Anda di halaman 1dari 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

…… DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN


………………….DENGAN DIAGNOSA MEDIS............. DI RUANG …………… RS………. KOTA ………….

Tgl pengkajian : ………

Jam : …………….

Diagnosa medis : ………………….

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku / bangsa :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status :

Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama ………………………………………………………………………………
b. Riwayat kesehatan sekarang Ø Waktu terjadinya sakit
…………………………………………………………………………..
Ø Proses terjadinya sakit ……………………………………………………………………….
Ø Upaya yang telah di lakukan ……………………………………………………………………….
Ø Hasil pemeriksaan sementara / sekarang
……………………………………………………………………….
P : ……………………
Q : ………………………
R : ……………
S : ……………….
T : …………………………
c. Riwayat kesehatan dahulu

d. Riwayat kesehatan keluarga ……………………………………………………………………………….


e. Genogram

B. Pemeriksaan fisik
1. Penampakan umum
Keadaan umum …………..
Kesadaran …………… GCS Eye : ….. Verbal:….. Motorik :…… Total =…. BB ……… kg TB: …
cm Skala nyeri ……… TD:….mmHg Suhu : …ºC RR : …x/mnt Nadi : ….x/mnt
Analisa data Symtom Etiologi Problem F. Diagnosa keperawatan dan prioritas
masalah 1. ………..........................................................................................................
2. ...................................................................................................................... G. Pere
ncanaan NIC dan NOC Hr Tgl Jam no dx NOC / tujuan NIC / intervensi
Ttd H. Implementasi Hari/tgl jam No Dx Tindakan Respon Paraf I. Evaluasi Tgl /
hari Jam No dx Catatan perkembangan TTD