Anda di halaman 1dari 4

e) M A J E L I S ' T E N A G AK E S E H A T A NI N D O N E S I A

I T H E I N D O N E S I A NH E A L T H P R O F E S S I O N
SURATTANDAREGISTRASIPERAWAT
BOARD)

RECISTRATION
CERTIFICATE
OF NURSE
N O M O RR D G I S T R A S I : 23 01 51118-2'199529
REC]S]?AI|OJYNUME'R

, WahyulkhsanSaputra
NAI'E

TDMIAT/ TANCGALLAHIR : Sampit,03 Aglstus 1996


PLACE/ DATE OF BIR|H

JDNISKELAMIN lakilaki
stx M{

N O M O RI J A Z A H . dl. 31Alakpetl2o1l
CERTIFICATE NUMBER

TANGOALLULUS :26Ju112417
DATEAF ORADUATION

P E R G U R U ATNI N C C I : AkademiKeperawalarPemlabKolawarinqnT mur Ka teng

KOMPETENSI PerawatAhli Madva


CAMPETENCE

N O M O RS E R T I F I K AK' IO M P E T E N S_I 3444711444124164142


COW EIE NCE CERT IFICA|IAN MM BER

STRBERLAK SUAMPAI
VALID UNTIL : 03 Aglstus2023

Jakarta,02 Jaroar 2018


a.n. Menten Kesehatan
iTUA MAJELlS IENACA ATAN INDONESLA
M/1lYOF IrVDO,IESIAN PTIOaESSION
BOARD

D6. Su isliono,SKM,N,l.Sc
oL0088040
SURATPERNYATAAN

Yang bertanda tangiul di bawah ini :

Narna Wahyu lkhsan Saputra


Tempat dan Tgl Lahir Sampit, 03 Agustus 1996
Agama Islam
Alamat Jl. Usman Harun I Gg. Gudang kuning no. 08 Baamang Hilir
Sampit, Kotawadngin Timur.

Dengaan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

l Tidak pemah dihukum penjara atau kurung,ul berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan homat tidak atas permintaan atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
CPNS/PNS/Anggota TNL4OLRI/pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkendudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/POLRI serta Anggota
TNI/POLRI/Siswa Sekolah lkatan Dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kuatifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.

6. Sehatjasmani darr rohani sesuai dengan percyaratanjabatan yang dilamar.


7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya.

8. Bersedia ditempatkan di seluluh wilayab Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pemyataan saya ini buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian had ditemukan
data yang tidak benar, maka saya mene ma keputusan panitia membatalkan
keikutsertaann(elulusan pada Seleksi CPNS Pemerintahan Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur Tahun Anggaran 2018 dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah Daaemh Kabupaten Kotawaringin Timur.

Sampit, 26 September 2018

Yang membuat pemyataan

Eq..

(Wahyu Ikhsan'saputra)
SURATPERNYATAAN

Yffg betuda Ense di bdwanini:

6202050108960002
Tenpatdd Tdeeal Lann smpit, 03Asusrs 2018

I I smMHdn I Ge GuddeKmins\o.08Bmdg Hiln


smpil. KolawaringinTimu.

Dengs ini menyalalu dengmsesungguhnya. baiqa sayaiid.k ak n nctrdiukun nindah


!gr! seb.lud n.biliki n$! lierj' lglllaaEtglllgatL!9-]llDgDulbE! sej'k
disnskri ncnjdi Calon Peg.eti Negrn Sipil (CPNS) di Lingkmgrtr P€merintthan
D&nh Kd'rtrt h Kolls*hgln Tlbui

Denikie pemyatm i.i sya but dengan $sunegunnya, lanpa tekmm dan palsd dd
pihal n&apu de sya besedia dilutut dinuta pensadilansei. b*edia noeima seeala
tindald ymg dimbil oleh Pen€ri ahd De6n Kabulats Kolawdiqin Tinu, .plbila di
tenudid h&i lerbuki penydt@ sya ini tidal bend.

2018
Smpil, 26 Seplenber

Yds ndbual pemyalae,

4&

oo
SI]RATPERNYATAANTIDAKMENGIJNDIJRKAN
DIRI

Y&g bdtdda ldge di baM,h ini :

6202050308960002
Smpit, 03Aeutus1996

I Ustu Htu | CB.CudeeKding\o.08B@bE Hiln


S4pil KolaMinginTinu,

Dogan ini nenyaiald ddgd esunggubnya.baltwa atabila eya dikenudid hdi


n.rgxrdurk{ diri 3.brgd CPNS di Lingtugm Peneintal'e Daenn Kabupaten
Koia@ingin Tinu stelal dius'Ike da arau1elalditetall€! NIP sayaolehBKN malo eya
b.n.di! dik€n*rr dddr sebes Rp. 100.000.000,- (*ntu3 jul. ruphh) ebagai dkibal
nnmgnyafolMi jabatmymg rmedia k.Ha pehgDdum dili saya.

Dmikim pemyat@ ini sayabul dengmesucguluya ta!!a lekee dd patsd dai pihak
mMpe dm sy! bwdia dilutut di p€ngadilmsertab€nediam€n€dhasgnia lindakmymg
diebil olehp€oelinkt' daeohkabulatenkotawdingi! iinu, apabiladi kemudid hdi teftuldi
phyai!4 eya ini lid* b€od.

Sdpii,26 Sepimbr 2018

Ymg membutpemyalon

oo