Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada YTH.

:
Praktik Bidan (SIPB) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama Lengkap :....................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telp / HP : ...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................
Tahun Lulusan: ...................................................................................................
Nomor SIB : ...................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) di :
Praktik Pribadi / Sarana : ……………………….........................................................
Alamat : .............................................................................................
Desa/Kel. : .......................................................... RT/RW .....................
Kecamatan : ..................................... Puskesmas : ..................................
Kabupaten : Tangerang
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Bidan
3. Fotokopi STR yang masih berlaku (Legalisir)
4. Surat persetujuan atasan sebagai PNS atau pegawai pada saran kesehatan
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Rekomendasi dari Puskesmas setempat / lokasi praktik
8. Pas foto ukuran 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
9. MoU Limbah Padat Medis
Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ...................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.......................................................)