Anda di halaman 1dari 6

SOAP KASUS PATOLOGI PROLAPSUS

TALI PUSAT
Rabu, 13 November 2013

prolaps
Kasus Pemicu

Seorang perempuan (25 tahun) dating ke BPM tanggal 05-05-2013 mengatakan mules sering,

kuat dan teratur, keluar lendir bercampur darah dan terasa ingin mengedan. Ia hamil anak ke 1,

belum pernah keguguran. HPHT : 05-08-2012

Hasul pemeriksaan :

a. TTV : TD 120/80 mmHg; nadi 85x/menit;Respirasi 20x/menit; Suhu 36,7°C

b. Pemeriksaan Fisik : konjungtiva merah, sclera putih, oedema wajah (-), TFU 36 cm, letak

kepala, puki, DJJ (+) 143x/menit, kontraksi (+) 4x10’/40”

c. Pemeriksaan dalam : v/v tak portio tidak teraba, Ø 10 cm, ketuban pecah spontan sisa

cairan jernih encer, kepala hodge III, teraba tali pusat dibagian terendah janin.

SOAP Kasus

No. Register : 001-456-543

Hari/Tanggal : Minggu/ 05-05-2013

Tempat Praktik : BPM Sariningsih

Pengkaji : enok suriningsih , Amd. Keb

WaktuPengkajian : 11.00 WIB

I. DATA SUBJEKTIF

A. Anamnesa
a. Identitas

No Identitas Istri Suami

1 Nama Ny. K Tn. T

2 Umur 25 th 29 th

3 Pekerjaan IRT Wiraswasta

4 Agama Islam Islam

5 Pendidikanterakhir SMP SMP

6 GolonganDarah A A

7 Alamat Saparako Rt 01/ Rw 03 bandung

8 No. Telp/HP 0812xxxxxxxx

a. Keluhan utama

Ibu mengaku hamil anak ke 1, ibumengatakan mules sering, kuat dan teratur sejak tdi malam,

keluar lendir bercampur darah dan terasa ingin mengedan.

b. Riwayat Persalinan Sekarang

HPHT : 05-08-2012

TP : 12-05-2013

Imunisasi TT : sudah 2 kali

Pergerakan janin terakhir :Ada, masih dirasakan ibu

Pengeluaran pervaginam :Ada, lendir campur darah

Kunjungan antenatal terakhir :21-04-2013

Obat-obatan yang dikonsumsi :tablet Fe, Vitamin


Istirahat terakhir :kemarin malam

Makan terakhir dan jenis makanan yang dimakan :Ibu makan terakhir tadi pagi dengan jenis

nasi, lauk, dan sayur, tetapi hanya

sedikit karena nafsu makan ibu

berkurang sejak adanya his.

BAB dan BAK terakhir :BAB tadi pagi, BAK 10 menit yang lalu

c. Riwayat kesehatan klien dan keluarga

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun di ibu dan di keluarga

II. DATA OBJEKTIF

a. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah :120/ 80 mmHg

Suhu : 36,70 C

Pernafasan : 20 x/menit

Nadi : 85 x/menit

Muka

Oedema : Tidak ada

Cloasma : Tidak ada

Mata
Conjunctiva : Merah muda

Sclera : Putih

Leher

Peningkatan vena jugularis :Tidak ada

Pembengkakan kelenjar limfe :Tidak ada

Peningkatan kelenjar tiroid : Tidak ada

Payudara

Bentuk : Simetris

Pengeluaran colostrum : Ada

Kondisiputing : Menonjol

Abdomen

Luka bekas operasi : Tidak ada

Tinggi Fundus Uteri : 36 cm

Leopold I : Teraba lunak, tidak keras dan tidak melenting

Leopold II : Teraba tahanan memanjang sebelah kiri ibu (Puki), dan teraba bagian-

bagan kecil disebelah kanan ibu

Leopold III : Teraba keras sudah masuk sebagian besar kepala

Leopold IV : Divergen

Penurunan dengan perlimaan : 2/5

DJJ : 143x/ menit reguler

His : 4x10’/ 40”

TBBJ : (36-12) x 155= 3720 gram


Kaki

Oedema : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Pemeriksaan Dalam

1) Vulva/Vagina : t.a.k

2) Portio :tidak teraba

3) Pembukaan : 10 cm

4) Ketuban : Negatif (-) jernih

5) Posisi :UUK kiri depan

6) Presentasi :belakang kepala

7) Moulage : tidak ada

8) Caput : tidak ada

9) Presentasimajemuk / ganda : tidak ada

10) Hodge : III

11) Bagian Menumbung : teraba talu pusat di bagian terendah janin

b. PemeriksaanLaboratorium/Penunjang : tidak dilakukan

III. ANALISA

G1P0A0 Parturien Aterm kala II dengan tali pusat terkemuka.

Janin tunggal, hidup, intra uterinRE


IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga sudah

mengetahui keadaan ibu dan janin.

2. Memasang infuse. Infus telah terpasang.

3. Mempersiapkan perlengkapan untuk rujukan BAKSOKUDO. Perlengkapan telah di

siapkan.

4. Mendokumentasikan hasil asuhan dalam SOAP.