Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan surat izin Praktek Tenaga

Medis selaku dokter umum

Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Paser
Di-
Tana Paser
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Lutfi Jauhari
Tempat/tgl lahir : Tana Paser / 10 Juni 1987
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Samarinda
Tahun lulusan : 2012
Tempat bekerja : Praktek Dokter Umum Lolo
Alamat rumah : Jl. S.I. Khaliludin Gg. Nusa Indah RT. 11/ RW.04 Tana Paser
Anggota organisasi profesi : Ya
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP). Sesuai dengan
peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1419/MENKES/PER/X/2005 tentang izin praktek
dokter dan dokter gigi. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan masing-masing 1
(satu) lembar :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy ijazah dokter
c. Foto copy surat tanda register dokter
d. Surat Keterangan kesehatan
e. Pas photo 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Surat rekomendasi dari ketua IDI cabang Tana Paser
Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Lolo, 4 Januari 2016


Yang memohon,

dr. Lutfi Jauhari