DATA PASIEN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT RM. 20.a

Nama / Tanggal Lahir :
REKONSILIASI OBAT No. RM :
Tgl. Masuk RSUD Lahat :
DPJP :

Penggunaan obat sebelum admisi  Tidak menggunakan obat sebelum admisi  Ya, dengan rincian sebagai berikut :
Daftar obat dibawah ini meliputi obat Resep dan Non Resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saat masuk rumah sakit
Instruksi obat baru dituliskan pada Instruksi Medis Farmakologis, Review kembali saat pasien akan pullang
No Nama Obat Sebelum Dosis Frekuensi Cara Waktu Tindak Lanjut Saat Tindak Lanjut Saat Tindak Lanjut Saat
Dirawat Pemberian pemberian Admisi Pindah Ruangan Pulang
terakhir
1  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah  Lanjut aturan pakai berubah  Lanjut aturan pakai berubah
menjadi......................... menjadi......................... menjadi.........................
 Stop  Stop  Stop
2  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah  Lanjut aturan pakai berubah  Lanjut aturan pakai berubah
menjadi......................... menjadi......................... menjadi.........................
 Stop  Stop  Stop
3  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah  Lanjut aturan pakai berubah  Lanjut aturan pakai berubah
menjadi......................... menjadi......................... menjadi.........................
 Stop  Stop  Stop
4  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah  Lanjut aturan pakai berubah  Lanjut aturan pakai berubah
menjadi......................... menjadi......................... menjadi.........................
 Stop  Stop  Stop
5  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah  Lanjut aturan pakai berubah  Lanjut aturan pakai berubah
menjadi......................... menjadi......................... menjadi.........................
 Stop  Stop  Stop
6  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai sama  Lanjut aturan pakai sama
 Lanjut aturan pakai berubah  Lanjut aturan pakai berubah  Lanjut aturan pakai berubah
menjadi......................... menjadi......................... menjadi.........................
 Stop  Stop  Stop
Tanggal/Pukul : Tanggal/Pukul : Tanggal/Pukul :
Dokter yang melakukan pengkajian Apoteker yang melakukan pengkajian Perawat/ Bidan yang melakukan pengkajian

( Nama dan Tanda tangan ) ( Nama dan Tanda tangan ) ( Nama dan Tanda tangan )
Jika ada obat yang dibawa pasien saat admisi dan terapi di lanjutkan maka mengisi Form Serah Terima