Anda di halaman 1dari 2

Lampiran – 2 :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PENGURUS


ASOSIASI BADAN USAHA MILIK DESA SE INDONESIA (BUMDESINDO)
PERIODE 2016 – 2021

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
No KTP :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan Sekarang :
Alamat Rumah/ Domisili :
No HP/ WA/ Telp. :
Email :

Bertindak untuk dan atas nama sendiri, dengan sadar tanpa paksaan pihak manapun, Saya
MENYATAKAN KESEDIAAN untuk menjadi pengurus Asosiasi Badan Usaha Milik Desa Se Indonesia
(BUMDESINDO) periode Tahun 2016-2021. Saya dengan sungguh-sungguh akan aktif meluangkan
waktu, tenaga, pikiran dan hal-hal yang diperlukan untuk menjalankan roda organisasi.

Sebagai bahan kelengkapan, berikut saya lampirkan:

1. Daftar Riwayat Hidup


2. Foto Copy KTP
3. Pas Foto Berwarna (4x6 = 2 Lembar)

Demikian pernyataan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, ......../......./ 2016


Yang Menyatakan,
Nama Jelas :
Materai
Rp. 6000
Tanda Tangan :