PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
Jalan Tjilik Riwut No. 35 Km. 5.5 Sukamara Kode Pos 74712
Telepon (0532) 26752, 26753. Fax (0532) 26753 Email : rsud_sukamara@yahoo.com
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Masyarakat saat ini sangat kritis terhadap pelayanan kesehatan, karena
pengetahuan masyarakat tentang dunia kesehatan semakin meningkat. Hal ini
disebabkan karena arus informasi media cetak, elektronik dan internet
menimbulkan tingginya harapan pasien akan kepuasan pelayanan Rumah Sakit.
Selain dari itu dengan banyaknya pertumbuhan Rumah Sakit, pasien memiliki
banyak pilihan dalam menentukan Rumah Sakit.

Rumah Sakit harus mampu bersaing agar pasien dan keluarganya merasa aman,
nyaman dan puas terhadap pelayanan yang diterimanya. Salah satu strategi yang
paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui pendekatan mutu
pelayanan yang harus dilaksanakan secara terpadu, berkelanjutan dan menyeluruh
sehingga stake holder maupun masyarakat yang membutuhkan mendapatkan
kepuasan dan memenuhi harapannya.

Di lingkungan Rumah Sakit anggota Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara upaya
peningkatan mutu pelayanan telah dilaksanakan sejak tahun 2004 dengan
berbagai cara, baik mengikuti akreditasi Rumah Sakit dari Depkes RI maupun
Program Pengendalian Mutu Pelayanan yang lalu dikembangkan menjadi Program
Standar Mutu Pelayanan yang mengikuti Standar Kemenkes maupun WHO serta
standar lainnya.

Dengan dilaksanakannya Standarisasi Mutu Pelayanan, diharapkan mutu dapat

terus di control (quality control) dan dikendalikan yang sangat diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan pasien Rumah Sakit. Untuk menyamakan persepsi terhadap
mutu pelayanan dan agar upaya peningkatan mutu dapat dilaksanakan sesuai
PDCA (Plan-Do-Check-Action), diperlukan suatu Pedoman Mutu pelayanan yang
akan menjelaskan prinsip mutu pelayanan, langkah pelaksanaannya, penentuan
indikator, penilaian dsb. Pemanfaatan pedoman ini akan melibatkan seluruh unit
kerja di bidang/bagian dalam mengendalikan dan meningkatkan pengelolaan mutu
secara terpadu.

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman peningkatan mutu pelayanan yang disusun meliputi
pengertian dasar mutu pelayanan, definisi dan terminologi, pengorganisasian di
Rumah Sakit, kebijakan, program dan SPO, pelaksanaan upaya peningkatan mutu
pelayanan, pencatatan dan pelaporan, selain daripada itu ditambah dengan tata
cara melaksanakan survey.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap pelayanan
Rumah Sakit.
 2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya upaya peningkatan mutu yang menunjang keselamatan
pasien.
b. Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan standar profesi.
c. Tercapaianya profesionalisme dalam mutu pelayanan.
d. Tercapainya indikator mutu.
e. Terselenggaranya survey yang berkaitan dengan mutu.

D. DASAR HUKUM
1. Permenkes 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah
Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan
2. Permenkes 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
3. Permenkes 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
4. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994
5. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKP-RS, 2007
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes
2006
7. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO-Depkes,
2001
8. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005
9. Standar Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1999
10. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tahun 2008

E. PENGERTIAN
1. Peningkatan mutu & keselamatan pasien adalah upaya peningkatkan mutu
secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien
dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.
2. Upaya peningkatan mutu adalah pendekatan terhadap proses pembelajaran
dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan
lainnya.
3. Keselamatan Pasien adalah adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
4. Clinical pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap
penting dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan.
5. Indikator klinik adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari kegiatan klinik
yang terdiri dari :
1) Asesmen terhadap area klinik.
2) Pelayanan laboratorium.
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging.
4) Prosedur bedah.
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya.
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
7) Anestesi dan penggunaan sedasi.
 8) Penggunaan darah dan produk darah.
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik.
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan.
11) Riset klinik.
6. Indikator manajemen adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari kegiatan
manajemen yang terdiri dari :
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
3) Manajemen resiko.
4) Manajemen penggunaan sumber daya.
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
6) Harapan dan kepuasan staf.
7) Demografi pasien dan diagnosis klinis.
8) Manajemen keuangan.
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
7. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah suatu cara untuk menilai
penampilan dari kegiatan sasaran keselamatan pasien yang terdiri dari :
1) Ketepatan identifikasi pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6) Pengurangan resiko pasien jatuh.
8. ILM (International Library Measure) adalah suatu katalog yang berisikan 36
langkah-langkah dalam membantu perawatan kesehatan secara spesifik
berdasarkan kebutuhan populasi mereka.
9. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan
yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya. Selain itu RSUD Sukamara menetapkan hal-hal berikut sebagai
suatu KTD, antara lain :
1) Semua reaksi transfusi yang terjadi di Rumah Sakit.
2) Semua kejadian kesalahan obat.
3) Semua kejadian kesalahan medis, meliputi ketidakcocokan diagnosis pra
dan pasca operasi.
4) Semua kejadian yang tidak sesuai dengan keadaan sedasi atau selama
dilakukan anestesi.
5) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).
10. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
11. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi.
12. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi di Rumah Sakit yang
berpotensi menimbulkan cedera pada pasien, karyawan, atau lingkungan.
13. Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius. Selain itu Rumah Sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian
sentinel yang meliputi :
 1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh : bunuh
diri);
2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamaiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya;
3) Salah lokasi-salah prosedur, salah pasien operasi dan;
4) Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orangtuanya.
14. RCA (Root Cause Analysis) adalah suatu proses investigasi yang sistematik
dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi
dengan merekontruksi kronologis kejadian hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya yang dilakukan secara mendetail.
15. Risk Manajemen adalah suatu proses mengidentifikasi, mengukur risiko, serta
membentuk strategi untuk mengelolanya melalui sumber daya yang tersedia di
Rumah Sakit. Strategi yang dapat digunakan antara lain dengan mentransfer
risiko pada pihak lain, menghindari risiko, mengurangi efek buruk dari risiko
dan menerima sebagian maupun seluruh konsekuensi dari risiko tersebut.
16. FMEA (Failure Mode Effects and Analysis) adalah suatu pendekatan sistematis
yang bertujuan untuk mengidentifikasi masalah dan mencegah permasalahan
sebelum terjadi.

F. KEGIATAN PMKP
1. Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu di Rumah Sakit. Rumah Sakit
Umum Daerah Sukamara membuat Clinical Pathway minimal satu tahun sekali
dengan proses penentuannya adalah berdasarkan kasus terbanyak. Tujuan
Clinical Pathway adalah :
a) Untuk standarisasi proses perawatan klinis.
b) Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan khususnya
berhubungan dengan langkah-langkah keputusan kritis.
c) Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan
sumber daya yang ada secara efisien.
d) Secara konsisten menyediakan perawatan bernutu tinggi dengan
menggunakan praktek-praktek yang sudah terbukti.

Clinical Pathway dibuat oleh masing-masing KSM dikoordinir oleh Manajer

Yanmed. Evaluasi Clinical Pathway dilakukan dengan cara perbandingan
sebelum dan sesudah dilaksanakan Clinical Pathway. Hasil penerapan Clinical
Pathway dilaporkan kepada Tim Mutu Rumah Sakit.

2. Panduan Praktik Klinis

Salah satu proses kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
untuk mengurangi risiko dalam proses asuhan klinis antara lain dengan
membuat :
a. Panduan Praktik Klinis.
 b. Panduan Praktik Klinis dikembangkan sesuai dengan kebutuhan Rumah
Sakit.
c. Review Panduan Praktik Klinis setiap 2 tahun, dilakukan perbaikan jika
diperlukan.
d. Melakukan audit medis 1x setiap tahun.

3. Penilaian Indikator Mutu Rumah Sakit

Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara dapat dibagi menjadi
Indikator Area Klinis, Manajerial, Sasaran Keselamatan Pasien, dan
INDIKATOR UNIT KERJA. Pengumpulan data dilakukan dengan dengan cara
survei dan data sekunder yang disesuaikan dengan indikator mutu.
Tabel 1. Indikator Area Klinis

NO INDIKATOR MUTU PENILAIAN INDIKATOR CARA PENGUMPULAN DATA

1 Assesmen pasien  Angka pasien belum ditegakan diagnosa setelah 3 hari  Data sekunder
 Persentase kelengkapan assesmen awal medis rawat inap  Data sekunder
2 Pelayanan radiologi dan pencitraan  Persentase Kepuasan pasien terhadap pelayanan instalasi  Observasi
diagnostic radiologi
3 Pelayanan laboratorium  Persentase kegagalan pengambilan sample darah  Data sekunder
 Angka kejadian salah input hasil laboratorium  Data sekunder
 Persentase ketepatan waktu pemeriksaan ASTRUP  Data sekunder
4 Prosedur operasi  Persentase ketepatan jadwal operasi elektif  Data sekunder
 Persentase Infeksi daerah operasi  Data sekunder
 Persentase Sectio Caesaria  Data sekunder
5 Penggunaan antibiotik dan obat  Persentase Ketidaksesuaian Pemberian Antibiotika  Observasi
lainnya
6 Kesalahan obat dan nyaris cedera  Persentase kelengkapan penulisan resep obat  Observasi
7 Penggunaan anestesi dan sedasi  Persentase perubahan saturasi pada anestesi umum  Observasi
8 Penggunaan darah dan produk  Persentase pengembalian produk darah yang tidak  Observasi
darah terpakai
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan  Persentase kelengkapan Pengisian BRM RWJ  Data sekunder
catatan tentang pasien  Persentase kelengkapan Pengisian BRM RWI  Data sekunder
10 Pencegahan dan pengendalian,  Persentase kejadian Infeksi akibat jarum infus  Data sekunder
pengawasan serta pelaporan  Angka kejadian dekubitus  Data sekunder
infeksi  Persentase kejadian Infeksi akibat pemasangan kateter  Data sekunder
11 Riset Klinis  Tidak dilakukan
Tabel 2 Indikator Area Manajerial

NO INDIKATOR MUTU PENILAIAN INDIKATOR CARA PENGUMPULAN DATA

1 Pengadaan suplai serta obat  Persentase permintaan perbekalan farmasi di luar jadwal  Data sekunder
penting yang dibutuhkan secara
rutin
2 Pelaporan kegiatan seperti yang  Hasil rik. limbah cair (7 parameter) Kep. Men LH No. 58  Data sekunder
diatur UU dan Peraturan Thn 95  Data sekunder
 Pelaporan pasien TB
3 Manajemen risiko  Angka kejadian kecelakaan di RS  Data sekunder
 Needle stick injury/jumlah petugas tertusuk jarum  Data sekunder
4 Manajemen penggunaan sumber  Persentase Alkes yang dikalibrasi  Data sekunder
daya  Persentase ketidakhadiran karyawan tanpa izin atau tanpa  Data sekunder
keterangan
5 Harapan dan kepuasan  Persentase tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan  Observasi
pasien/keluarga pasien RS dan fasilitas
6 Harapan dan kepuasan staf  Persentase kepuasan staf terhadap keamanan dan  Observasi
kenyamanan kerja
7 Demografi dan diagnosis klinis  Distribusi pasien baru yang datang ke Rumah Sakit  Data sekunder
pasien berdasarkan area
8 Manajemen keuangan  Persentase Batalan Kasir  Data sekunder
9 Pencegahan dan pengendalian  Kepatuhan cuci tangan bagi karyawan  Observasi
peristiwa yang membahayakan
keselamatan karyawan, pasien dan
keluarga
Tabel 3 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

NO INDIKATOR MUTU PENILAIAN INDIKATOR CARA PENGUMPULAN DATA

1 Ketepatan identifikasi pasien  Penerapan Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap  Observasi
dengan benar proses layanan
2 Meningkatkan komunikasi efektif  Persentase penerapan bukti komunikasi efektif  Observasi
3 Keamanan obat-obatan  Persentase Penanganan KCL di RSUD Sukamara  Observasi
4 Menghindari salah sisi, salah  Checklist keselamatan pasien di kamar operasi  Observasi
pasien dan salah prosedur
pembedahan
5 Pencegahan INOK  Evaluasi atau analisis survei pelaksanaan kepatuhan cuci  Observasi
tangan
6 Mencegah risiko pasien jatuh  Assesmen awal pasien resiko jatuh  Observasi

Tabel 4 Indikator ILM

NO INDIKATOR MUTU PENILAIAN INDIKATOR CARA PENGUMPULAN DATA

1 Acute Myocardial Infarction
2 Nursing Sensitive Care
3 Perinatal care
 Pemberian aspirin pada saat pulang untuk pasien AMI  Observasi
 Jumlah pasien yang menderita ulkus dekubitus akibat  Data sekunder
infeksi nosokomial selama perawatan
 Angka pasien jatuh dengan atau tanpa cedera  Data sekunder
 Pasien dengan elektif partus pervaginam atau secion  Observasi
caesaria pada usia kehamilan ≥37 minggu dan <39 minggu
 Persentase pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir
selama di rawat di RS  Observasi
4. Keselamatan Pasien
a. Insiden Keselamatan Pasien
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien. Insiden terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian
Potensial Cedera serta Sentinel. Standar Keselamatan Pasien di RSUD
Sukamara terdiri dari 7 Standar, 7 Langkah menuju keselamatan pasien
Rumah Sakit dan 6 Sasaran keselamatan pasien.

Setiap unit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien

pada formulir yang sudah disediakan Rumah Sakit maksimal 2x24 jam
kepada sekretaris KPRS dan dilaporkan di Morning Meeting. Tim KPRS
menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan unit
kerja dan berdasarkan hasil akar masalah, Tim KPRS merekomendasikan
solusi pemecahan masalah dan hasil solusi pemecahan masalah kepada
pimpinan Rumah Sakit.

Setiap bulan dilaporkan ke Ketua KPRS. Pimpinan Rumah Sakit

melaporkan insiden dan hasil solusi masalah dari Tim KPRS RSUD
Sukamara kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien setiap 3 bulan.
Pimpinan Rumah Sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pada unit-
unit kerja di Rumah Sakit terkait tentang pelaksanaan keselamatan pasien
di unit kerja.
b. Manajemen risiko
Manajemen risiko adalah suatu proses mengidentifikasi, mengukur risiko,
serta membentuk strategi untuk mengelolanya melalui sumber daya yang
tersedia di Rumah Sakit. Ruang lingkup manajemen risiko meliputi urusan
risiko klinis (Pasien dan Tenaga Kesehatan), risiko manajemen (Karyawan,
Properti RS, Keuangan, Hukum). RSUD Sukamara mengatur tata laksana
manajemen risiko melalui tahapan atau proses sebagai berikut :
a) Identifikasi Risiko
b) Analisis Risiko
c) Evaluasi Risiko
d) Pengelolaan Risiko dan
e) Pengawasan dan Tinjauan
c. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
FMEA akan meningkatkan kemampuan Rumah Sakit untuk mencegah
terjadinya kesalahan dalam penanganan pasien. FMEA adalah salah satu
tool dalam metode Lean yang berfungsi mengidentifikasi potensi terjadinya
masalah atau error dalam suatu proses pelayanan. FMEA di Rumah Sakit
memiliki fungsi yang sama, hanya saja fokusnya adalah pencegahan
kesalahan dalam proses pelayanan kesehatan dan penanganan pasien.

5. Penilaian Kinerja
Penilaian kinerja adalah suatu proses atau cara untuk melakukan pemberian
nilai atau angka terhadap sesuatu. Penilaian kinerja ini dapat dibagi menjadi
dua, penilaian kinerja karyawan, dan penilaian kinerja unit/bagian.
 Tujuan penilaian kinerja adalah memberikan panduan kepada para pejabat dan
karyawan agar mengetahui kinerja masing-masing bagian maupun karyawan,
sehingga dapat dilakukan perbaikan terus menerus. Penilaian kinerja karyawan
dilakukan untuk menilai tingkat keterampilan, pengetahuan dan perilaku
karyawan yang dapat diamati dan diterapkan. Penilaian kinerja karyawan ini
menggunakan standar kompetensi Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara.

Standar kompetensi terdiri dari kompetensi dasar, kompetensi teknis,

kompetensi manajerial, kompetensi leadership, dan kompetensi
entrepreneurship. Kriteria penilaian kompetensi karyawan dibedakan menjadi 2
yaitu jajaran struktural dan jajaran fungsional. Periode penilaian kompetensi
dilakukan 2 kali dalam setahun (setiap 6 bulan sekali). Tahapan penilaian
dilakukan secara bertahap.

Untuk penilaian kinerja unit/bagian menggunakan penilaian kinerja khusus.

Penilaian kinerja unit meliputi : kinerja SDM (untuk menilai kecukupan
ketenagaan di unit kerja), kinerja fasilitas peralatan (untuk menilai kecukupan
peralatan dan fungsi masing-masing alat), kinerja produktivitas (untuk menilai
produktivitas unit kerja), kinerja mutu (untuk menilai mutu pelayanan yang
diberikan unit kerja).

6. Evaluasi Kontrak Kerjasama dan Perjanjian Lainnya

Kontrak kerjasama adalah surat yang berisi perjanjian kerja antara dua pihak
yang digunakan untuk mengikat kedua pihak dalam bidang investasi sebuah
usaha. Surat kontrak ini memiliki kekuatan hukum apabila di kemudian hari
terdapat penyalahgunaan kontrak sesuai dengan sanksi yang termuat dalam
surat kontrak ini. Evaluasi kontrak kerjasama dievaluasi sekurang-kurangnya
satu bulan sebelum tanggal kontrak berakhir, dilakukan oleh sekretaris Rumah
Sakit berdasarkan masukan dari unit terkait ke staf mutu.

Rekrutmen calon karyawan adalah proses mencari dan menyeleksi guna

mendapatkan calon karyawan yang memenuhi kualifikasi dan kompetensi.
Calon karyawan kontrak yang direkrut harus memenuhi kualifikasi dan
kompetensi sesuai dengan persyaratan pekerjaan yang telah ditentukan.
Setiap periode kontrak bulan ke-6 dan ke-9 dilakukan evaluasi menggunakan
tools kompetensi.

7. Diklat PMKP
Program pelatihan tentang mutu diberikan dalam 2 kelompok yaitu, kelompok
staf dan kelompok tim mutu. Pelatihan untuk seluruh staf bertujuan untuk
memperkenalkan konsep–konsep mutu yang umum kepada seluruh staf.
Pelatihan untuk tim mutu disesuaikan dengan kebutuhan tim mutu. Pelatihan
diberikan oleh tim mutu kepada seluruh staf dan oleh tenaga profesional dan
luar RS untuk tim mutu.

8. Program PMKP
Program PMKP dijalankan sesuai dengan buku program PMKP oleh masing-
masing unit kerja sesuai dengan pembagian yang telah dilakukan.
9. Pencatatan dan Pelaporan
Disesuaikan dengan Standar Prosedur Oprasional (SPO) Tata cara
pengumpulan dan pengolahan data. Untuk unit pencatatan dilakukan oleh staf
mutu/staf PPI/Penanggung jawab unit. Verifikasi dilakukan oleh kepala instalasi
dan/atau kepala ruangan unit. Laporan dibuat oleh kepala instalasi setiap bulan
untuk diberikan kepada manajer sesuai unit. Lalu laporan tersebut diberikan ke
staf mutu dan risiko untuk dilakukan validasi jika memenuhi syarat validasi dan
dianalisis. Manajer mutu dan risiko membuat laporan disertai usul dan saran ke
Wadir Medis dan diserahkan ke Direktur RS untuk disetujui dan diajukan ke
pemilik RS.

10. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan PMKP

Memantau pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
bagian/bidang terkait dilakukan oleh petugas survey yang ditunjuk dengan cara
cross audit. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dievaluasi adalah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah disusun dan ditetapkan
minimal 2 (dua) tahun sebelum pelaksanaan evaluasi dan telah dilaksanakan 1
(satu) tahun sebelum di evaluasi. Rekomendasi digunakan sebagai bahan
masukan untuk peningkatan kinerja masing-masing bagian/bidang dalam
mengimplementasikan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Evaluasi laporan Standar Mutu Pelayanan masing-masing Bagian/Bidang

dibahas dalam rapat mutu yang dipimpin oleh direktur setiap bulan dalam
triwulan yaitu mengenai evaluasi pelaksanaan kegiatan, hambatan serta
analisa dan saran perbaikan untuk mencapai sasaran. Setelah dianalisis setiap
3 bulan melalui metode statistik sederhana dan membandingkan dengan diri
sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke
tahun berikutnya, dengan Rumah Sakit lain yang sama seperti menggunakan
data base, dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-
undang atau peraturan dan dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan
dan membandingkan di dalam, di luar Rumah Sakit oleh staf mutu dan resiko
diberikan ke Manajer Mutu dan Resiko untuk dibuat laporan berupa informasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien disertai usul dan saran ke Wakil
Direktur Medis dan diserahkan ke Direktur Rumah Sakit untuk disetujui.

Laporan yang telah disetujui oleh Direktur Rumah Sakit diajukan ke Pemilik
rumah sakit. Setiap akhir tahun Direktur bersama Bidang/Bagian akan
mengevaluasi apakah program dimasing-masing unit kerja masih harus
dilakukan pemantauan, peningkatan mutu atau dijadikan kegiatan rutin,
sehingga mutu pelayanan di RSUD Sukamara terus berkembang sesuai
dengan pengembangan pelayanan di Rumah Sakit.
 BAB II
PRINSIP DASAR MUTU PELAYANAN

A. KONSEP TEORI
Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas
kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan
oleh setiap orang dari setiap bagian di Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara.

Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus

pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (P-D-
C-A). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “Siklus Shewart”, karena pertama kali
dikemukakan oleh Walter Shewhart, yang perkembangannya, metodologi analisis
P-D-C-A lebih sering disebut “siklus Deming”. Konsep ini melakukan perbaikan
secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.

Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (Quality Improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti
tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian
organisasi. Ada 6 langkah dalam PDCA

Peningkatan

A P
C D

Pemecahan masalah
A P dan peningkatan
C D

Standar
Gambar 2.1 Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

Dalam gambar 2.1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya RS harus menetapkan standar
pelayanan.

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan

berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-
D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2.
 Plan Do Check Action

Follow-up

Corrective
Action
Improvement

Gambar 2.2 Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika

sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam
enam langkah seperti diperlihatkan dalam Gambar 2.3.

Action (1) Plan

(6) Menentukan
Mengambil Tujuan & sasaran
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan

Menyelenggarakan
(5)
Pendidikan dan
Memeriksa akibat latihan
pelaksanaan (3)
(4)
Check
Melaksanakan Do
pekerjaan

Gambar 2.3 Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 2.3 di atas dapat
dijelaskan sebagai berikut :
1. Langkah 1 : Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit.
Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
 Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

2. Langkah 2 : Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan
karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode
yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang
dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.

3. Langkah 3 : Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para
karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

4. Langkah 4 : Melaksanakan pekerjaan → Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat
berubah. Oleh karena itu, keterampilan dan pengalaman para karyawan dapat
dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam
pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah
ditetapkan.

5. Langkah 5 : Memeriksa akibat pelaksanaan → Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan
baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar
apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan
dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh
karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat
dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat
dilihat dari penyebabnya.

6. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab
timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang
tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang
penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan ke enam langkah tersebut merupakan sistem yang
efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan.

Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi

semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
 karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan
(sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya
berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-
mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan
bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak
seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup

semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa
bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi
semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses.
Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,
hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap
tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin
adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
Dimensi Mutu atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Kepuasan Pasien
c. Efisiensi
d. Aspek Sosial Budaya
e. Keamanan Pasien

B. DEFINISI MUTU
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakit. Rumah Sakit Budimuliasecara wajar, efisien dan efektif
serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum
dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah
sakit dan masyarakat konsumen.

C. DEFINISI INDIKATOR
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan kerja suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk
memulai suatu perubahan.

1. Indikator yang Ideal

Menurut WHO indikator yang ideal mempunyai 4 kriteria yaitu :
a. Sahih (Valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai.
b. Dapat dipercaya (Realible), yaitu mampu menunjukkan hasil yang benar
pada penilaian yang dilakukan secara berulang kali, artinya komponen
indikatornya tetap.
c. Sensitif, yaitu peka untuk digunakan sebagai bahan pengukuran.
d. Spesifik, yaitu mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang
jelas pada suatu jenis kegiatan tertentu.
 Dalam menyusun dan menetapkan indikator kinerja Rumah Sakit ditempuh
dengan cara menginventarisasi data apa saja yang tersedia di Rumah Sakit
yang dapat dimanfaatkan untuk diolah menjadi indikator mutu. Indikator untuk
mengukur kinerja Rumah Sakit juga mengadop indikator mutu pelayanan
Rumah Sakit. Kemudian disusun definisi operasional dari setiap indikator,
setiap indikator dibicarakan dengan bidang/bagian/unit kerja.

2. Cara Penggunaan Indikator Kinerja Rumah Sakit

Indikator kinerja Rumah Sakit dilaksanakan secara swa-nilai (self assesment).
Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan. Hasil
penilaian ini dijadikan sebagai bahan rapat bulanan peningkatan mutu oleh
Direktur Rumah Sakit dan Komite Medis.

Bagi kalangan medis, hasilnya dapat digunakan untuk menilai pelaksanaan

tindakan medik di beberapa bagian/instalasi/departemen. Setiap analisis yang
dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah kebutuhan dari
bagian/instalasi/departemen ruangan/pelayanan telah dipenuhi sehingga mutu
pelayanan dapat terjamin.

3. Cara Pandang Area Indikator

National Health Service (NHS) mengusulkan 4 area yang perlu disepakati
untuk dijadikan indikator kinerja Rumah Sakit yaitu :
a. Clinical effectiveness and outcomes;
b. Efficiency;
c. Patient/care experience; and
d. Capacity & capability.

4. Indikator yang Dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses.
b. Bersifat umum, yaitu indikator untuk situasi dan kelompok bukan untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di
dalam maupun luar negeri.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada (evidance based).

5. Kriteria yang Digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik
dan mutu tidak baik.

6. Standar yang Digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara.
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.
D. INDIKATOR KINERJA RUMAH SAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN MUTU
(STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT, KEMKES- KARS 2011)
1. Indikator dengan area klinis :
a. Asesmen pasien
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
g. Penggunaan anestesi dan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinis

2. Indikator dengan area manajemen :

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
c. Manajemen risiko.
d. Manajemen penggunaan sumber daya.
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
f. Harapan dan kepuasan staf.
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis.
h. Manajemen keuangan.
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

3. Indikator ILM
Paling sedikit 5 (lima) penilaian dipilih dari 10 ILM yang ditetapkan.
a. Acute Myocardial Infarction (AMI)
b. Heart Failure (HF)
c. Stroke (STK)
d. Children’s Asthma Care (CAC)
e. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
f. Nursing-Sensitive Care (NSC)
g. Perinatal Care (PC)
h. Pneumonia (PN)
i. Surgical Care Improvement Project (SCIP)
j. Venous Thromboembolism (VTE)

E. INDIKATOR RUMAH SAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN KESELAMATAN

PASIEN (STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT, KEMKES-KARS 2011)
1. Ketepatan identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
F. INDIKATOR MUTU YANG BERHUBUNGAN DENGAN STANDAR PELAYANAN
MINIMAL RUMAH SAKIT (KEPMENKES 129/MENKES/SK/II/2008)
Jenis Pelayanan :
1 Gawat Darurat 12 Tranfusi darah
2 Rawat Jalan 13 Pelayanan GAKIN
3 Rawat Inap 14 Rekam Medik
4 Bedah 15 Pengelolaan Limbah
5 Persalinan Perinatologi 16 Administrasi dan Manajemen
6 Intensif 17 Ambulance/Kereta Jenazah
7 Radiologi 18 Pemulasaran jenazah
8 Lab.Patologi Klinik 19 Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah
Sakit
9 Rehabilitasi Medik 20 Pelayanan Laundry
10 Farmasi 21 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
11 Gizi

G. ABRT-RL (STANDAR MUTU PELAYANAN RSUD SUKAMARA)

Sebagai suatu program aman, bersih, rapih tampak baru dan ramah lingkungan
yang berhubungan dengan fasilitas di Rumah Sakit anggota RSUD Sukamara,
program tersebut mendukung program lain di Rumah Sakit antara lain keselamatan
pasien, hospital safety dan Program ABRT-RL wajib dilaksanakan oleh semua
Rumah Sakit anggota secara kontinyu dan dilaporkan secara periodik.

H. SUMBER INFORMASI DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU

Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, digerakkan oleh data.
Pengolahan data dilaksanakan secara efektif dengan data-data dari area klinis dan
area manajemen yang berbasis pada bukti (evidence base).

I. METODOLOGI PENELITIAN
Metoda penelitian yang digunakan pada survey ini adalah Metoda Deskriptif
Analitik, penelitian Deskriptif Analitik ini dimaksudkan untuk mendapatkan
gambaran tentang mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara.

Proses pengambilan data yang digunakan melalui observasi dan kuesioner, untuk
kuesioner pertanyaan tertulis diajukan kepada responden. Jawaban diisi oleh
responden sesuai dengan daftar isian yang diterima.

J. MATERI PENELITIAN
1. Populasi, populasi penelitian adalah seluruh pasien yang datang berkunjung
ke Poliklinik dan atau yang dirawat inap di RSUD Sukamara dalam kurun waktu
yang ditentukan.
2. Sample, pengambilan sample dilakukan secara acak pada pasien-pasien yang
sedang atau telah mendapatkan pelayanan di RSUD Sukamara, pasien yang
telah atau sedang dirawat di RSD Sukamara dan hal ini dilakukan sampai
dengan jumlah sample mencukupi untuk penelitian, jumlah sample diambil dari
jumlah proporsi pasien dengan rumus :
 N

n = ---------------

1 + N (d) ²

Rumus menurut Taro Yamane :

n = Jumlah sampel
N = Jumlah populasi yang diketahui
d = Presisi yang ditetapkan

Contoh:
Diketahui jumlah pasien rawat inap ada 109 orang dengan tingkat presisi
ditetapkan sebesar 10% , maka jumlah sampel yang akan diteliti adalah =
52,15311
Maka jumlah sampel yang diteliti adalah 53 orang.
Menurut Surakhmad apabila populasi hanya mencapai 100 orang maka
sedikitnya diperlukan 50% dari populasi yang dijadikan sampel.
 BAB III
UPAYA PENINGKATAN MUTU

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara, memecahkan masalah-masalah yang ada dan
mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Sukamara akan menjadi lebih baik.

Di Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara upaya peningkatan mutu pelayanan adalah
kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada
pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara
akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan
sehari-hari dari setiap unsur di Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara termasuk
pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.

Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun
disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu
memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.

Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara.

A. DEFINISI UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUKAMARA
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan di Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara berdaya guna dan berhasil
guna.

B. TUJUAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUKAMARA
Tujuan Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara secara efektif dan efisien
agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Tujuan Khusus : Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Sukamara melalui :
1. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.
C. INDIKATOR MUTU
Indikator mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara meliputi indikator klinik,
indikator manajerial, indikator sasaran keselamatan pasien dan ILM (International
Library of Measures), masing-masing bagian yang berorientasi pada waktu dan
berdasarkan pada efektifitas (effectivenes), efisiensi (efficiency), keselamatan
(safety) dan kelayakan (appropriateness). Terdapat 39 indikator peningkatan mutu
yang dipantau oleh Rumah Sakit, dan 5 indikator peningkatan mutu prioritas yang
ditetapkan setiap tahun oleh direktur.

D. STRATEGI
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah
Sukamara maka disusunlah strategi sebagai berikut :
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara sehingga dapat
menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit
kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara, serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di. Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara,
termasuk di dalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Umum Daerah
Sukamara dengan pendekatan PDCA cycle.

E. PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh
proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari
pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
1. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan.
2. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
3. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan
tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari
penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan
masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan
berulang mulai tahap pertama.
 BAB IV
PENGORGANISASIAN DAN MEKANISME KERJA

A. PENGORGANISASIAN
Di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara, direktur Rumah Sakit
sebagai penanggung jawab mutu pelayanan merencanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Unit kerja mutu pelayanan berada langsung dibawah
pengawasan direktur Rumah Sakit.

Seorang manajer, bertanggung jawab terhadap pengelolaan seluruh mutu

pelayanan dan risiko yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang juga mencakup
akreditasi Rumah Sakit dan Standar Mutu Pelayanan (SMP). Dalam melaksanakan
tugasnya Ketua Mutu dibantu oleh staf mutu dan risiko klinis dan staf mutu dan
risiko manajerial, yang akan bekerja sama dengan semua unit kerja di Rumah
Sakit.

B. MEKANISME KERJA
1. Penanggung Jawab
Penanggung jawab mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara dalah
Direktur.

2. Indikator Mutu
a. Direktur bersama tim mutu menentukan prioritas masalah yang akan
dilakukan perbaikan, diambil dari indikator mutu klinis, manajerial dan
keselamatan pasien.
b. Prioritas dipilih dengan mempertimbangkan dampak dan keseringan
peristiwa, proses yang berisiko tinggi, serta proses yang cenderung
bermasalah.
c. Setiap tahun prioritas akan dievaluasi, bila belum mencapai standar akan
diteruskan, dan bila telah mencapai standar dapat digantikan dengan
indikator yang lain.

3. Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan oleh masing-masing unit atau bagian atau dapat
juga diambil langsung oleh staf mutu sesuai dengan kebutuhan. Sedangkan
frekuensi pengumpulan data tergantung kepada kegiatan atau bidang yang
diukur dengan mempertimbangkan jumlah data.

4. Validasi Data
Data yang divalidasi adalah data dari indikator mutu klinik. Elemen penting dari
validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
a. Validasi data dilakukan orang kedua yang tidak terlibat dengan
pengumpulan data sebelumya dengan cara menelusuri kelapangan untuk
melihat bagaimana data dikumpulkan dan dicatat apabila diperlukan.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain,
sample 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali.
 d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk Benchmark
yang baik akurasi levelnya 90%.
e. Jika data yang ditemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya
(seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi.
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.
g. Validasi dilakukan bila :
1) Evaluasi baru yang dilakukan.
2) Terjadi perubahan sistem.
3) Terjadi perubahan sumber data.
4) Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada
penjelasan.
5) Data yang akan dipublikasikan.

5. Analisa Data
a. Analisa data dapat dilakukan 1 bulan, 3 ulang, 6 bulan atau 1 tahun
tergantung kepada kegiatan atau bidang yang diukur.
b. Proses analisa data dilakukan dengan perbandingan internal satu periode
ke periode selanjutnya, perbandingan antara RS anggota Rumah Sakit
Budimulia, atau dengan standar-standar ilmiah yang ada.
c. Tujuan analisis data adalah untuk membantu Rumah Sakit
Budimuliamemenuhi perubahan dan penyebabnya yang tidak diinginkan
dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.

6. Laporan
a. Disusun oleh staf mutu dan risiko klinis dan manajerial disampaikan ke
manajer mutu dan risiko untuk dikoreksi serta dibuatkan analisa dan saran
untuk perbaikan.
b. Manajer mutu dan risiko menyampaikan laporan yang telah dikoreksi
tersebut ke kepada direktur Rumah Sakit.
c. Laporan tersebut disusun dalam format laporan Standar Mutu yang telah
ditentukan.
d. Direktur Rumah Sakit beserta manajer/staf memimpin rapat mutu setiap
bulan dan membahas hasil evaluasi dan penilaian indikator mutu serta
menentukan prioritas indikator mutu yang akan diperbaiki.
e. Hasil tersebut di atas akan disampaikan kembali ke masing-masing bagian
untuk ditindak lanjuti melalui PDCA, usul saran perbaikan.
f. Sistem pelaporan Standar Mutu dilaksanakan setiap triwulan kepada
Direktur RSUD Sukamara.
C. TEKNOLOGI PROGRAM PERBAIKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Dalam mengelola program mutu dan keselamatan pasien, Rumah Sakit Umum
Daerah Sukamara menggunakan teknologi sederhana dengan menyediakan
komputer untuk bagian mutu.

D. INFORMASI PERBAIKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Perbaikan mutu yang telah dilakukan diinformasikan kepada staf dan dokter antara
lain melalui :
1 . Rapat Staf
2 . Rapat Komite Medik
3 . Rapat KSM
4 . Surat Menyurat yang mudah dibaca karyawan dan staf medis.
Informasi yang diberikan kepada staf medis berisikan program perbaikan mutu
yang baru, sasaran keselamatan pasien, maupun pencapaian program perbaikan
mutu di Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara.

E. KOORDINASI KERJA
1. Hubungan antara Mutu dengan Tim Keselamatan Pasien
a. Ketua tim mutu dan ketua tim keselamatan pasien adalah orang yang
berbeda.
b. Ketua tim keselamatan pasien merupakan bagian dari tim mutu.
c. Laporan keselamatan pasien dibahas bersama-sama dengan tim mutu RS,
dalam suatu rapat integrasi antara tim Mutu dan tim Keselamatan Pasien.

2. Hubungan antara Mutu dengan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

a. Ketua tim mutu dan ketua tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
adalah orang yang berbeda.
b. Ketua tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan bagian dari
tim mutu.
c. Hasil surveilans tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan
bagian dari indikator mutu RS.
d. Laporan hasil surveilans dibahas bersama-sama dengan tim mutu RS,
dalam suatu rapat integrasi antara Tim Mutu dan Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
 BAB V
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Evaluasi laporan Penilaian indikator dan pencapaian Standar Mutu Pelayanan masing-
masing Bagian/Bidang dibahas dalam rapat mutu yang dilaksanakan setiap tiga bulan
dan dipimpin oleh direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara. Dalam rapat ini
akan dibahas tentang pelaksanaan kegiatan, hambatan serta saran perbaikan.

Pada akhir tahun Direktur bersama staf Rumah Sakit akan mengevaluasi keseluruhan
program peningkatan mutu, apakah standar dan indikator akan tetap dimonitor atau
dijadikan kegiatan rutin dan ditetapkan indikator mutu lainnya sesuai kebutuhan.
Dengan demikian mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara dapat
terus berkembang sesuai dengan peningkatan pelayanan di Rumah Sakit.
 BAB VI
PENUTUP

Demikian Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah

Sukamara Tahun 2018 untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya, Semoga
Tuhan memberi petunjuk, bimbingan dan lindungannya dalam melaksanakan program
ini.

Ditetapkan : di S u k a m a r a
Pada tanggal : 07 Maret 2017

Direktur RSUD Sukamara,

dr. EFLIN N.M SIANIPAR

Pembina
NIP. 19760611 200604 2 028