Anda di halaman 1dari 23

CLINICAL PATHWAYS PERITONITIS

KELOMPOK STAF MEDIK BEDAH DIGESTIF


RS ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG
NOMOR REKAM MEDIS :…………………………………

Nama Pasien : ……………………………………… Berat Badan : ......…….…. kg


Umur : …………..…. Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan : ………........ Alergi
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat : 5 hari Risiko

Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr Biaya (Rp
...................................................... ....................................... ........................................... …………… …………… …………… Rp

Hr rawat 1 Hr rawat 2 Hr rawat 3 Hr rawat 4 Hr rawat 5


Aktivitas Pelayanan Petugas
hr sakit…. hr sakit…. hr sakit…. hr sakit…. hr sakit….
Ruang Rawat
Diagnosis: Petugas:DPJP
a Penyakit Utama :
Peritonitis o
b Penyakit Penyerta :
1 Hipertensi o
2 DM o
3 ……………………………

c Komplikasi
1 Perdarahan o
2 Infeksi o
3 Sepsis o

Gejala dan tanda


1 Nyeri perut menyeluruh o
2 Demam o
3 Perut kembung o
4 Malnutrisi o
5 Defans muskuler o
6 Bising usus menghilang o

Visite Dokter Petugas:DPJP


1 Bedah Digestif o o o o o
2 ......................................

Konsultasi Petugas:DPJP
1 Anestesi o o o
2 ......................................

Pemeriksaan Lab Laboran


1 Darah lengkap o
Hasil :
2 GDS o
Hasil :
3 SGOT/SGPT o
Hasil :
4 HBs Ag o
Hasil :
5 Elektrolit o
Hasil :
6 CT/BT o
Hasil :
7 Anti HIV o
Hasil :
8 Ureum/Creatinin o
Hasil :
9 Golongan Darah o
Hasil :
Jika diperlukan
10 Kultur darah o
Hasil :
11 EKG o
Hasil :
Pemeriksaan Radiologi Radiografer
Jika usia > 40 th
1 Foto Thorax o
Hasil :
Jika diperlukan
1 USG abdomen o
2 Ro BNO 3 posisi o

Tindakan Perawat
1 Persiapan Operasi Cito o
2 Infus o o o o o
3 Injeksi o o o o o
4 Pasang cateter o
5 Pasang NGT o
6 Aff Cateter o
7 Aff NGT o
8 Aff Infus o
9 GV besar o

Rangkaian operasi laparotomi

Obat-obatan Farmasi
1 RL 30 tetes/mnt o o o o o
2 NaCl o
3 cefotaxim atau ceftriakson 1x2 gr o o o o
4 metronidazol 3x1 fls o o o o
5 ranitidine 2x1 amp o o o o
6 ketorolac 3x1 amp o o o o
7 vit K inj 3x1 amp o o o
8 asam traneksamat inj 3 x 500 mg o o o
9 cefixim 100 mg 10 tab o
10 metronidazol 500 mg 15 tab o
11 asam mefenamat 500 mg 15 tab o

Bahan Habis Pakai


1 infus set makro o o
2 spuit 10 cc o o o
3 Spuit 5 cc o o o o
4 spluit 3 cc o o o o
5 spuit 1 cc o
6 venvlon no 18 o o
7 catheter no 18 o
8 Urinbag o
9 NGT no 18 o

1 Premedikasi
0ndansetron o
Midazolam 2,5 - 5 mg/Kg BB o
Sulfat Atropin 0,25 - 0,5 mg/Kg
o
BB

2 Anastesi
Regional anestesi o
Bupivacain 0,5% spinal o
Fentanyl 25 mg o
Catapres inj o
Ephedrin HCl inj o

3 Durante Operasi
Sewa kamar OK o
Jasa Dr operator o
Jasa Dr Anestesi o
Jasa Tim OK o

4 Operasi (metode dan alat kes)


Jarum Spinal 27 G o
Spluit 5 cc o
Spluit 10 cc o
Spluit 3 cc o
Infus set o
Venflon 18 G o
Vicril 2.0 1sachet o
Vicril 3.0 1sachet o
Prolene 3.0 1buah o
Pisau 1buah o

Nutrisi : Nutrisionis
1 makan lunak o o -
2 makan biasa o o -

Pendidikan/ Rencana Pemulangan: DPJP


1 Kontrol rawat jalan

Hasil (Outcome): DPJP


1 kondisi membaik

Varians:
………………………………………
……………………………………..
Jumlah Biaya Rp. -
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X ICD-X Jenis Tindakan ICD 9-CM
………………………….. Utama Peritonitis K65.0 Laparotomi 54.1
Nama Perawat (Tim) ……………………………………………….… …………………………………………..…
Penyerta
………………………….. ……………………………………………….… …………………………………………..…
Nama Pelaksana Verifikasi ……………………………………………….… …………………………………………..…
Komplikasi
………………………….. Komplikasi ……………………………………………….… …………………………………………..…
……………………………………………….… …………………………………………..…

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang (√) pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
CLINICAL PATHWAY CHOLELITHIASIS
KELOMPOK STAF MEDIK BEDAH DIGESTIF
RS ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG

No.Rekam Medis:……………………………………………………….
Nama Pasien : ……………………………………… Berat Badan
Umur : …………..…. Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat

Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas


…………………………………….. ................. .....................

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan PPJP
Hari Sakit: … Hari Sakit: …… Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Ruang Rawat
Diagnosis: Petugas : DPJP
a Penyakit Utama :
Cholelithiasis o
b Penyakit Penyerta :
1 Hipertensi o
2 DM o
3 Obesitas o

c Komplikasi
1 Perdarahan o
2 Infeksi o
Post cholecystectomy
3 o
syndrome
4 Pankreatitis o

Gejala dan tanda Petugas : DPJP


1 Nyeri perut kanan atas o
2 Mual & muntah o
3 Intoleransi lemak o
4 Murphy sign o
5 Ikterus o

Visite Dokter
1 Bedah Digestif o o o o

Konsultasi Petugas : DPJP


1 Anaestesi o o
2 Penyakit Dalam o
Pemeriksaan Penunjang: Petugas : PPJP
Laboratorium
1 Darah Lengkap Di Poliklinik o o
Hasil
2 Profil Lipid o
Hasil
3 HIV o
Hasil
4 HBs Ag, Bilirubin total o
Hasil
5 SGOT/SGPT, Alkali fosfatase o
Hasil
6 Ureum, creatinin o
Hasil
7 GDS o
Hasil
8 BT/CT o
Hasil
9 Elektrolit o
Hasil
10 Golongan Darah o
Hasil
Bila perlu
11 EKG o
Hasil
Radiologi
12 Foto Thorax PA o
Hasil
13 USG abdomen o
Hasil
Bila perlu
14 CT SCAN abdomen o
Hasil
15 ERCP o
Hasil
Tindakan Petugas : yang melakukan tindakan
1 Persiapan Op Electif o
2 IVFD o
3 injeksi obat o o o
4 pasang kateter o
Transfusi darah (atas
5
indikasi)
6 Open Cholecystectomy o
7 Aff Cateter o
8 Aff drain o
9 Aff infus o
10 GV sedang o

Rangkaian Operasi Open Cholecystectomy

1 Premedikasi
a Ondansentron o
b Midazolam 2,5 - 5 mg/Kg BB o
Sulfat Atropin 0,25 - 0,5
c o
mg/Kg BB

2 Anestesi
a Regional Anestesi
b Bupivacain 0,5 % spinal o
c Fentanyl o
d Catapress inj o

3 Durante Operasi
a efedrin inj o
b asam traneksamat inj o
c asering o

4 Operasi (metode dan alat kes)


a Xylocaine Jelly 2 buah o
b Foley catheter 24Fr 3way o
c Infus set 2 unit o
d Aquades 1000cc 3box o
e Kassa steril 10 buah o
f Catheter tip 50cc o o

5 Penggunaan alat khusus


a cauter o
b Jarum spinal 27G o
c spuit 3cc 6 o o o
d spuit 5 cc 3 o o o
e spuit 10 cc 3 o o o
f spuit 1 cc o

6 Jasa Operasi
Biaya sarana dan prasarana OK o
Jasa Dr operator o
Jasa Dr Anestesi o
Jasa Tim OK o

7 Post Op
a Observasi HCU o

Obat-obatan (di luar OK) Petugas : DPJP


1 RL 30 tts/m o o o
2 Cefotaxim atau Ceftriaxone iv 1x2 gr o o o
3 Ketorolac 30mg iv 3x1 amp o o o
4 Ranitidine 50 mg iv 2x1 amp o o o
5 Cefixim 100 mg 10 tab o
6 Asam mefenamat 500mg 15 tab o
7 NaCl o
8 spuit 10 cc o o o
9 spuit 3 cc o o o
10 cateter tip o
11 venflon 18 o
12 infuset makro o
13 Asam Traneksamat inj 3x1 o o o
14 Vit K inj 3x1 o o o

Rehabilitas: Petugas : DPJP


1 Duduk o
2 Jalan o

Nutrisi : Petugas : Gizi


1 TKTP o o o

Pendidikan/ Rencana Pemulangan: Petugas : DPJP


1 Kontrol rawat jalan o

Hasil (Outcome): Petugas : DPJP


1 Bebas batu empedu o
Hemodinamik dalam batas
2 normal (Tek darah, nadi, o o o
nafas dan suhu tubuh dalam
batas normal)

Varians:
……………………….
………………………..
Jumlah Biaya
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X Jenis Tindakan
………………………….. Utama Cholelithiasis K80 Open Cholecystectomy
Nama Perawat (Tim) Penyerta ……………………………… ………………………………………
………………………….. ……………………………… ………………………………………
Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi ……………………………… ………………………………………
………………………….. ……………………………… ………………………………………
……………………………… ………………………………………
Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang (√) pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
LITHIASIS
AH DIGESTIF
ALEMBANG

: ......…….…. kg
: ………........ cm
: 5 hari Alergi
Risiko
Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp
Rp -

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp
Rp.
Rp

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Jenis Tindakan ICD 9-CM
Open Cholecystectomy 51.22
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
CLINICAL PATHWAY ULKUS DEKUBITUS
KELOMPOK STAF MEDIK BEDAH
RS ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG

No.Rekam Medis:……………………………………………………….
Nama Pasien : ……………………………………… Berat Badan
Umur : …………..…. Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat

Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat


…………………………………….. ................. .....................

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4


Aktivitas Pelayanan PPJP
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Ruang Rawat
Diagnosis: Petugas : DPJP
a Penyakit Utama :
Ulkus Dekubitus o
b Penyakit Penyerta :
1 Hipertensi o
2 DM o
3 Gangguan vaskular o

c Komplikasi
1 Infeksi : Selulitis o
2 Sepsis o
3 Necrotizing fasciitis o

Gejala dan tanda Petugas : DPJP


1 Stadium 1 o

2 Stadium 2 o

3 Stadium 3 o

4 Stadium 4 o

Visite Dokter
1 Sp.B o o o

Konsultasi Petugas : DPJP


1 Anaestesi o o
2 Bedah Plastik o
Pemeriksaan Penunjang: Petugas : PPJP
Laboratorium
1 Darah Lengkap Di Poliklinik o o
Hasil
2 Albumin/Globulin o
Hasil
3 HIV o
Hasil
4 HBs Ag o
Hasil
5 SGOT/SGPT o
Hasil
6 Ureum, creatinin o
Hasil
7 GDS o
Hasil
8 BT/CT o
Hasil
9 Elektrolit o
Hasil
10 Golongan Darah o
Hasil
Bila perlu
11 EKG o
Hasil
12 Kultur darah o
Hasil
13 Biopsi kulit o
Hasil
Radiologi
12 Foto Thorax PA o
Hasil
Tindakan Petugas : yang melakukan tindakan
1 Persiapan Op Electif o
2 IVFD o
3 injeksi obat o o o
4 pasang kateter o
5 Transfusi darah (atas indikasi)
6 Debridement o
7 Aff Cateter o
8 Aff infus
9 GV sedang/besar

Rangkaian Operasi Debridement


1 Premedikasi
a Ondansentron o
b Midazolam 2,5 - 5 mg/Kg BB o
c Sulfat Atropin 0,25 - 0,5 mg/Kg BB o

2 Anestesi
a Regional Anestesi
b Bupivacain 0,5 % spinal o
c Fentanyl o
d Catapress inj o

3 Durante Operasi
a efedrin inj o
b asam traneksamat inj o
c asering o

4 Operasi (metode dan alat kes)


a Xylocaine Jelly 2 buah o
b Foley catheter 24Fr 3way o
c Infus set 2 unit o
d Aquades 1000cc 3box o
e Kassa steril 10 buah o
f Catheter tip 50cc o o

5 Penggunaan alat khusus


a cauter o
b Jarum spinal 27G o
c spuit 3cc 6 o o o
d spuit 5 cc 3 o o o
e spuit 10 cc 3 o o o
f spuit 1 cc o

6 Jasa Operasi
Biaya sarana dan prasarana OK o
Jasa Dr operator o
Jasa Dr Anestesi o
Jasa Tim OK o

7 Post Op
a Ruang rawat biasa o

Obat-obatan (di luar OK) Petugas : DPJP


1 RL 30 tts/m o o o
2 Cefotaxim atau Ceftriaxone iv 1x2 gr o o o
3 Ketorolac 30mg iv 3x1 amp o o o
4 Ranitidine 50 mg iv 2x1 amp o o o
5 Cefixim 100 mg 10 tab
6 Asam mefenamat 500mg 15 tab
7 NaCl o
8 spuit 10 cc o o o
9 spuit 3 cc o o o
10 cateter tip o
11 venflon 18 o
12 infuset makro o

Rehabilitas: Petugas : DPJP


1 Mobilisasi bertahap o

Nutrisi : Petugas : Gizi


1 TKTP o o o

Pendidikan/ Rencana Pemulangan: Petugas : DPJP


1 Perawatan luka

Hasil (Outcome): Petugas : DPJP


Hemodinamik dalam batas normal (Tek
1 darah, nadi, nafas dan suhu tubuh o o
dalam batas normal)

Varians:
……………………….
………………………..
Jumlah Biaya
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X
………………………….. Utama Ulkus Dekubitus L89
Nama Perawat (Tim) Penyerta ………………………………
………………………….. ………………………………
Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi ………………………………
………………………….. ………………………………
………………………………

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang (√) pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
WAY ULKUS DEKUBITUS
STAF MEDIK BEDAH
KHADIJAH PALEMBANG

……….
: ......…….…. kg
Tinggi Badan : ………........ cm
Rencana Rawat : 5 hari Alergi
Risiko
Kelas Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp
Rp -

Hari Rawat 5 Rp.


Hari Sakit: …

o Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
o Rp.
o Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
o Rp.
o Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Jenis Tindakan ICD 9-CM
Debridement 86.22
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………