Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : HUSNUL KHATIMAH S.Kep, Ners, M.P.H
Alamat : -
berdasarkan Surat Keputusan Nomor 3/E/KPT/2018 dan Perjanjian / Kontrak Nomor
109/SP2H/LT/DRPM/2018 mendapatkan Anggaran Penelitian Akses Layanan Kesehatan
Masyarakat Adat di Kabupaten Jayapura Provinsi Papua Tahun 2018 sebesar 20,000,000 .
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Biaya kegiatan penelitian di bawah ini meliputi :

No Uraian Jumlah
01 Honorarium
[Petugas Survey Rp, 750.000] [Petugas Pengolah Data sesuai PMK
4,000,000
Standar Masukan Biaya Rp. 1.000.000] [Biaya Harian Perjalan Dinas
Selama 9 Hari sesuai PMK Standar Masukan Biaya @Rp 250.000]
02 Peralatan Penunjang 0
03 Bahan Habis Pakai
[Fotocopy Kuesioner Rp. 510.000] [Penggandaan dan Penjilidan
Proposal Rp. 320.000] [Paket Internet 5 Bulan @Rp. 100.000] [Paket 3,130,000
Telepon Rp. 150.000] [Souvenir 150 @10.000] [ATK 2 paket Rp
50.000] [Persuratan Rp. 100.000]
04 Perjalanan
[Tiket Pesawat Kedatangan Yogyakarta- Jayapura Rp. 2.348.001] [Tiket
Kepulangan Jayapura-Yogyakarta Rp. 2.437.001][Penginapan Jayapura 8,400,000
10 hari @Rp. 275.000] [Sewa Motor Operational 10 hari @100.000]
[Airport Taxy Rp 250.000]
05 Lain-lain 0
Jumlah 15,530,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan
penelitian dimaksud.
3. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
4. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah
5. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kota Yogyakarta, 24 - 9 - 2018
Ketua,