Anda di halaman 1dari 1

SURAT IJIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
NIM :
Fakultas/ Program Studi :
Lokasi KKN PPM : Bayung Cerik

Dengan ini mohon ijin untuk meninggalkan lokasi KKN/ tidak melaksanakan tugas, pada:
Hari/ Tanggal :
Tujuan/ Alasan :

Demikian surat ijin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bayung Cerik, …/…/…


Mahasiswa Ybs,

( )

Mengetahui:
Kepala Desa/ Lurah, Kordes,

( I Wayan Kumpul ) ( I Kadek Satria Ariwibawa )