BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Yanti
Nomer RM : 00-13-77-62
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 35 tahun
Alamat : Palembang
Tanggal masuk RS : 6 September 2018

ANAMNESIS
Keluhan Utama
 BAB disertai darah

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan BAB disertai darah sejak 4 bulan sebelum masuk
Rumah Sakit. Tinja yang keluar bercampur darah yang berwarna merah segar, tidak ada
benjolan yang keluar dari anus. Terkadang darah menetes saat mengedan sebelum tinja
keluar. Pasien merasakan panas di bagian anusnya saat BAB dan mulas pada perutnya.
Pasien BAB berkali- kali dalam sehari. Selain itu, pasien juga mengaku masih bisa
kentut. Berat badan pasien terus berkurang dalam 2 Bulan terakhir. Nafsu makan biasa.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengalami penyakit yang sama seperti ini sebelumnya. Pasien
berobat ke Poli Penyakit Dalam dan dinyatakan terdapat hemoroid yang menyebabkan
BAB darah. Dan Pasien mengkonsumsi obat anti hemorid selama 2 bulan tidak kunjung
sembuh. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis.

Riwayat penyakit keluarga

Ada anggota keluarganya yang pernah mengalami penyakit yang sama seperti
yang ia alami yaitu kakeknya mempunyai penyakit kanker colon.

Riwayat kebiasaan
Pasien tidak pernah berolahraga. Pasien mengatakan sangat menjaga pola makan
nya , sering makan buah dan sayur.

Riwayat pengobatan
Pasien Pernah berobat ke Medical center mahkhota di lakukan pemeriksaan
colonoscopy dan biopsi.
Riwayat alergi
Tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat dan makanan.

Riwayat Operasi
Pasien mempunyai riwayat operasi sebelumnya. Operasi laparascopy kista ovarium
bulan februari 2018.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,1o C
Pernapasan : 20x/menit
BB : 49Kg
Status generalis
Kepala
Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis
(+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : KGB dan Tiroid tidak teraba membesar

Thorax
 Paru
 Inspeksi : Gerak dinding thorax simetris
Palpasi : Vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan : ICS V linea parasternal dextra
batas kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra
batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, Terpasang colostomy permanent.
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Tympani

Status Lokalis Regio Anal

Inspeksi : telah dilakukan kolonoskopi permanent
Palpasi :-
Rectal Toucher : Tidak di lakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium(tanggal 6/09/2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematology
Hemoglobin 11,4l g/dl 13-18
Hematrokit 36 % 40-50
Leukosit 2.6 /mm3 4000-10000
Trombosit 214 /mm3 150000-350000
Golongan Darah
B dengan rh (+)
Faal Ginjal
Ureum 16 mg/dl 15-45
Kreatinin 0,53 mg/dl 0,7-1,2
Faal Hati/Jantung
SGOT (ASAT) 28 u/L/37ˆ 10-38
SGPT (ALAT) 28 u/L/37ˆ 9-40
Elektrolit
Natrium 142 mmol/L 137-147
Kalium 4,2 mmol/L 3,6-5,4

Foto thorax PA
  Jantung tidak membesar
 Corakan bronkovaskuler paru kanan dan kiri baik
Kesan: normal

CT scan : Terdapat Massa anorektal

Foto Kolonoscopy : Terdapat Masa di distal rectum 5cm. (13-7-2018)

DIAGNOSIS BANDING
 Karsinoma rectum
 Polip Rekti
 Hemoroid

DIAGNOSIS KERJA
 Karsinoma rektum
RENCANA TINDAKAN
 Laparoskopi MILES PROCEDURES (18-7-18)
 dilakukan colostomy permanent (18-7-18)
 Histologi PA Anorectal sigmoid
Kesan :Moderate differentiated adenocarcinoma dengan difersiasi musin yang
telah mestastasis ke dinding vagina dan kelenjar getah bening T2N26Mx.

PENATALAKSANAAN
 IVFD Asering XX gtt/1’
 Dexamethasone iv 1x 2 amp
 Ondansentron 1 x 8mg
 Rexta drip dlm D5 200cc selama 2 jam
 Leucovorin drip dlm D5 200cc selama 2 jam
 5Flc curacil bolus iv 500mg ,drip 1000mg selama 22jam
 Leucogen 250 meg dlm D5 100cc selama 30 mnt
 Kemoterapi
PROGNOSIS
 Ad vitam: dubia ad bonam
 Ad fungsionam: dubia ad malam
 Ad sanactionam: dubia ad malam
Follow Up
 P
Tanggal S O A
Terapi Anjuran

- IVFD
Asering gtt
Sens : CM
XX/mnt
TD :110/80 - dexamethas
mmHg one 1x 2
amp
HR :80 x/i - Ondansentr
on 1x 8mg
RR :18 x/i
7-9-2018 - Rexta drip

T : 38,1o C Ca Rectum + dlm D5

(Ruangan - colostomy 200cc
) Abdomen :
selama 2
I : simetris jam
- Leucogen
P : soepel 250 meg
dlm D5
P : tympani
100cc
A: peristaltik (+) selama 30
mnt

- Kemoterapi
hari ke I
- Rexta
150mg D
Sens : CM %200cc dlm
2jam
TD :130/80
- Leucovorin
mmHg
300mg dlm
HR :80 x/i D5 200cc
selama 2
RR :17 x/i
jam
T : 36,8o C - Curacil
8-8-2018
Ca rectum + 500mg
Abdomen :
(Ruangan - colostomy bolus iv
) I : simetris, - Curacil
colostomy 500mg dlm
Nacl 0,9%
P : soepel, NTE
500cc
 P
Tanggal S O A Anjura
Terapi
n

Sens : CM

TD :120/80
mmHg

HR :84 x/i

10-04- RR :18 x/i

2018 Pasien boleh laparosk
T : 36,1 C o Ca Rectum rawat jalan opi yg
pukul - post
Abdomen : ke 3 tgl
kemoterapi
(Ruangan 25-9-18
) I : simetris, luka
op tertutup

P : soepel

P : tympani

A: peristaltik (-)