Anda di halaman 1dari 32

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
I. Anatomi
Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, yang berfungsi
membentuk produk immunoglobulin. Appendiks berbentuk tabung, panjangnya kira-
kira 10 cm (kisaran 3-15 cm) dengan diameter 0,5-1 cm, dan berpangkal di caecum.
Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar dibagian distal. Basis appendiks
terletak pada bagian posteromedial caecum, di bawah katup ileocaecal. Ketiga taenia
caecum bertemu pada basis appendiks.1

Gambar 1. Anatomi Appendiks


Appendiks vermiformis disangga oleh mesoappendiks (mesenteriolum) yang
bergabung dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale.
Mesenteriolum berisi a. Appendikularis (cabang a.ileocolica). Orificiumnya terletak
2,5 cm dari katup ileocaecal. Mesoappendiks-nya merupakan jaringan lemak yang
mempunyai pembuluh appendiceal dan terkadang juga memiliki limfonodi kecil.2,3
Struktur appendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa,
submukosa, muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler) dan serosa.
Appendiks mungkin tidak terlihat karena adanya membran Jackson yang merupakan
lapisan peritoneum yang menyebar dari bagian lateral abdomen ke ileum terminal,
menutup caecum dan appendiks. Mukosa terdiri dari satu lapis collumnar epithelium
dan terdiri dari kantong yang disebut crypta lieberkuhn. Lapisan submukosa terdiri
dari jaringan ikat kendor dan jaringan elastis yang membentuk jaringan saraf,
pembuluh darah dan limf. Antara Mukosa dan submukosa terdapat lymphonodes.
Dinding dalam berhubungan dengan caecum (inner circular layer). Dinding luar
(outer longitudinal muscle) dilapisi oleh pertemuan ketiga taenia colli pada pertemuan
caecum dan appendiks. Taenia anterior digunakan sebagai pegangan untuk mencari
appendiks.3

Gambar 2. Histologi Appendiks


Appendiks pertama kali terlihat saat perkembangan embriologi minggu ke-8
yaitu bagian ujung dari protuberans caecum. Pada saat antenatal dan postnatal,
pertumbuhan dari caecum yang berlebih akan menjadi appendiks, yang akan
berpindah dari medial menuju katup ileocaecal.2
Pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan
menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi penyebab rendahnya
insiden appendisitis pada usia itu. Pada 65 % kasus, appendiks terletak
intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan appendiks bergerak dan ruang
geraknya bergantung pada panjang mesoappendiks penggantungnya. Pada kasus
lainnya, appendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang caecum, di belakang
kolon ascendens, atau ditepi lateral kolon ascendens. Gejala klinis appendisitis
ditentukan oleh letak appendiks.7 Variasi posisi anatomis appendiks antara lain adalah
:
 Promontoric : ujung appendiks menunjuk ke arah promontoriun
sacrum
 Retrocolic : appendiks berada di belakang kolon ascenden dan
biasanya retroperitoneal
 Antecaecal : appendiks berada di depan caecum
 Paracaecal : appendiks terletak horizontal di belakang caecum
 Pelvic descenden : appendiks menggantung ke arah pelvis minor
 Retrocaecal : intraperitoneal atau retroperitoneal; appendiks berputar
ke atas ke belakang caecum6

Gambar 3. Variasi Anatomis Posisi Appendiks


Pada appendiks persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang
mengikuti a.mesenterika superior dan a.appendikularis, sedangkan persarafan
simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada appendisitis
bermula disekitar umbilikus.
Pendarahan appendiks berasal dari arteri Appendikularis, cabang dari
a.Ileocecalis, cabang dari a. Mesenterica superior. A. Appendikularis merupakan
arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi,
appendiks akan mengalami gangren.2

Gambar 4. Vaskularisasi Appendiks


II. Fisiologi
Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir di muara appendiks
tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.7 Imunoglobulin sekretoar yang
dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang
saluran cerna termasuk appendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai
pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan appendiks tidak
mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe disini kecil sekali jika
dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan diseluruh tubuh.7
Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada appendiks sekitar 2 minggu
setelah lahir. Jumlahnya meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa dan
kemudian berkurang mengikuti umur. Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan
lymphoid lagi di appendiks dan terjadi penghancuran lumen appendiks komplit.2
III. Definisi
Appendisitis adalah proses radang appendiks vermiformis dan merupakan
penyebab abdomen akut yang paling sering1. Penyebarannya terbatas oleh omentum
dan usus-usus serta peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal
mass). Appendiks disebut juga umbai cacing Umumnya massa appendiks terbentuk
pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa
appendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih, karena
daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang
dan tebal untuk membungkus proses radang.
IV. Epidemiologi
Insidens appendisitis akut di negara maju lebih tinggi dibandingkan negara
berkembang. Insidensi apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara
berkembang. Walaupun alasan untuk perbedaan ini tidak di ketahui, faktor resiko
yang potensial adalah diet rendah serat dan tinggi gula, riwayat keluarga, serta infeksi.
Berdasarkan World Health Organization (WHO), angka mortalitas akibat apendisitis
adalah 21.000 jiwa, dimana populasi laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan.
Angka mortalitas apendisitis sekitar 12.000 jiwa pada laki-laki dan pada perempuan
sekitar 10.000 jiwa. Sekitar 10 persen pasien apendisitis berusia kurang dari 10 tahun
atau berusia lebih dari 50 tahun. Apendisitis akuta mempunyai puncak dalam usia
belasan dan awal 20-an dengan penurunan setelah usia 30 tahun. Namun beberapa
tahun belakang terjadi penurunan, yang disebabkan peningkatan penggunaan
makanan berserat dalam menu sehari – hari. Appendisitis dapat ditemukan pada
semua umur, tetapi pada anak kurang dari satu tahun jarang ditemukan. Insidens
tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada pria
dan wanita umumnya sebanding, kecuali pada umur 20 – 30 tahun insidens pada pria
lebih tinggi.
V. Etiologi
Appendisitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Berbagai hal berperan
sebagai faktor pencetusnya. Diantaranya adalah obstruksi yang terjadi pada lumen
appendiks. Obstruksi ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang
keras (fecalith), hiperplasia jaringan limfoid, tumor appendiks, striktur, benda asing
dalam tubuh, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan terjadinya sumbatan.
Namun, diantara penyebab obstruksi lumen yang telah disebutkan di atas, fekalit dan
hiperplasia jaringan limfoid merupakan penyebab obstruksi yang paling sering terjadi.
Penyebab lain yang diduga menimbulkan appendisitis adalah ulserasi mukosa
appendiks oleh parasit E. histolytica.1,2
Penelitian epidemiologi menunjukkan peranan kebiasaan mengkonsumsi
makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya penyakit
apendisitis. Tinja yang keras dapat menyebabkan terjadinya konstipasi. Kemudian
konstipasi akan menyebabkan meningkatnya tekanan intrasekal yang berakibat
timbulnya sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman
flora kolon biasa. Semua ini akan mempermudah timbulnya appendisitis.2
VI. Klasifikasi/tipe appendisitis
Ada beberapa jenis appendisitis yang memiliki perubahan yang berbeda
berhubungan dengan apendisitis, sehingga ada perbedaan gejala, pengobatan dan
prognosis. Appendisitis diklasifikasi sebagai berikut :
A. Appendisitis akut
1) Appendisitis akut sederhana ( Cataral Appendisitis )
Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan
obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan
terjadi peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu alairan
limfe, mukosa appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala
diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah,
anoreksia, dan demam ringan. Pada appendisitis cataral terjadi
leukositosis dan appendiks terlihat normal, hiperemia, edema, dan
tidak ada eksudat serosa.
2) Appendisitis akut purulent (supurative appendicitis)
Tekanan dalam lumen terus bertambah disertai edema menyebabkan
terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan
trombosis. Keadaan ini memperberat iskemik dan edema pada
apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam
dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa
menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan
mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat
eksudat fibrinopurulen.
Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri
lepas di titik Mc.Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif
dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut
disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.
3) Appendisitis akut gangrenosa
Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai
terganggu sehingga terjadi infark dan gangren. Selain didapatkan
tanda-tanda supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian
tertentu. Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah
kehitaman. Pada appendisitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi
dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen.
B. Appendisitis infiltrat
Appendisitis infiltrat adalah proses radang appendiks yang penyebarannya
dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga
membentuk gumpalan masa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya.
C. Appendisitis abses
Terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di fossa
iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, sucaecal, dan pelvic.
D. Appendisitis perforasi
Adalah pecahnya appendiks yang sudah gangren yang menyebabkan pus
masuk kedalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum.pada dinding
appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.
E. Appendisitis kronis
Merupakan lanjutan appendisitis akut supuratif sebagai proses radagn yang
persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi
parsial terhadap lumen. Diagnosis appendisitis kronis baru dapat ditegakkan jika ada
riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang
kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik. Secara histologis, dinding
appendiks menebal, sub mukosa dan muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat
infiltrat sel radang limfosit dan eosinofil pada sub mukosa, muskularis propia, dan
serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi.
VII. Patogenesis
Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen appendiks oleh
hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat
peradangan sebelumnya, atau neoplasma.9
Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian
proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa appendiks
yang distensi. Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa
mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas
dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan
tekanan intralumen. Kapasitas lumen appendiks normal hanya sekitar 0,1ml. Sekresi
sekitar 0,5ml dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60 cmH20. Distensi
tersebut akan menstimulasi ujung serabut saraf aferen viseral sehingga akan timbul
rasa nyeri yang tidak jelas asalnya, tumpul, dan difus pada abdomen tengah dan
dibawah epigastrium. Distensi akan terus berlanjut karena sekresi mukosa yang terus
berlangsung dan adanya multiplikasi bakteri appendiks.2,6 Tekanan yang meningkat
tersebut akan menyebabkan appendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe,
terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan
appendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis
pembuluh darah intramural (dinding appendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis
akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat
terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena
ditentukan banyak faktor.9,10
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut
akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus
dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan appendisitis
supuratif akut.9 Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding
appendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis
gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi appendisitis
perforasi.9
Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan
akan bergerak kearah appendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut
infiltrate appendikularis. Peradangan appendiks tersebut dapat menjadi abses atau
menghilang.9 Infiltrat appendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang
dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding appendiks dalam waktu 24-
48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses
radang dengan menutup appendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa
sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan
berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis
akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan
mengurai diri secara lambat.2
Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan appendiks lebih panjang,
dinding appendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh
yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua
perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.9
Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi
mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding appendiks, omentum, usus
yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesica urinaria, uterus tuba,
mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir
ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun
proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuat menahan tahanan atau
tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu pendeita harus benar-benar
istirahat (bedrest).4
Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan
sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan
bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan
mengalami eksaserbasi akut.2
Nyeri Appendisitis
Nyeri dari visera seringkali secara bersamaan dilokalisasi di dua daerah permukaan
tubuh karena nyeri dijalarkan melalui nyeri alih viseral dan nyeri langsung parietal.
Mekanismenya adalah sebagai berikut :
a. Impuls nyeri yang berasal dari appendix akan melewati serabut-serabut nyeri
viseral saraf simpatik dan selanjutnya akan masuk ke medulla spinalis kira-
kira setinggi thorakal X sampai thorakal XI dan dialihkan ke daerah sekeliling
umbilikus (menimbulkan rasa pegal dan kram)
b. Dimulai di peritoneum parietal tempat appendix meradang yang melekat pada
dinding abdomen. Ini menyebabkan nyeri tajam di peritoneum yang teriritasi
di kuadran kanan bawah abdomen
Bagan 1. Patofisiologi Appendisitis
VIII. Manifestasi klinis
Nyeri terasa pada abdomen kuadran bawah dan biasanya disertai oleh demam
ringan, mual, muntah dan hilangnya nafsu makan. Pada appendiks yang terinflamasi,
nyeri tekan dapat dirasakan pada kuadran kanan bawah pada titik Mc Burney yang
berada antara umbilikus dan spinalis iliaka superior anterior. Nyeri tekan lepas juga
mungkin akan dijumpai. Derajat nyeri tekan, spasme otot dan apakah terdapat
konstipasi atau diare tidak tergantung pada beratnya infeksi dan lokasi appendiks.
Bila appendiks melingkar dibelakang sekum, nyeri dan nyeri tekan terasa didaerah
lumbal. Bila ujungnya ada pada pelvis, tanda-tanda ini dapat diketahui hanya pada
pemeriksaan rektal. nyeri pada defekasi menunjukkan ujung appendiks berada dekat
rektum. Nyeri pada saat berkemih menunjukkan bahwa ujung appendiks dekat dengan
kandung kemih atau ureter. Adanya kekakuan pada bagian bawah otot rektus kanan
dapat terjadi. Apabila appendiks telah ruptur, nyeri menjadi menyebar. Distensi
abdomen dapat terjadi akibat ileus paralitik dan kondisi pasien akan memburuk.
Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian
disertai adanya massa periapendikular. Gejala klasik apendisitis akut biasanya
bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan
muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralih kekuadran kanan, yang akan menetap dan
diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan
demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-
kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum
ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen
kanan bawah akan semakin progresif.
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang
mendadak appendiks yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai
rangsang peritoneum lokal. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam
nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Disini nyeri dirasakan lebih
tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan somatik setempat. Kadang tidak
ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa
memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa
mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya
pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.
Bila letak appendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya
terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada
rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul
pada saat berjalan, karena kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal.
Appendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan
gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat,
pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika appendiks
tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing,
karena rangsangan dindingnya.
Gejala appendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit
dilakukan diagnosis, dan akibatnya appendisitis tidak ditangani tepat pada waktunya,
sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi. Berikut beberapa keadaan
dimana gejala appendisitis tidak jelas dan tidak khas.2,3
 Pada anak-anak
Gejala awalnya sering hanya menangis dan tidak mau makan.
Seringkali anak tidak bisa menjelaskan rasa nyerinya. Dan beberapa jam
kemudian akan terjadi muntah- muntah dan anak menjadi lemah dan letargi.
Karena ketidakjelasan gejala ini, sering appendisitis diketahui setelah
perforasi. Begitupun pada bayi, 80-90 % appendisitis baru diketahui setelah
terjadi perforasi.
 Pada orang tua berusia lanjut
Gejala sering samar-samar saja dan tidak khas, sehingga lebih dari
separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah terjadi perforasi.
 Pada wanita
Gejala appendisitis sering dikacaukan dengan adanya gangguan yang
gejalanya serupa dengan appendisitis, yaitu mulai dari alat genital (proses
ovulasi, menstruasi), radang panggul, atau penyakit kandungan lainnya. Pada
wanita hamil dengan usia kehamilan trimester, gejala appendisitis berupa
nyeri perut, mual, dan muntah, dikacaukan dengan gejala serupa yang biasa
timbul pada kehamilan usia ini. Sedangkan pada kehamilan lanjut, sekum dan
appendiks terdorong ke kraniolateral, sehingga keluhan tidak dirasakan di
perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.
IX. Diagnosis
A. Anamnesis
 Nyeri/sakit perut
Ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, dan
terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada
seluruh perut (tidak pin-point).
Mula-mula daerah epigastrium kemudian menjalar ke Mc Burney.
Apabila telah terjadi inflamasi (> 6 jam) penderita dapat menunjukkan letak
nyeri, karena bersifat somatik.
Gejala utama apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Setiap anak
dengan gejala nyeri abdomen yang belum pernah mengalami apendektomi
seharusnya dicurigai menderita apendisitis. Anak yang sudah besar dapat
menerangkan dengan jelas permulaan gejala nyeri abdomen dan dapat
menerangkan lokasi yang tepat. Anak dapat menunjuk dengan satu jari tempat
permulaan nyeri, dimana saja yang pernah nyeri dan sekarang dimana yang
nyeri.
Perasaan nyeri pada apendisitis biasanya datang secara perlahan dan
makin lama makin hebat. Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh karena
adanya kontraksi appendiks, distensi dari lumen appendiks ataupun karena
tarikan dinding appendiks yang mengalami peradangan Pada mulanya terjadi
nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang
dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal
tersebut timbul oleh karena appendiks dan usus halus mempunyai persarafan
yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah
epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan
terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan
bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti
sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang
lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun
berjalan kaki.
 Muntah (rangsangan viseral), akibat aktivasi N. Vagus.
Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya,
merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan
anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita apendisitis akut, bila hal ini
tidak ada maka diagnosis apendisitis akut perlu dipertanyakan. Hampir 75%
penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan
kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Gejala disuria juga timbul
apabila peradangan appendiks dekat dengan vesika urinaria.
 Obstipasi, karena penderita takut mengejan.
Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa
nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya
pada letak appendiks pelvikal yang merangsang daerah rectum.
 Panas (infeksi akut), bila timbul komplikasi.
Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,5° –
38,5°C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.
 Variasi lokasi anatomi appendiks akan menjelaskan keluhan nyeri somatik
yang beragam. Sebagai contoh appendiks yang panjang dengan ujung yang
mengalami inflamasi di kuadran kiri bawah akan menyebabkan nyeri di
daerah tersebut, appendiks retrosekal akan menyebabkan nyeri punggung,
appendiks pelvikal akan menyebabkan nyeri pada supra pubik dan appendiks
retroileal bisa menyebabkan nyeri testikuler, mungkin karena iritasi pada arteri
spermatika dan ureter.
B. Pemeriksaan Fisik
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu lebih
tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan
rektal sampai 1C.
1. Inspeksi
Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan
memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak
ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan
komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa
atau abses appendikuler. Pada appendisitis akut sering ditemukan adanya
abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan
distensi perut.
2. Palpasi
Dengan palpasi di daerah titik Mc.Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis
lokal yaitu:

Gambar 5. Titik McBurney garis antara umbilicus dengan SIAS


dextra kemudian dibagi 3. 1/3 lateral adalah letak appendiks
(kuadran kanan bawah)

 Nyeri tekan di titik McBurney


 Nyeri lepas Rebound tenderness adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan
melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba
dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam
di titik Mc Burney.
 Defence Muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan
peritoneum parietal. Pada appendiks letak retroperitoneal, defans muscular
mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang.
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung
 nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing) Rovsing sign adalah nyeri
abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada
abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang
dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan

 nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg)

 nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan,
batuk, mengedan.
Appendisitis infiltrat atau adanya abses appendikuler terlihat dengan adanya
penonjolan di perut kanan bawah.2
Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien
dimiringkan kekiri. Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada
hambatan pada pinggul/pangkal paha kanan. Dasar anatomi dari tes psoas: Appendiks
yang mengalami peradangan kontak dengan otot psoas yang meregang saat dilakukan
manuver.
Gambar 6. Psoas sign
Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien
difleksikan. Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada

(11)
tahanan pada sisi samping dari lutut, menghasilkan rotasi femur kedalam. Dasar
Anatomi dari tes obturator: Peradangan appendiks dipelvis yang kontak dengan otot
obturator internus yang meregang saat dilakukan manuver.11
Gambar 7. Obturator Sign
Pemeriksaan colok dubur : pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis,
untuk menentukan letak appendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat
dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan appendiks yang
meradang terletak didaerah pelvis. Pada pemeriksaan didapat tonus musculus sfingter
ani baik, ampula kolaps, nyeri tekan pada daerah jam 09.00-12.00, serta terdapat
massa yang menekan rectum (jika ada abses). Pada apendisitis pelvika tanda perut
sering meragukan maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan
colok dubur.
Perkusi abdomen pada appendisitis akan didapatkan bunyi timpani. Pada
peritonitis umum terdapat nyeri di seluruh abdomen, pekak hati menghilang. Pada
appendisitis retrocaecum atau retroileum terdapat nyeri pada pinggang kanan atau
angulus kostovertebralis punggung. 7
3. Auskultasi
Pada auskultasi biasanya didapatkan bising usus positif normal. Peristaltik
dapat tidak ada karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis
perforata. 3, 7

C. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium
o Darah lengkap didapatkan leukositosis ringan umumnya pada appendisitis
sederhana. Lebih dari 13.000/mm3 umumnya pada appendisitis perforasi.
Tidak adanya leukositosis tidak menyingkirkan appendisitis. Hitung jenis
leukosit terdapat pergeseran kekiri.
o Pada pemeriksaan urin, sedimen dapat normal atau terdapat leukosit dan
eritrosit lebih dari normal bila appendiks yang meradang menempel pada
ureter atau vesika.
 Pemeriksaan Radiologi
o Foto Abdomen Polos
 Gambaran perselubungan “ileal atau caecal ileus” (gambaran garis
permukaan cairan – udara di sekum atau ileum)
 Patognomonik bila terlihat gambaran fekalith
 Foto polos pada appendisitis perforasi:
• Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak berbatas di
kuadran kanan bawah
• Penebalan dinding usus di sekitar lemak appendiks, seperti caecum
dan ileum
• Garis lemak pre-peritoneal menghilang
• Skoliosis ke kanan
• Tanda – tanda obstruksi usus seperti garis – garis permukaan cairan
– cairan akibat paralysis usus – usus local di daerah proses infeksi
o APPENDIKOGRAM

Gambar 8. Foto Polos Abdomen


Suatu pemeriksaan x-ray dengan memasukkan barium ke colon
melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi
dari appendisitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan
diagnosis banding. Appendicogram memiliki sensitivitas dan tingkat
akurasi yang tinggi sebagai metode diagnostik untuk menegakkan
diagnosis appendisitis kronis. Dimana akan tampak pelebaran/penebalan
dinding mukosa appendiks, disertai penyempitan lumen hingga sumbatan
usus oleh fekalit.
 Bisa AP, lateral, oblique
 Tetapi untuk appendisitis akut pemeriksaan barium enema merupakan
kontraindikasi karena dapat menyebabkan rupture appendiks.3
 Gambaran:
• Akut: Non filling (Tetapi bisa juga karena peristaltic sehingga
kontras tidak terlihat dan berwarna hitam)
• Kronik: Filling (terisi penuh), filling irregular (dinding tidak rata
akibat peradangan), filling parsial, filling mouse tail

Gambar 9. Appendikogram
o USG atau CT Scan
 USG dilakukan khususnya untuk melihat keadaan kuadran kanan
bawah atau nyeri pada pelvis pada pasien anak atau wanita. Adanya
peradangan pada appendiks menyebabkan ukuran appendiks lebih dari
normalnya (diameter 6mm). Kondisi penyakit lain pada kuadran kanan
bawah seperti inflammatory bowel disease, diverticulitis cecal,

divertikulum meckel’s, endometriosis dan Pelvic Inflammatory


Disease (PID) dapat menyebabkan positif palsu pada hasil USG.
Gambar 10. Ultrasonogram appendiks pada potongan longitudinal

 Pada CT Scan khususnya appendiceal CT, lebih akurat dibanding


USG. Selain dapat mengidentifikasi appendiks yang mengalami
inflamasi (diameter lebih dari 6 mm) juga dapat melihat adanya
perubahan akibat inflamasi pada periappendiks.

Gambar 11. CT Scan abdomen. Kiri : Appendisitis perforata dengan abses dan kumpulan
cairan di pelvis. Kanan : Penebalan Appendiks (panah) dengan appendicolith
o Laparoskopi
Suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukan
dalam abdomen, appendiks dapat divisualisasikan secara langsung. Tehnik
ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan
tindakan ini didapatkan peradangan pada appendiks maka pada saat itu
juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendiks.

o Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk
diagnosis apendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai
gambaran histopatologi apendisitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada
kenyataan bahwa belum adanya kriteria gambaran histopatologi
apendisitis akut secara universal dan tidak ada gambaran histopatologi
apendisitis akut pada orang yang tidak dilakukan operasi. Definisi
histopatologi apendisitis akut :

 Sel granulosit pada mukosa dengan ulserasi fokal atau difus di


lapisan epitel.
 Abses pada kripte dengan sel granulosit dilapisan epitel.
 Sel granulosit dalam lumen appendiks dengan infiltrasi ke
dalam lapisan epitel.
 Sel granulosit diatas lapisan serosa appendiks dengan abses
apendikuler, dengan atau tanpa terlibatnya lapisan mukosa.
 Sel granulosit pada lapisan serosa atau muskuler tanpa abses
mukosa dan keterlibatan lapisan mukosa, bukan apendisitis
akut tetapi periapendisitis.
Sistem skor Alvarado
Diagnosis appendisitis akut pada anak tidak mudah ditegakkan hanya
berdasarkan gambaran klinis, hal ini disebabkan sulitnya komunikasi antara anak,
orang tua dan dokter. Anak belum mampu untuk mendiskripsikan keluhan yang
dialami, suatu hal yang relatif lebih mudah pada umur dewasa. Keadaan ini
menghasilkan angka appendiktomi negatif sebesar 20% dan angka perforasi sebesar
20-30% (Ramachandran, 1996). Salah satu upaya meningkatkan kualitas dan
kuantitas pelayanan medis ialah membuat diagnosis yang tepat. Telah banyak
dikemukakan cara untuk menurunkan insidensi apendiktomi negatif, salah satunya
adalah dengan instrumen skor Alvarado. Skor Alvarado adalah sistem skoring
sederhana yang bisa dilakukan dengan mudah, cepat dan kurang invasif (Seleem;
Amri dan Bermansyah, 1997). Alfredo Alvarado tahun 1986 membuat sistem skor
yang didasarkan pada tiga gejala , tiga tanda dan dua temuan laboratorium.
Klasifikasi ini berdasarkan pada temuan pra operasi dan untuk menilai derajat
keparahan apendisitis. Dalam sistem skor Alvarado ini menggunakan faktor risiko
meliputi migrasi nyeri, anoreksia, nausea dan atau vomitus, nyeri tekan di abdomen
kuadran kanan bawah, nyeri lepas tekan , temperatur lebih dari 37,20C, lekositosis dan
netrofil lebih dari 75%. Nyeri tekan kuadran kanan bawah dan lekositosis mempunyai
nilai 2 dan keenam sisanya masing-masing mempunyai nilai 1, sehingga kedelapan
faktor ini memberikan jumlah skor 10 (Alvarado, 1986; Rice, 1999).
Gejala dan tanda: Skor
Symptom
Nyeri berpindah 1
Anoreksia 1
Mual-muntah 1
Sign
Nyeri fossa iliaka kanan 2
Nyeri lepas 1
Peningkatan suhu > 37,30C 1
Lab findings
Jumlah leukosit > 10x103/L 2
Jumlah neutrofil > 75% 1
Total skor: 10

Interpretasi Alvarado score :


 Dinyatakan appendisitis akut bila > 7 point
 Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram:
• 1–4 dipertimbangkan appendisitis akut
• 5–6 kemungkinan besar appendisitis tidak perlu operasi
• 7–9 appendisitis akut perlu pembedahan
 Penanganan berdasarkan skor Alvarado :
• 1–4 : observasi
• 5–6 : antibiotic
• 7 – 10 : operasi dini
X. Diagnosis Banding
Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai
diagnosis banding:
 Gastroenteritis. Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare
mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas
tegas. Hiperperistalsis sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang
menonjol dibandingkan appendiksitis akut.
 Demam dengue (DHF). Demam dengue dapat dimulai dengan rasa
sakit perut di epigastrium mirip peritonitis, juga disertai mual muntah.
Didapatkan hasil tes positif untuk Rumple leede, trombositopenia, dan
hematokrit meningkat. Demamnya saddle type, hal ini
membedakannya dengan demam akibat appendisitis.
 Demam Thyfoid. Gejalanya hampir mirip dengan appendisitis yaitu
ada nyeri perut, mual, muntah, demam tinggi intermitten.
Perbedaannya, pada demam thyfoid lidah penderita tampak kotor.
 Limfadenitis mesenterika. Biasa didahului oleh enteritis atau
gastrienteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai
dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan.
 Kelainan ovulasi. Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin
memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus
menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih
dulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasanya hilang dalam waktu
24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari.
 Infeksi panggul. Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan
appendiksitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendiksitis
dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita
biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina, akan
timbul nyeri hebat di panggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat
dilakukan colok dubur jika perlu untuk diagnosis banding.
 Kehamilan di luar kandungan. Hampir selalu ada riwayat terlambat
haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau
abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri
yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok
hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan
penonjolan rongga Douglas dan pada kuldosentesis didapatkan darah.
 Kista ovarium terpuntir. Timbul nyeri mendadak dengan intensitas
yang tinggi dan teraba massa dalam atau colok rektal. Tidak terdapat
demam. Pemeriksaan USG dapat menentukan diagosis.
 Endometriosis eksterna. Endometrium diluar rahim akan memberikan
gejala nyeri di tempat endometriosis tersebut berada, dan ada darah
menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar.
 Urolitiasis pielum/ureter kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke
perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas.
Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena
dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai
dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah
kanan, dan piuria.
 Penyakit saluran cerna lainnya. Penyakit lain yang perlu diperhatikan
adalah peradangan perut, seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak
duodenum atau lambung, kolesistisis akut, pankreatitis, divertikulitis
kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis,
karsinoid, dan mukokel appendiks.
XI. Penatalaksanaan
The Surgical Infection Society menganjurkan pemberian antibiotik profilaksis
sebelum pembedahan dengan menggunakan antibiotik spektrum luas kurang dari 24
jam untuk apendisitis non perforasi dan kurang dari 5 jam untuk apendisitis perforasi.
7, 8

Penggantian cairan dan elektrolit, mengontrol sepsis, antibiotik sistemik


adalah pengobatan pertama yang utama pada peritonitis difus termasuk akibat
apendisitis dengan perforasi. 2
Cairan yang secara masif ke rongga peritonium harus di ganti segera dengan
cairan intravena, jika terbukti terjadi toksik sistemik, atau pasien tua atau kesehatan
yang buruk harus dipasang pengukur tekanan vena sentral. Balance cairan harus
diperhatikan. Cairan atau berupa ringer laktat harus di infus secara cepat untuk
mengkoreksi hipovolemia dan mengembalikan tekanan darah serta pengeluaran urin
pada level yang baik. Darah diberikan bila mengalami anemia dan atau dengan
perdarahan secara bersamaan. 2, 7, 8
Pemberian antibiotik intravena diberikan untuk antisipasi bakteri patogen,
antibiotik initial diberikan termasuk generasi ke-3 cephalosporins, ampicillin-
sulbaktam, dll, dan metronidazol atau klindamisin untuk kuman anaerob. Pemberian
antibiotik post operasi harus diubah berdasarkan kulture dan sensitivitas. Antibiotik
tetap diberikan sampai pasien tidak demam dengan normal leukosit. 2, 7, 8
Setelah memperbaiki keadaan umum dengan infus, antibiotik serta
pemasangan pipa nasogastrik perlu dilakukan pembedahan sebagai terapi definitif dari
apendisitis perforasi. 2
Tindakan yang paling tepat apabila diagnosa klinik sudah jelas adalah
appendektomi. Penundaan tindakan bedah sambil dilakukan pemberian antibiotik
dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Terapi dengan antibiotik saja tidak cukup
karena appendisitis adalah suatu obstruksi bukan hanya peradangan, dan lumen yang
terobstruksi tidak akan sembuh hanya dengan antibiotik. 3
Indikasi untuk appendektomi adalah appendisitis akut, appendisitis infiltrat
dalam stadium tenang, appendisitis kronis, dan appendisitis perforata. Pada
appendisitis perforata dilakukan segera dengan laparatomi. 4, 6
Appendektomi dapat dilakukan secara terbuka ataupun dengan laparoskopi.
Bila appendektomi terbuka, insisi Mc. Burney paling banyak dipilih oleh ahli bedah.
Pada penderita yang diagnosanya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu. 1, 5
Pemeriksaan laboratorium atau USG bisa dilakukan bila dalam observasi
masih terdapat keraguan. Bila tersedia laparoskopi diagnostik pada diagnosis yang
meragukan akan dapat segera menentukan dilakukan operasi atau tidak. 1, 5
Appendisitis akut yang terdiagnostik lebih dari 48 jam memerlukan tindakan,
karena tindakan operasi pada kasus ini lebih sulit dan banyak manipulasi karena
sudah banyak perlengketan, dapat merusak barier yang sudah ada sehingga infeksi
mudah menyebar. Pada waktu pengambilan appendiks dapat mengakibatkan pecahnya
appendiks dan mesoappendiks dalam keadaan oedem sehingga jahitan operasi tidak
rapat. 1, 6
Operasi appendiks hari ke 3-7 angka mortalitasnya tinggi walau sudah diberi
antibiotik. Terapi adalah konservatif dulu baru dilakukan operasi bila sudah tenang.
Appendisitis dengan komplikasi peritonitis generalisata perlu dieksplorasi dan
membuang appendiks tersebut yang menjadi sumber infeksi. 1, 4, 6, 8

Teknik appendektomi
a. Insisi menurut Mc Burney (Grid Incision or Muscle Splitting Incision) 2, 7

Sayatan dilakukan pada garis yang tegak lurus dengan garis yang
menghubungkan spina iliaca anterior superior (SIAS) dan umbilicus pada titik
Mc Burney (sepertiga lateral). Sayat kulit, subcutis dan fascia. Lalu otot-otot
dinding perut dibelah secara tumpul mengikuti arah serabutnya. Setelah itu
akan tampak peritoneum parietal yang disayat secukupnya untuk meluksasi
caecum. Basis appendiks dicari pada pertemuan ketiga taenia coli. Teknik ini
yang paling sering dikerjakan karena tidak terjadi benjolan, tidak terjadi
herniasi, trauma operasi minimum dan penyembuhan lebih cepat sehingga
masa istirahat pasca operasi singkat. Kerugiannya adalah lapangan operasi
terbatas, sulit diperluas, waktu operasi lebih lama.
Teknik apendektomi Mc Burney :
 Pasien berbaring terlentang dalam anestesi umum atau regional.
Kemudian lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah
perut kanan bawah.
 Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10
cm (a) dan dinding perut dibelah menurut arah serabut otot
secara tumpul, berturut-turut M.oblikus abdominis eksternus,
M.abdominis internus, sampai tampak peritonium (b).
a b
 Peritonium disayat cukup lebar untuk eksplorasi (9c)
 Sekum dan appendiks diluksasi keluar (d)

c 9d
 Mesoappendiks dibebaskan dan dipotong dari appendiks
secara biasa, dari apeks kearah basis (e dan f).

e f
 Semua perdarahan dirawat.
 Disiapkan tabac sac mengelilingi basis appendiks dengan
sutra, basis appendiks kemudian dijahit dengan catgut (g).
 Lakukan pemotongan appendiks apikal dari jahitan tersebut
(h).

g h
 Puntung appendiks diolesi betadine.
 Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul
tersebut. Mesoappendiks diikat dengan sutera (i dan j).
i j
 Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat di
dalamnya, semua perdarahan dirawat.
 Sekum dikembalikan ke dalam abdomen.
 Sebelum ditutup, peritonium dijepit dengan minimal 4 klem dan
didekatkan untuk memudahkan penutupannya. Peritoneum dijahit
jelujur dengan chromic cat gut dan otot-otot dikembalikan (k).

k
 Dinding perut ditutup lapis demi lapis, fasia dengan sutera, sub kutis
dengan cat gut dan akhirnya kulit dengan sutera.
 Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa streril.
b. Incisi menurut Roux (Muscle Cutting Incision) 2
Lokasi dan arah sayatan sama dengan Mc Burney, hanya sayatan
langsung menembus otot dinding perut tanpa memperdulikan arah serabut otot
sampai terlihat peritoneum parietal. Keuntungannya adalah lapangan operasi
lebih luas, mudah diperluas, sederhana dan mudah. Kerugiannya adalah
diagnosis harus tepat sehingga lokasi dapat dipastikan, perdarahan lebih
banyak (lebih banyak memotong saraf dan pembuluh darah), adanya benjolan,
rasa nyeri dan hematom pasca operasi sehingga masa istirahat pasca bedah
lebih lama.
c. Incisi pararectal 2
Sayatan pada garis batas lateral M. rectus abdominis dextra secara
vertikal dari kranial ke kaudal sepanjang 10 cm. Keuntungannya adalah dapat
dipakai pada kasus appendiks yang belum pasti dan sayatan dapat
diperpanjang dengan mudah. Kerugiannya adalah sayatan tidak secara
langsung mengarah ke appendiks atau caecum, lebih besar kemungkinannya
memotong saraf dan pembuluh darah dan memerlukan jahitan penunjang
untuk menutup luka operasi.

XII. Komplikasi
Komplikasi yang paling sering adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas
maupun perforasi yang telah mengalami pendinginan sehingga berupa massa yang
terdiri atas kumpulan appendiks, sekum, dan lekuk usus halus.4
a. Appendisitis akut purulenta
Tekanan dalam lumen yang terus bertambah yang disertai edema,
menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan
menimbulkan trombus. Hal ini akan memperberat iskemik dan edema pada
appendiks. Bakteri yang dalam normal terdapat di daerah ini berinvasi ke
dalam dinding, menimbulkan infeksi serosa, sehingga serosa jadi suram,
karena dilapisi eksudat dan fibrin. Karena infeksi akan terbentuk nanah terjadi
peritonitis lokal.1 Ditandai dengan adanya rangsangan peritoneum lokal seperti
nyeri tekan, nyeri lepas di titik McBurney, adanya defence muskular dan nyeri
pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defence muskular dapat terjadi pada
seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum, seperti demam
tinggi. Bila perforasi terjadi, leukosit akan pergi ke jaringan-jaringan yang
meradang tersebut, maka mungkin kadar leukosit di dalam darah dapat turun,
sebab belum sempatnya tubuh merespon kebutuhan leukosit yang tiba-tiba
meninggi. Namun setelah tubuh sempat merespon kebutuhan ini maka jumlah
leukosit akan meninggi di dalam darah tepi. Appendisitis akut purulenta ini
kebanyakan terjadi karena adanya obstruksi. Appendiks dan mesoappendiks
edema, hiperemi, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. 4
b. Appendisitis akut gangrenosa
Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai
terganggu terutama bagian antemesentrial yang peredarannya paling minimal,
hingga terjadi infark dan gangren.1 Tampak appendiks edema, hiperemis,
dengan gangren pada bagian tertentu, dinding appendiks berwama ungu, hijau
keabuan atau merah kehitaman. Pada appendisitis akut gangrenosa ini bisa
terdapat mikroperforasi
c. Perforasi appendiks
Perforasi appendiks pada kasus appendisitis akut tidak dapat
diprediksi, bisa terjadi pada kasus mana saja. Adanya fekalit, umur, dan
keterlambatan diagnosis merupakan faktor yang yang berperanan dalam
terjadinya perforasi appendiks. Tindakan yang aman dalam menghindari
perforasi pada kasus appendisitis akut adalah appendektomi segera. Walaupun
begitu kasus perforasi appendiks masih sering terjadi. Penggunaan antibiotik
untuk menghindari/menunda terapi operatif pada kasus appendisitis karena
obstruksi sangat berbahaya dan merupakan usaha yang tidak dapat diterima. 1

Obstruksi yang tidak hilang pada lumen appendiks menyebabkan gangren


dan perforasi appendiks yang telah terisi pus sehingga terjadi peritonitis
umum. Lokasi perforasi hampir selalu di bagian distal dari sumbatan fekalit.
Jika proses pendindingan tidak sempurna pada saat terjadi perforasi appendiks,
maka akan terjadi penyebaran kontaminasi ke kuadran kanan bawah, rongga
pelvis melalui gravitasi, ruang subhepatik kanan dan secara sentrifugal ke
seluruh abdomen. 3
Kejadian yang lebih berbahaya pada peritonitis umum karena perforasi
appendiks adalah terjadinya ruptur abses organ intraabdominal karena
kontaminasi dari perforasi appendiks. 5
Kejadian perforasi appendiks diprediksi antara 15-30% dimana
kejadiannya lebih signifikan pada pasien anak dan geriatrik. 60% perforasi
pada penderita diatas usia 60 tahun. Faktor yang mempengaruhi tingginya
insiden perforasi pada orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan
berobat, adanya perubahan anatomi berupa penyempitan appendiks,
arteriosklerosis. Insiden tinggi pada anak disebabkan oleh dinding appendiks
yang masih tipis, anak kurang komunikatif sehingga memperpanjang
diagnosis, proses pendinginan yang kurang sempurna akibat perforasi yang
berlangsung cepat dan omentum yang belum berkembang. 2
Diagnosa biasanya tidak sulit setelah perforasi terjadi. Pasien tampak sakit
berat, tanda-tanda toksik, dehidrasi dan kembung, nyeri kuadran kanan bawah
bertambah parah dan menyebar ke daerah yang lebih luas. 2, 4
Pada pemeriksaan fisis lebih jelas setelah perforasi terjadi. Nyeri yang
terlokalisasi pada daerah appendiks menyebar ke seluruh kuadran kanan
bawah atau ke seluruh rongga abdomen. Nyeri tekan dan kekakuan dinding
abdomen meluas sebanding dengan luas peritonitis. Seperti pada appendisitis
akut hasil pemeriksaan fisik tergantung letak appendiks, sebagai contoh pada
perforasi appendiks pelvis hanya terdapat massa yang nyeri pada pemeriksaan
rectal toucher. Distensi abdomen dan ileus paralitik sebanding dengan tingkat
keparahan dan durasi proses inflamasi di rongga abdomen. Demam dan nadi
juga sebanding dengan proses inflamasi, suhu meningkat kira-kira menjadi
39°C pada peritonitis lokal dan sering meningkat menjadi 40°C pada
peritonitis umum. Leukositosis sering meningkat menjadi 20.000-30.000/mm3
dengan predominan sel PMN dan pergeseran ke kiri yang jelas. 7
Perforasi appendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang
ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut,
perut menjadi tegang dan kembung, nyeri tekan dan defence muskuler di
seluruh perut mungkin dengan punctum maksimum di regio iliaka kanan,
peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik. 1, 4, 6
Abses peritoneum biasa terjadi bilamana pus yang menyebar bisa
dilokalisasi di suatu tempat, paling sering di rongga pelvis dan subdiafragma.
Adanya massa intraabdomen yang nyeri disertai demam harus dicurigai abses.
USG dapat membantu mendeteksi adanya kantong nanah. Abses subdiafragma
harus dibedakan dengan abses hati, pneumonia basal atau efusi pleura. USG
dan foto Rontgen dada akan membantu membedakannya. 2, 4, 5
d. Massa periappendikuler
Perforasi yang terjadi pada daerah ganggren sehingga nanah dan
produksi infeksi mengalir ke dalam rongga perut dan menyebabkan peritonitis
generalisata serta abses sekunder. Bila mekanisme pertahanan tubuh cukup
baik, tubuh berusaha melokalisir tempat infeksi tersebut dengan cara
membentuk “walling off” oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan
peritoneum, yaitu membentuk gumpalan masa phlegmon yang melekat erat
satu dengan yang lainnya. Dalam keadaan ini tubuh berhasil melokalisir
daerah infeksi secara sempurna.1
Massa appendiks terjadi bila appendisitis gangrenosa atau mikroperforasi
ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa
appendikuler yang pendinginannya belum sempurna dapat terjadi penyebaran
pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti oleh peritonitis
purulenta generalisata. Oleh sebab itu massa periappendikuler yang masih
bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah hal tersebut. 2, 5
Pada anak selalu dipersiapkan untuk operasi dalam 2-3 hari. Pasien
dewasa dengan massa periappendikuler yang mengalami pendinginan
sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotika sambil
diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak
ada demam, massa periappendikuler hilang, dan leukosit normal penderita
boleh pulang dan apendektomi dapat dikerjakan pada 2-3 bulan kemudian agar
perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan. Bila terjadi perforasi, akan
terbentuk abses appendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan
frekuensi nadi, bertambahnya nyeri dan teraba pembengkakan massa serta
bertambahnya leukosit. 3, 7
Riwayat klasik appendisitis akut diikuti dengan adanya massa dan nyeri di
regio iliaka kanan dan disertai demam mengarahkan ke diagnosis massa atau
abses periappendikuler. Kadang sulit dibedakan dengan karsinoma caecum,
penyakit Crohn, dan amuba. Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis
yang khas. 8
Appendiktomi direncanakan pada infiltrat periappendikuler tanpa pus
yang telah ditenangkan. Sebelumnya pasien diberikan antibiotika kombinasi
yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang,
sekitar 6-8 minggu dilakukan appendektomi. Pada anak kecil dan wanita hamil
dan penderita usia lanjut jika secara konservatif tidak membaik atau
berkembang menjadi abses dapat dipertimbangkan untuk membatalkan
tindakan bedah. 3
e. Abses periappendikuler
Bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah, akan timbul di fossa iliaka
kanan lateral dekat caecum, retrocaecal dan pelvis. Mengandung pus yang
sangat banyak dan berbau. 1 Abses appendiks ditandai dengan kenaikan suhu
dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri dan teraba pembengkakan massa,
serta bertambahnya angka leukosit. 1
Komplikasi yang lainnya adalah thrombophlebitis supuratif dari sistem portal,
abses subphrenicus, fokal sepsis intraabdominal dan obstruksi interstinal karena
perlengketan. 7
XIII. Prognosis
Prognosis untuk appendisitis adalah bonam. Angka kematian akibat
appendisitis di Amerika Serikat telah menurun dari 9,9 per 100.000 pada tahun 1939
menjadi 0,2 per 100.000 pada tahun 1986. Hal ini disebabkan oleh karena diagnosis
dini dan penatalaksanaan yang baik, adanya antibiotik yang baik, cairan intravena,
tersedianya darah dan terapi yang tepat sebelum terjadinya perforasi. Hal-hal lain
yang mempengaruhi tinggi rendahnya angka kematian akibat appendisitis adalah
umur pasien dan terjadinya perforasi. Pada orang tua dengan komplikasi perforasi
maka angka kematiannya menjadi jauh lebih tinggi dbandingkan dengan orang muda
1, 5
tanpa perforasi. Mortalitas pada appendisitis adalah karena keterlambatan
diagnosis dan umur pasien. Mortalitas 1% jika appendisitis akut tidak pecah dan 15%
jika pecah pada orang tua, kematian biasanya dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi.
6,
Prognosis membaik dengan diagnosa dini sebelum ruptur dan pemberian antibiotik.
8