Anda di halaman 1dari 9

BAB III

IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien
Nama : Tn. Muhhammad Ashari
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor MR : 00.08.46.88
Tanggal Masuk : 09 Agustus 2018
Alamat : Palembang

Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Telaah : Hal ini dialami OS sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
SHPL. Nyeri seperti tertusuk semakin lama semakin nyeri.
Dimulai dari ulu hati (+). Mual (+) muntah (-) Perut terasa tidal
nyaman setelah makan. Riwayat penurunan nafsu makan dijumpai
sejak 2 hari terakhir. BAK dalam batas normal. OS tidak mengeluh
demam. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi
serat. OS sebelumnya sudah berobat ke RS lain dan membawa
hasil USG abdomen fatty liver.
RPT :-
RPO :-

Status Presens
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 90 X/menit
Laju Nafas : 20 X/menit
Temperatur : 36,5 ºC
VAS : 4/3
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mata: Konj. Palpebra anemis (-/-), Refleks cahaya (+/+), Pupil isokor
(+/+), Ø pupil (3cm/3cm)
T/H/M : Dalam batas normal
Leher : TVJ: R-2cmH20
Toraks : Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : SF kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : SP : vesikuler ST : -
Abdomen : Inspeksi : Soepel
Auskultasi : Peristaltik (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi :
- Dinding perut simetris, buncit, supel , Massa (-),
Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc.Burney
sign).
- Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+),
Rovsing sign (+), defans muskular (-)
Genitalia : dalam batas normal
Ekstremitas :
Inferior : edema -/-, dalam batas normal
Superior: edema -/-, dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (09-08-2018 di SHPL):

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Darah Lengkap

Hb 16,1 11,7 – 15,5

Ht 45,6 38 – 44
Leukosit 15,5 4,5 – 11,0

Trombosit 201 150 – 450

Waktu Protrombin

PT 11,6 14

aPTT 27,44 34,5

Imunoserologi

HbsAg No reaktif

Rontgen Toraks (9 Agustus 2018) :

Kesan : Tidak tampak adanya kelainan

USG Abdomen (10 Agustus 2018):

Kesan: Appendicitis acute


-Fatty liver
-Cholelithiasis
Diagnosis: Apendisitis Akut
Penatalaksanaan : -IVFD Asering XX gtt/1’
-Taxegram iv
-Farmadol drip bila demam
-Pantoprazole 1x1 drip
-Ranitidine Po 2x150 mg

Rencana tindakan : Laparoskopik Surgery + Apendectomy


Prognosis : Dubia ad Bonam

Follow Up

P
Tanggal S O A
Terapi Anjuran

Sens : CM
- IVFD Asering
TD :110/80 mmHg
gtt XX/mnt
HR :80 x/i - Pantoprazole
1x1 Drip
RR :18 x/i
Nyeri - Farmadol
9-8-2018 pulu T : 38,1o C Infus 3x1 bila
hati Colic Abdomen dmam >38’
(Ruangan) Abdomen :
- Ranitidine
I : simetris 2x150 mg
- Inj. Taxegram
P : soepel
2x1 .
P : tympani

A: peristaltik (+)
Sens : CM

TD :130/80 mmHg - IVFD RL gtt


XX/mnt +
HR :80 x/i
Tutofusin +
RR :17 x/i Ketese 20mg

T : 36,8o C - Pantoprazole - konsul


Nyeri 1x1 Drip
10-8-2018 dr.
Perut Abdomen : Susp. - Farmadol Jimmy
(Ruangan) kanan Apendisitis Infus 3x1 bila
I : simetris Vareta
bawah dmam >38’ Sp.B
P : soepel, NTE (-) - Ranitidine
Mc.burmey test (+) 2x150 mg

Bumberg test (+) - Inj. Taxegram


2x1
P : tympani

A: peristaltik (+) N

Sens : CM

TD :120/80 mmHg

HR :80x/i
Laparo
Nyeri RR :20 x/i scopy
10-8-2018 perut
Apendict
kanan T : 38,8o C
pukul Post SILS+ - Drip.PCT 1gr omy
bawah Abdomen : - IV.Metronidaz Pukul
13.00 Apendectomy
+ ole 3x500 22.45 dgn
(Ruangan) menggi I : simetris
dr. Jimmy
gil P: soepel,NTE (-) vareta
sp.B
mc.burmey (+)
Bumberg (+)

P : tympani
A: peristaltik (+) N

P
Tanggal S O A
Terapi Anjuran

- Bed rest
Sens : CM - IVFD RL gtt
XX/mnt +
TD :120/80 mmHg
Tutofusin +
HR :84 x/i Ketese 20mg
- Pantoprazole
RR :18 x/i
11-04- Nyeri 1x1 Drip

2018 T : 37,1o C Post - Farmadol


Luka Infus 3x1 bila
Abdomen : laparoscopi
pukul operasi dmam >38’
apendictomy
(Ruangan) I : simetris, luka op - Ranitidine
tertutup 2x150 mg
- Inj. Taxegram
P : soepel
2x1
P : tympani

A: peristaltik (-)

Sens : CM - Bed rest


- IVFD RL gtt
TD :120/80 mmHg
Nyeri XX/mnt +
12-8-2018 luka HR :82 x/i Post Tutofusin +
operasi Laparoscopy Ketese 20mg
(Ruangan) RR :20 x/i Apendectomy
↓ - Pantoprazole
T : 37,0o C 1x1 Drip
- Farmadol
Abdomen :
Infus 3x1 bila
I : simetris, luka op dmam >38’
tertutup - Ranitidine
2x150 mg
P : soepel
- Inj. Taxegram
P : tympani 2x1
-
A: peristaltik (+) N

Sens : CM

TD :120/80 mmHg

HR :84x/i - Bed rest


- IVFD
RR :20 x/i
Nyeri Aminofluid

luka T : 37,2o C 1500cc/24 jam


13-8-2018 Post SILS + -
operasi↓ Abdomen : Drip Pelastin - Boleh
(Ruangan) Apendectomy 2 x 1g drip iv Pulang
+ BAB
(+) I : simetris, luka op - Inj. Torasic 3
tertutup x 30mg iv
- Inj. Pranza 2 x
P : soepel
1 amp iv
P : tympani

A: peristaltik (+) N