Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : CANDRA S.KM, M.P.H
Alamat : Jl. Hayam Wuruk No.193
berdasarkan Surat Keputusan Nomor 3/E/KPT/2018 dan Perjanjian / Kontrak Nomor
109/SP2H/LT/DRPM/2018 mendapatkan Anggaran Penelitian Hubungan Praktek Manajemen
Dengan Ketidakhadiran Petugas Puskesmas di Kabupaten Wakatobi Provinsi Sulawesi
Tenggara Tahun 2018 sebesar 18,500,000 .
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Biaya kegiatan penelitian di bawah ini meliputi :

No Uraian Jumlah
01 Honorarium
[Petugas Survey Rp, 750.000] [Petugas Pengolah Data sesuai PMK 1,750,000
Standar Masukan Biaya Rp. 1.000.000]
02 Peralatan Penunjang 0
03 Bahan Habis Pakai
[Fotocopy Kuesioner Rp. 510.000] [Penggandaan dan Penjilidan
Proposal Rp. 320.000] [Paket Internet 5 Bulan @Rp. 100.000] [Paket 5,530,000
Telepon Rp. 150.000] [Souvenir 150 @10.000] [ATK 2 paket Rp
50.000] [Persuratan Rp. 100.000] [Biaya Penelitian di 12 Puskesmas
@Rp. 200.000]
04 Perjalanan
[Tiket Pesawat Kedatangan Yogyakarta- Wakatobi Rp. 2.352.0892]
[Tiket Kepulangan wakatobi-Yogyakarta Rp. 1.377.063] [Penginapan
Wanci 10 hari @Rp. 275.000] [Penginapan Kaledupa 1 hari Rp. 8,479,152
200.000] [Penginapan Tomia 2 hari @ Rp. 150.000] [Tiket
Penyeberangan Wanci-Kaledupa Rp. 100.000] [Tiket Penyeberangan
Kaledupa-Tomia Rp. 150.000] [Tiket Penyeberangan Tomia- Wanci
Rp. 250.000] [Sewa Motor Operational 10 hari @75.000]
05 Lain-lain 0
Jumlah 15,759,152

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan
penelitian dimaksud.
3. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
4. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah
5. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya