Anda di halaman 1dari 5

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG


JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA PERINATALOGI

Pengkajian Tanggal 04 mei 2017 pukul 10.05 WIB


DATA SUBYEKTIF
Biodata
Nama : By Ny. H
Umur : 03 mei 2017 pukul 01.00 WIB
Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Nama ayah : Tn. S
No reg : 06XXXX
Ruangan : Delima
Tanggal MRS : -
Tanggal KRS : -
Diagnosis Medis :
Cara masuk :

Datang Sendiri Rujukan dari :

Diagnose :

1. Keluhan utama : Ibu mengatakan tubuh bayinya dingin, kurang aktif dan menghisapnya
lemah
2. Riwayat penyakit sekarang : tidak ada

3. Jenis persalinan : Spontan


4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Penilaian Segera Setelah Lahir : bayi segera menangis, Apgar Score 7
6. Berat Badan : 3300 gram
7. Panjang Badan : 48 cm
8. Usia Kehamilan : 38 minggu
9. Ketuban : tidak pecah dini, warna jernih
10. Riwayat ketuban dan kelahiran :

Antenatal : dokter / bidan / puskesmas / RS / dll

Berapa kali : 22 kali

11. NATAL : Spontan


12. Post Natal : dilakukan IMD segera setelah bayi lahir, suntik vit K dan salep mata
13. Imunisasi : 1 jam setelah pemberian vit K disuntik hepatitis
14. Riwayat kesehatan keluarga : Contreng di kolom yang sesuai

YA TIDAK YA TIDAK Sebutkan

DM  HIPERTENSI  Lain-lain 

TBC  HEPATITIS  Lain-lain 


B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : cukup / baik/ lemah

Suhu :suhu aksilar 35,3°C


Nadi : 138/menit
Pernafasan : 41x/menit
Berat badan : 33 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar lengan : 10 cm
Lingkar perut : 30 cm
Lingkar dada : 30 cm

b. Kesadaran

Gerak sedikit aktif, menangis merintih

c. Kepala
I. Rambut

Tipis Ya/tidak kering Ya/tidak

Kotor Ya/tidak Jarang Ya/tidak

II. Mata

Konjungtiva Anemis Ya/tidak Merah Ya/tidak

Sklera Ikterus Ya/tidak Lain-lain Ya/tidak

III. Wajah
- Wajah tidak pucat
- Wajah tidak ikterus
IV. Telinga

Simetris Ya/tidal Radang Ya/tidak

Sekret Ada/tidak Perdarahan Ya/tidak

Tulang rawan (+) lain-lain............

V. Hidung

Pernafasan cuping hidung Ya/tidak

Lain-lain.........................

VI. Mulut

Bibir kering Ya/tidak Trismus Ya/tidak

Lidah kotor Ya/tidak Lain-lain............................

VII. Leher

Pembesaran Ada/tidak Kaku kuduk Ada/tidak

d. Thorak

Gerak Nafas : relaksi otot dada normal/tidak


Bentuk : Normal chest

Irama nafas : reguler

Payudara : puting sudah terbentuk

Jantung : Reguler

e. Abdomen

Inspeksi : Bentuk : buncit/ tegang/ normal

Acites : ada/tidak

Tali pusar : basah

Palpasi : Massa : Ada/tidak

Fecalit : Ada/tidak

Distensi : Ada/tidak

Pembesaran Hepar : Ada/tidak

Perkusi : Thyampany Hypertimpany

Dulnes Lain-lain.................

Auskultasi : Peristaltik usus.....7..... x/menit

f. Genetali

Labia : Oedem : Ya/tidak

Perdarahan : Ya/tidak

Labia Mayor menutupi labia minor : ya/tidak

Scrotum : Oedem : Ya/tidak

Sudah turun : Ya/Tidak

g. Anus

Berlubang : Ya/tidak

Pendarahan : YA/tidak

Lain-lain : .............

h. Extermitas

Atas : Polidactili Ya/tidak

Syndaktili Ya/tidak

Gerak aktif Ya/tidak

Fratur Ya/tidak

Bawah : Polidactili Ya/tidak

Syndaktili Ya/tidak
CTEV Ya/tidak

Genovalgus Ya/tidak

i. Neurologi

YA TIDAK YA TIDAK

KAKU  KEJANG 
KUDUK

MUNTAH  PANAS 

j. Reflek Bayi

Rooting Ya/tidak

Sucking Ya/tidak

Moro Ya/tidak

Babynski Ya/tidak

Grappe Ya/tidak

Swallowing Ya/tidak

15. Pemeriksaan Penunjang

Laborat : tidak dikaji

Foto : tidak dikaji

Lain-lain : tidak dikaji

I. ANALISA / INTEPRETASI DATA


Neonatus cukup bulan usia 8 jam lahir spontan dengan hipotermia

J. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 04 mei 2017 Jam : 08.30 WIB

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi


Petugas sudah mencuci tangan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Pernafasan : 44x/menit
Suhu : 35,3oC
3. Membedong bayi dengan kain hangat
Bayi sudah dibungkus (dibedong)
4. Mengobservasi eliminasi bayi
BAK sudah 2 kali dan BAB 1 kali selama pengkajian
5. Mengganti pakaian atau popok setiap kali basah
Bayi sudah memakai popok yang kering
6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayinya 6 bulan dan mengkonsumsi
sayur-sayuran hijau agar produksi ASI lancar.
Ibu =mau menyusui dan telah diberi ASI sedikit-sedikit tapi sering
7. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
Ibu bersedian melakukan apa yang dianjurkan
8. Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang baik dan benar
Ibu paham dan mengerti cara menyusui yang baik dan benar
9. Menganjurkan kepada ibu dan keluarga agar selalu menjaga kebersihan bayinya dengan
mencuci sebelum dan sesudah memegang bayi
Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan
10. Melakukan pendokumentasian
Sudah dilakukan

Kediri, ….........................

Pembimbing Praktik Mahasiswa

…................................................. …...................................................
NIP. NIM.

.Dosen Pembimbing

....................................................
NIP.