APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : Puskesmas II Baturraden

2. Nama Pimpinan Faskes : drg Widyarini Kusmaningrum

3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik V Puskesmas Faskes TNI
Faskes POLRI Lainnya ………
4. Nomor Ijin Praktek / : 440/1334/tahun 2014
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor Jl.Brigade 17 Rt,05 Rw.04 Rempoah
b. Kelurahan - Kecamatan Rempoah Baturraden
c. Kecamatan - Kabupaten Baturraden Banyumas
d. Propinsi - Kode Pos Jawa Tengah 53151
6. Alamat Email : puskesmas2btr@yahoo.com

7. Telepon - Faksimili : Fixed (0281) 681959 HP ………………………………….

Faks. …………………………………
8. NPWP : 00.321.273.5-521.000

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr.R.Joko Adi Pamungkas No.SIP 3302/53151/01/449.1/0754/04/X/2016
2. dr,Sarah Muliawaty No SIP 3302/53151/01/449.1/12/VII/2015

2. Nama Dokter Gigi 1 drg.Widyarini Kusmaningrum No SIP 3302/53151/449,1/1252/01/I2016

………………………………………………………..
3. Nama Dokter Pengganti 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat 5 Orang 2. Apoteker 1 Orang
3. Bidan 12 Orang 4. Nakes lainnya 4 Sebutkan Kesling,
Promkes,Epidemiologi,Ahli gizi
5. Tenaga Administrasi 7 Orang
6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN

 APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : 7. Jam, Pagi Jam 07.15 S.D 14.15, Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............

b. Hari Minggu/Libur : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............

2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : 78 orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ....................... (terlampir)
V Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) V Jejaring, Laboratorium MEDICO LABORA. , Nomor kontrak ...................... (terlampir)
Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

6. Penghargaan yang diterima :

Sertifikat ISO
Sertifikat Lulus Akreditasi Tingkat Dasar

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi
yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS
Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan
sepihak.

Materai
Rp.6.000

drg.Widyarini Kusmaningrum
6

3302/53151/01/449.1/1252/01/I/2016
3302/53151/01/449.1/1238/12/VII/2015
hli gizi