SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Pekerjaan Bapak : ……………………………………………………………
Ibu : ……………………………………………………………
Orang tua dari
Nama : ……………………………………………………………
Nomor SNMPTN/
SBMPTN/Mandiri : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………

Menerangkan bahwa :
1. Penghasilan per bulan yang diperoleh dari pekerjaan yang kami miliki adalah :
a. Bapak (Suami) Gaji : Rp……………………………
Penghasilan Lain : Rp …………………………,,..
b. Ibu (Istri) Gaji : Rp …………………………….
Penghasilan Lain : Rp …………………………….
Total Penghasilan (a+b) : Rp …………………………….
2. Penghasilan tersebut merupakan penghasilan yang kami peroleh dari pekerjaan yang
kami cantumkan pada lembar biodata proses registrasi anak kami sebagai calon
mahasiswa Universitas Negeri Medan.
3. Saya menjamin bahwa data penghasilan tersebut di atas adalah benar dan jika
dikemudian hari terbukti tidak benar bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku di Universitas Negeri Medan.

Demikianlah surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam
proses registrasi calon mahasiswa baru Universitas Negeri Medan.

Mengetahui, ……….., Mei 20..

Kepala Unit Kerja/Bendahara/Lurah * Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6000

(…………………………………...) (…………………………………...)
Catatan * :
1. Untuk pekerjaan PNS/TNI/Polri/dll.pernyataan diketahuiKepala unit atau Benadahara.
2. Untuk pekerjaan sebagai karyawan perusahaan ditandatangani oleh Kepala Unit,
kepala bagian keuangan, atau bendahara
3. Untuk jenis pekerjaan wiraswata dan pekerjaan non-formal lainnya diketahui oleh
Lurah/Kepala Desa.