Anda di halaman 1dari 2

Mohon segera di isi dengan lengkap & huruf cetak

U.p : Adm Rawat Inap /

FORMULIR RAWAT INAP (LANJUTAN )


Bersama ini diinformasikan bahwa Tertanggung / Pasien dengan data sebagai berikut :
Nama Pasien : NAUFALIN FAIHA ALZAHSY
Tanggal masuk : 04/06/2018
Nama Perusahaan pada kartu : PT.BUKIT MAKMUR MANDIRI UTAMA
Nomor polis / Register : 6908c
Nama rumah sakit : ISLAM ORPEHA TULUNG AGUNG,RS
Nama dokter yang merawat : …..................................................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tanggal 05/06/2018 :
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :
Skala nyeri (jika ada nyeri) :
Tanda-tanda vital : TD: …..mmHg Nadi: ….. x/m Suhu: .... 'C Pernapasan: …. x/m
Diagnosa :
Hasil pemeriksaan diagnostik:
Terapi :
Alasan masih dirawat inap :

Tanggal 06/06/2018 :
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :
Skala nyeri (jika ada nyeri) :
Tanda-tanda vital : TD: …..mmHg Nadi: ….. x/m Suhu: .... 'C Pernapasan: …. x/m
Diagnosa :
Hasil pemeriksaan diagnostik:
Terapi :
Alasan masih dirawat inap :

Tanggal 07/06/2018 :
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :
Skala nyeri (jika ada nyeri) :
Tanda-tanda vital : TD: …..mmHg Nadi: ….. x/m Suhu: .... 'C Pernapasan: …. x/m
Diagnosa :
Hasil pemeriksaan diagnostik:
Terapi :
Alasan masih dirawat inap :

1
Tanggal 08/06/2018 :
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :
Skala nyeri (jika ada nyeri) :
Tanda-tanda vital : TD: …..mmHg Nadi: ….. x/m Suhu: .... 'C Pernapasan: …. x/m
Diagnosa :
Hasil pemeriksaan diagnostik:
Terapi :
Alasan masih dirawat inap :

Tanggal 09/06/2018 :
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :
Skala nyeri (jika ada nyeri) :
Tanda-tanda vital : TD: …..mmHg Nadi: ….. x/m Suhu: .... 'C Pernapasan: …. x/m
Diagnosa :
Hasil pemeriksaan diagnostik:
Terapi :
Alasan masih dirawat inap :

Tanggal 10/06/2018 :
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :
Skala nyeri (jika ada nyeri) :
Tanda-tanda vital : TD: …..mmHg Nadi: ….. x/m Suhu: .... 'C Pernapasan: …. x/m
Diagnosa :
Hasil pemeriksaan diagnostik:
Terapi :
Alasan masih dirawat inap :

2. Penyebab diagnosa saat ini :

3. Prognosis :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar sesuai dengan kode etik profesi kedokteran.
Tgl / bln/ thn : ......... / ......... / .....................
Fax No : (021) 39237530 /( 021) 40610011 Yang membuat pernyataan ,

Telepon : (021) 23567888 ( )


Fax Hotline : (021) 3911002 Diluar jam/hari kerja Nama jelas dan ttd dokter / pihak RS