik/baik
3. Konsentrasi : baik
4. Kemampuan membaca dan menulis : baik
5. Rawat Diri : baik
G. Insight : derajat 3 (merasa sakit karena orang lain)
H. Reabilitas : bisa dipercaya

B. Status Internus
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 September 2018 di Bangsal Endang
Pergiwo Rumah Sakit Prof. Soerojo Magelang.
1. Keadaan umum : Tampak sehat, kesan gizi baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda vital
 Tekanan darah : 120/89 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,2 °C
4. Kepala ( mata dan THT )
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

5. Thorax
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Auskultasi : S I/II reguler, murmur (-),gallop (-)
b. Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor kanan=kiri
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler
6. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
7. Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Ekstremitas :
Superior Inferior

Oedem -/- -/-

 Sianosis -/- -/-

Akral hangat/ hangat hangat/hangat

Capillary refill Time < 2detik < 2 detik

Deformitas -/- -/-

C. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 September 2018 di Bangsal Endang
Bergiwo Rumah Sakit Prof. Soerojo Magelang.
1. Kaku kuduk : Tidak ditemukan
2. Saraf kranialis I - XII : Dalam batas normal
3. Ekstrimitas :
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Kekuatan motorik 5 5
Tonus Normal Normal
Refleks fisiologis
Biceps + +
Triceps + +
Refleks patologis
Hoffman - -
Tromner - -
Pergerakan Baik Baik
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Kekuatan motorik 5 5
Tonus Normal Normal
Klonus - -
Refleks fisiogis
Patella + +
Achilles + +
Refleks patologis
Babinsky - -
 Chaddock - -
Gordon - -
Openheim - -
Pergerakan Baik Baik
4. Sensorik : Dalam batas normal

D. RESUME
Pasien datang ke RSJ Prof. DR. Soerojo Magelang diantar oleh suaminya dengan
keluhan sulit tidur. Keluhan dirasakan sejak tanggal 17 Agustus 2018 suami pasien
mengtakan kalau pasien kecapekan setelah mengikuti acara di kampungnya, saat
acara tersebut pasien bertemu dengan wanita yang selama ini dia tidak sukai. Pasien
menganggap wanita tersebut selama ini adalah istri pertama suamimya, sejak saat itu
pasien selalu membicarakan masalah tersebut hingga tidak bisa tidur. Saat idul adha
suami pasien membeli hewan kurban namun tidak memberi tahu pasien sehingga
pasien tersinggung. Keluhan semakin parah hingga pasien makin tidak bisa tidur dan
mulai bicara sendiri. Pasien juga mengatakan jika mendengar bisikan bisikan untuk
membanting piring. Pasien juga tidak nyaman di keramaian karena takut
direndahkan dan disaingi. Pasien juga merasa jika orang tersebut menyuruh untuk
pisah dengan suami. Setelah itu pasien dibawa ke RSJ Soerojo magelang oleh
keluarganya.
Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan, di dapatkan hasil dalam batas normal,
pemeriksaan neurologis menunjukan hasil dalam batas normal, pemeriksaan
penunjang menunjukkan hasil dalam batas normal, untuk status mental didapatkan
deskripsi umum tampak seorang perempuan sesuai umur, rawat diri baik
berpakaiaan rapi, kesadaran komposmentis, tingkah laku normoaktif dan kooperatif.
Afek tumpul dan stabil, sedangkan mood normal, alam pikir inappropriate. Arus
pikir koheren dan miskin bicara, bentuk pikir non realistik. Orientasi baik dengan
fungsi peran yang baik. Pasien tidak merasa sakit.
E. SINDROM
 Sindrom Skizofrenia:
1. Halusinasi auditorik
2. Inapropriate
3. Afek tumpul
 4. Miskin bicara
5. Susah tidur

 Sindrom Paranoid
1. Waham curiga
2. Waham cemburu

F. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F20.5 Skizofrenia Residual
3. F22.8 Gangguan Waham Menetap

G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I : F20.03 Skizofren paranoid Episodik berulang
AXIS II : Kepribadian skizoid
AXIS III : Tidak ada
AXIS IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
AXIS V : Current GAF 60-51: Gejala sedang (moderate) , disabilitas sedang.

H. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
Haloperidol tablet 5 mg 2x1 (PO)
Trihexyphenidyl tablet 2 mg 2x1 (PO)
Clozapine tablet 25 mg 1x1 (PO)
2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif dan psiko edukasi keluarga

I. PROGNOSIS
1. Premorbid
a. Riwayat Penyakit keluarga : tidak ada : baik
b. Status pernikahan : menikah : baik
c. Dukungan keluarga :+ : baik
 d. Sosial ekonomi : cukup : baik
e. Stresor : ada : baik
f. Kepribadian premorbid : tidak ada : baik
2. Morbid
a. Tipe penyakit : kronik : buruk
b. Penyakit Organik : tidak ada : baik
c. Respon terapi : ada : baik
d. Ide bunuh diri : tidak ada : baik
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad bonam
 PEMBAHASAN

Multiple diagnose

Axis 1. Skizofrenia Paranoid

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.

Sebagai tambahan:
Halusinasi dan atau waham harus menonjol:
A. Suara suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah
atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit,
mendengung atau bunyi tawa.
B. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat seksual atau lain
lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tapi tidak menonjol.
C. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan,
waham dipengaruhi atau pasivity, dan keyakinan dikejar kejar yang
beraneka ragam adalah yang paling khas.
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik
secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.
Pada pasien tersebut sudah berulang 5 kali dengan keluhan yang sama dengan stresor yang
berbeda. Sehinnga perlu ditambahkan kode ke lima yaitu F20.03 Episodik berulang. Pasien
selalu patuh minum obat dan selalu kontrol tiap bulan. Pertama kali dibawa ke RS tahun 2006
di Wonosobo merasa dijadikan tumbal karena ayahnya pernah jalan sendiri ke lapangan saat
tidur lalu merasa dipukuli oleh banyak orang dan warga desa merasa ayah pasien akan
dijadikan tumbal lalu pasien khawatir pada ayahnya sehingga muncul gejala , berbicara
sendiri dan merasa dikendalikan dini hari lari lari ke tempat sepi setelah dirawat keluhan
berkurang dan pasien pulang ke rumah. Pada tahun 2010 pasien melahirkan anak ke 2 lalu
setelah 10 hari melahirkan keluhan muncul kembali. Pasien suka berbicara sendiri, melihat
bayang- bayang Nyi Roro Kidul, dan jika melihat orang banyak merasa takut. Setelah dirawat
dan membaik pasien lalu pulang dan mengalami keluhan serupa pada tahun 2014 dan 2016.
Pada september 2018 dibawa lagi ke rsj karena mengikuti acara 17an di kampung lalu
melihat orang yang tidak disukai oleh pasien dan menganggap orang tersebut adalah istri
pertama suami pasien sehingga pasien mulai sulit tidur, setelah itu suali pasien tidak cerita ke
pasien jika membeli hewan kurban sehngga keluhan mulai tambah berat dan dibawa k RSJ.

Axis II. Kepribadian skizoid

Untuk axis II, berdasarkan anamnesa baik autoanamnesa maupun alloanamnesa

didapatkan kepribadian premorbid pasien adalah skizoid dikarenakan pasien tidak punya teman
dekat atau hbungan dengan keluarga yang akrab

Axis III. Tidak ada

Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang
berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan tidak ada diagnosis pada
axsis III.

Axis IV. Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Berdasarkan anamnesis terdapat masalah psikososial dan lingkungan dari diri pasien, maka
dapat disimpulkan diagnosis pada axis IV masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.

Axis V. GAF SCALE 60-51

Pada pasien ini didapatkan gejala waham curiga, waham cemburu dan halusinasi
auditorik sehingga dapat dikatakan bahwa pasien mengalami gejala sedang.