Anda di halaman 1dari 17

FORMU

NAMA SEKOLAH :
NAMA PUSKESMAS PEMBINA :
NAMA KABUPATEN :

JUMLAH
NO KELAS JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
SASARAN
T M T M T M T
1
2
3

TOTAL

keterangan :
isilah kolom T dan M dengan angka
T : jumlah siswi yang terima TTD satu kali setiap minggu
M : jumlah siswi yang minum TTD satu kali setiap minggu

catatan :
1 jumlah TTD yang diterima : ............ tgl ..............
2 jumlah TTD yang dipakai : ............ tgl ..............
3 jumlah TTD sisa : ............ tgl ..............
4 total stock : ............ tgl ..............

Alasan tidakterima/minum TTD


1
2
3
4
5

Mengetahui,
Kepala Sekolah
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH (FORM 1 B)

PEMANTAUAN TTD
APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER

M T M T M T M T M T
(FORM 1 B)

BULAN :
TAHUN :

JUMLAH
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
n %
M T M T M T M T M T

Petugas Puskesmas
MLAH
%
M
KELAS :
NAMA SEKOLAH :
NAMA PUSKESMAS PEMBINA :
NAMA KABUPATEN :

NOMOR JANUARI F
NO NAMA SISWI
INDUK 1 2 3 4 5 1
T M T M T M T M T M T M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

TOTAL

KETERANGAN :
ISILAH KOLOM T DAN M DENGAN ANGKA 0 ATAU 1
T : TERIMA TTD
M : MINUM TTD
0 : TIDAK TERIMA/MINUM TTD
1 : TERIMA/MINUM TTD

CATATAN ( ISI DENGAN ALASAN KENAPA SISWA TIDAK TERIMA/MINUM TTD) :


FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLA

PEMANTAUAN TTD
FEBRUARI MARET APR
2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
A PUTRI DI SEKOLAH (FORM 1A)

PEMANTAUAN TTD
APRIL MEI JUN
2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2
M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
SEMESTER :
TAHUN AJARAN :

JUNI JUMLAH
2 3 4 5 n %
M T M T M T M
Tanda tangan guru
KELAS :
NAMA SEKOLAH :
NAMA PUSKESMAS PEMBINA :
NAMA KABUPATEN :

NOMOR JULI
NO NAMA SISWI
INDUK 1 2 3 4 5 1
T M T M T M T M T M T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

TOTAL

KETERANGAN :
ISILAH KOLOM T DAN M DENGAN ANGKA 0 ATAU 1
T : TERIMA TTD
M : MINUM TTD
0 : TIDAK TERIMA/MINUM TTD
1 : TERIMA/MINUM TTD

CATATAN ( ISI DENGAN ALASAN KENAPA SISWA TIDAK TERIMA/MINUM TTD) :


FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUT

PEM
AGUSTUS SEPTEMBER
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
AM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH (FORM 1A)

PEMANTAUAN TTD
OKTOBER NOVEMBER
1 2 3 4 5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M T M T M T M T M
SEMESTER :
TAHUN AJARAN :

DESEMBER JUMLAH
5 1 2 3 4 5 n %
T M T M T M T M T M T M
Tanda tangan guru
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PU

NAMA PUSKESMAS :
NAMA KECAMATAN :
NAMA KABUPATEN :

SEKOLAH/ PERUSAHAAN/
KUA ATAU TEMPAT IBADAH JUMLAH
NO JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI
LAINNYA SASARAN
T M T M T M T M T
1
2
3
4
TOTAL

keterangan :
isilah kolom T dan M dengan angka
T : jumlah remaja putri dan WUS yang terima TTD satu kali setiap minggu
M : jumlah remaja putri dan WUS yang minum TTD satu kali setiap minggu

catatan :
1 jumlah TTD yang diterima : ......... tgl ..............
2 jumlah TTD yang dipakai : ......... tgl ..............
3 jumlah TTD sisa : ......... tgl ..............
4 total stock : ......... tgl ..............

Alasan tidakterima/minum TTD


1
2
3
4
5
GRAM TTD REMAJA PUTRI DAN WUS TINGKAT PUSKESMAS (FORM 4)

BULAN
TAHUN

PEMANTAUAN TTD
JUMLAH
MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
n
M T M T M T M T M T M T M T M T
:
:

JUMLAH
n %
M T M

Petugas Puskesmas