Anda di halaman 1dari 8

ORDER PESANAN

Nomor : / / 2015

Gunungtua :

Kepada Yth : Saudara,UD.DAFFA FOTO COPY

Di : Gunungtua

Dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan Sosialisasi Peraturan Perundang – undangan,


Program Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Aparatur,Dinas Kesehatan Kabupaten Padang
Lawas Utara T.A 2015 ,kami memerlukan Penggandaan sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan


1 Foto Copy 1000 lembar

Jika Saudara berkeinginan menyediakan barang tersebut,mohon disampaikan informasi


harga barang tersebut .

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Yang Memesan

PENGGUNA ANGGARAN/KUASA

dr.Hj.Zunaidah Hasanah,M.Kes
NIP.19631114 198503 2 002
ORDER PEMBELIAN

Nomor : / /2015
Tanggal :
Kepada Yth : UD.DAFFA FOTO COPY
Di : Gunungtua

Sesuai dengan penawaran Saudara melalui Surat Pernyataan tentang Kesanggupan


dalam menyediakan barang yang kami pesan,kami dapat menyetujuinya dan dapat dilaksanakan
pada hari…………………………….tanggal………./…………/2015 dengan ketentuan barang tersebut
diantarkan langsung ke alamat : Jln Gunungtua – Hajoran Km.3 Batu Tambun Kec.Padang Bolak
Kabupaten Padang Lawas Utara,dan akan dibayarkan cash setelah barang tersebut kami terima.

Adapun barang yang di butuhkan adalah sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN


1 Foto Copy 1000 lembar

Demikian kami sampaikan atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

YANG MENGORDER
PENGGUNA ANGGARAN/

dr.Hj.Zunaidah Hasanah,M.Kes
NIP.19631114 198503 2 002
BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : / BAPB/ /2015

Pada hari ini…………………………tanggal…………….bulan……………………………………..tahun dua ribu lima belas


Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ali Muda


NIP : 19640902 198503 1 004
Jabatan : Ketua Pemeriksa Barang

2. Nama : Doharni Tanjung,S.Si


NIP : 19780427 200312 2 002
Jabatan : Anggota Pemeriksa Barang

3. Nama : Rodikson Simanullang,AM.Kep


NIP : 19840406 200904 1 003
Jabatan : Anggota Pemeriksa Barang

4. Nama : Jelita Ulianti Siregar,S.Farm


NIP : 19810521 201101 2 003
Jabatan : Anggota Pemeriksa Barang

5. Nama : Kaharuddin
NIP : 19800209 200904 1 003
Jabatan : Anggota Pemeriksa Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Padang Lawas Utara
Nomor : 800/078/K/2015,tanggal 05 Januari 2015 tentang Pembentukan Panitia/Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan di Lingkungan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Padang Lawas Utara Tahun Anggaran
2015,telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang Foto Copy yang di pesan dari
UD.DAFFA FOTO COPY yang beralamat di Gunungtua. Foto Copy tersebut realisasi dari Order Pembelian
Nomor : / /2015,sesuai daftar sebagia berikut :

NO JENIS BARANG VOLUME SATUAN KEADAAN KET


1 Foto Copy 1000 lembar Baik Sesuai

Barang yang diteliti dalam jumlah cukup dan dalam keadaan baik.

Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini di perbuat dalam rangkap 3 untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Penyedia Barang/ Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

1.Ali Muda ________________

2.Doharni Tanjung,S.Si ________________

3.Rodikson Simanullang,AM.Kep ________________

__________________ 4.Jelita Ulianti Siregar,S.Farm ________________

5.Kaharuddin Harahap ________________


UD.DAFFA FOTO COPY

SURAT PERNYATAAN
MAMPU MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Program : DINAS KESEHATAN

Kegiatan : Sosialisasi Perundang – Undangan

Di : Gunungtua

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMRAN HALOMOAN HARAHAP

Jabatan : Pengusaha
Bertindak untuk dan atas nama UD.DAFFA FOTO COPY

Alamat : Jalan Veteran Lk.II Kelurahan Pasar Gunungtua Kec.Padang Bolak

Dengan ini menyatakan bahwa saya / perusahaan dalam Pelaksanaan pekerjaan –


pekerjaan yang dipercayakan kepada kami akan melaksanakan dengan sebaik – baiknya sesuai dengan
Order Pesanan Barang Nomor ; / /2015,Tanggal …………………………..sebagai berikut :

NO JENIS BARANG VOLUME SATUAN Biaya (Rp) KET


1 Foto Copy 1000 Lembar 550 550.000

Apabila kami tidak mampu melaksanakan pekerjaan sesuai dengan ketentuan


diatas,maka kami bersedia dikenakan sanksi dengan peraturan yang berlaku.

Gunungtua, 2015

PENYEDIA

AMRAN HALOMOAN HARAHAP

PENGUSAHA
SURAT TUGAS
NOMOR: / /2015

Dalam rangka serah terima barang yang akan diserahkan oleh UD.DAFFA FOTO COPY
diminta kepada saudara :

1 Nama : Ali Muda


NIP : 19640902 198503 1 004
Jabatan : Ketua Pemeriksa Barang

2 Nama : Doharni Tanjung,S.Si


NIP : 19780427 200312 2 002
Jabatan : Anggota Pemeriksa Barang

3 Nama : Rodikson Simanullang,AM.Kep


NIP : 19840406 200904 1 003
Jabatan : Anggota Pemeriksa Barang

4 Nama : Jelita Ulianti Siregar,S.Farm


NIP : 19810521 201101 2 003
Jabatan : Anggota Pemeriksa Barang

5 Nama : Kaharuddin
NIP : 19800209 200904 1 003
Jabatan : Anggota Pemeriksa Barang

Untuk melakukan : pemeriksaan pada Hari……………………..Tanggal……… Bulan……………………..Tahun Dua


ribu Lima Belas,terhadap barang Foto Copy sebagaimana daftar berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN


1 Foto Copy 1000 lembar

Demikian Surat Tugas ini di perbuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Gunungtua, 2015

PENGGUNA ANGGARAN

dr.Hj.Zunaidah Hasanah,M.Kes
NIP.19631114 198503 2 002
NOTA DINAS
Kepada : Pengguna Anggaran
Dari :PPTK
Nomor : / / 2015
Tanggal : / / 2015
Perihal : Permintaan Penggandaan

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Sosialisasi Perundang – Undangan


Program Peningkatan Sumber Daya Aparatur diperlukan Penggandaan untuk menunjang
kegiatan tersebut,antara lain :

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN


1 Foto Copy 100 lembar

Demikian disampaikan mohon petunjuk dan arahan selanjutnya.

PPTK

AKHIRUL RAJAK SIREGAR,S.Sos.


NIP.19750622 200312 1 007
SURAT TUGAS
NOMOR: / /2015

Sesuai dengan Berita Acara Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Untuk Foto Copy Kegiatan
Sosialisasi Perundang - Undangan Program Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Aparatur Dinas
Kesehatan Kabupaten Padang Lawas Utara Nomor : /BAPB / /2015, maka dengan ini
di minta kepada saudara :

Nama : RORY GANDY NASUTION,SE

NIP : 19860401 201101 1 001

Jabatan : Penyimpan Barang

Untuk Menyimpan dan mendistribusikan Foto Copy tersebut kepada yang membutuhkannya
sebagimana di Daftar tersebut di bawah ini :

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN


1 Foto Copy 1000 lembar

Demikian Surat Tugas ini di perbuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Gunungtua, 2015

PENGGUNA ANGGARAN

dr.Hj.Zunaidah Hasanah,M.Kes
NIP.19631114 198503 2 002
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : / /2015

Pada hari ini…………………………tanggal…………….bulan……………………………………..tahun dua ribu lima belas


Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RORY GANDY NASUTION,SE

NIP : 19860401 201101 1 001

Jabatan : Penyimpan Barang

Sesuai dengan SP/SPK Nomor : / / 2015 telah menerima barang yang diserahkan
oleh rekanan sebagaimana daftar dibawah ini :

NO JENIS BARANG VOLUME SATUAN KEADAAN KET


1 FotoCopy 10000 lembar Baik Sesuai

Barang yang diterima sesuai dengan jumlah dan dalam keadaan baik.

Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Yang Menerima

1.Ali Muda ________________ Penyimpan Barang

2.Doharni Tanjung,S.Si ________________

3.Rodikson Simanullang,AM.Kep ________________

4.Jelita Ulianti Siregar,S.Farm ________________ Rory Gandi Nasution,SE

5.Kaharuddin Harahap ________________ NIP.19860401 201101 1 001