No Supervisi Tanggal keterangan

1 Tersedia daftar obat formularium Rumah sakit

2 Penandaan obat – obat LASA dan High Alert
3 Obat-obatan dan bahan kimia yang diguanakan untuk
mempersiapkan obat diberi label secara akurat yang menyebutkan
isi, tanggal kadaluarsa dan peringatan
4 Melakukan pemeriksaan obat-obatan emergency
5 Melakukan pengecekan obat di Ruang
6 Obat emergency disimpan dalam keadaan terkunci dengan
menggunakan kunci dispossible
7 Melakukan rekonsiliasi obat yang memuat daftar obat yang sedang
dipakai pasien sebelum dirawat inap
8 Obat diberi label yang memuat nama obat, dosis, tanggal kadaluarsa
obat, nama pasien, tanggal penyiapan, aturan pakai dan cara
pemberian jam minum obat
9 Edukasi pasien pulang dilakukan Oleh Tenaga Farmasi yang
berwenang
10 Melakukan pelaporan KNC mengenai pemakaian obat jika ada
sesuai dengan prosedur baku
11 Melakukan pemantauan terapi obat
Ruangan : Ruang Perawatan

Bulan :
 No Supervisi Tanggal keterangan

1 Pengadaan obat harus dari distributor resmi

2 Expired date minimal 2 tahun kecuali untuk sedian farmasi, alkes,
BMHP tertentu
3 Penerimaan sedian farmasi sesuai dengan barang datang dan faktur
4 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan farmasi, suhu, tahun
pengadaan , FIFO dan FEFO
5 Pentumpanan bahan berbahaya (B3) di simpan terpisah dan diberi
penandaan
6 Penyimpanan obat High Alert dan LASA diberi penandaan
7 Pemeriksaan obat-obat yang kadaluarsa untuk dapat dikembalikan ke
distributor
Ruangan : Gudang Farmasi

Bulan :
 No Supervisi Tanggal keterangan

1 Tersedia daftar obat formularium rumah sakit

2 Mealukan komukasi dengan dokter jika obat yang diminta tidak
tersedia untuk dilakukan substitusi
3 Obat disusun berdasarkan bentuk sediaan, alfabetis dan stabilitas
4 Obat – obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
mempersiapkan obat diberi label secara akurat yang menyebutkan
isi, tanggal kadaluarsa dan peringatan
5 Menginput data pasien rawat jalan
6 Melakukan telaah resep sebelum resep dikerjakan, sebelum diberi
etiket, dan sebelum diserahkan ke pasien
7 Resep dikerjakan oleh tenaga farmasi yang kompeten
8 Etiket memuat nama obat, dosis, tanggal kadaluarsa obat, nama
pasien, tanggal pelayanan obat, aturan pakai dan cara pemberian
9 Penyerahan obat ke pasien dilakukan oleh tenaga farmasi yang
berwenang
10 Penandaan obat – obat HIGH ALERT dan LASA
11
Ruangan : Apotek Rawat jalan

Bulan :
Ruangan : Apotek rawat Inap

Bulan :

No Supervisi Tanggal keterangan

1 Tersedia daftar obat formularium rumah sakit

2 Mealukan komukasi dengan dokter jika obat yang diminta tidak
tersedia untuk dilakukan substitusi
3 Menginput data resep pasien rawat inap dan operasi
4 Obat – obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
mempersiapkan obat diberi label secara akurat yang menyebutkan
isi, tanggal kadaluarsa dan peringatan
6 Melakukan telaah resep sebelum resep dikerjakan, sebelum diberi
etiket, dan sebelum diserahkan ke pasien
7 Resep dikerjakan oleh tenaga farmasi yang kompeten
8 Etiket memuat nama obat, dosis, tanggal kadaluarsa obat, nama
pasien, tanggal pelayanan obat, aturan pakai dan cara pemberian
9 Penyerahan obat pasien ke perawat dilakukan oleh tenaga farmasi
yang berkompeten
10 Penandaan obat – obat LASA da High Alert
11 Tidak ada penyimpanan elektroli pekat konsentrat diruangan rawat
kecuali merupakan kebutuhan klinis yang penting (OK dan ICU)
Melakukan pemantauan terapi obat