Anda di halaman 1dari 13

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : sido mulyo, Rt 16 RW 4. Tungkal Ilir
Pendidikan : Tamat S1
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Status : Menikah
Tgl Masuk : 22 Mei 2017

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Lemah lengan kiri dan tungkai kiri
Telaah : Hal ini dialami os sejak beberapa hari sebelum os masuk rumah sakit
umum dr. Pirngadi kota medan. Sebelumnya os tidur dan
setelah bangun os merasa tubuhnya lemas, tangan kirinya
lemah dan sulit digerakkan, serta tungkai kiri juga lemah dan
sulit digerakkan. Os juga mengeluhkan bicaranya kurang
lancar. Sakit kepala pada pasien tidak dijumpai, mual dan
muntah pada pasien tidak dijumpai. Riwayat hipertensi pada
pasien dijumpai dengan tekanan darah tertinggi 180/100
mmHg dan os tidak teratur berobat. Riwayat kejang pada
pasien tidak dijumpai. Riwayat penyakit DM , riwayat trauma
pada pasien tidak dijumpai.

BAK dalam batas normal


BAB dalam batas normal
RPT : Hipertensi
RPO : Tidak jelas

KKS NEUROLOGI 1
ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Hipertensi
Traktus Respiratorius : Dalam Batas Normal
Traktus Digestivus : Dalam Batas Normal
Traktus Urogenitalis : Dalam Batas Normal

ANAMNESE KELUARGA
Faktor Herediter : Tidak dijumpai
Faktor Familier : Tidak dijumpai

ANAMNESE SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal dan Cukup bulan
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : Tamat S1
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Perkawinan : Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Kesan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Skala Koma Glasgow : E4V5M5 (GCS 14)
Tekanan Darah : 170 / 90 mmHg
Frekuensi nadi : 90x / i
Frekuensi nafas : 28x / i
Suhu : 36,80C

Kepala dan Leher


Bentuk dan Posisi : Dalam batas normal
Pergerakan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kelainan Panca Indera : Disartria (+)

KKS NEUROLOGI 2
Rongga dan Mulut : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Sensorium : Compos Mentis
B. Kranium
Bentuk : Bulat dan simetris
Fontanela : Tertutup
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
C. Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : Tidak dijumpai
Tanda Brudzinski I : Tidak dijumpai
Tanda Brudzinski II : Tidak dijumpai
Tanda Kernig : Tidak dijumpai
D. Peninggian Tekanan Intrakranial
Muntah : Tidak dijumpai
Sakit kepala : Tidak dijumpai
Kejang : Tidak dijumpai
E. Saraf-Saraf Otak
Nervus I (OLFAKTORIUS) Normosmia

Nervus II (OPTICUS) OD OS
- Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Melihat warna : Tidak dilakukan
pemeriksaan
- Refleks cahaya : Dijumpai Dijumpai

Nervus III (OCCULOMOTORIUS) OD OS


- Gerakan bola mata
 Melihat ke arah medial : Normal Normal

KKS NEUROLOGI 3
 Melihat ke arah atas : Normal Normal
 Melihat ke arah bawah : Normal Normal
- Ptosis (-) (-)
- Nistagmus : (-) (-)
- Eksoptalmus : (-) (-)
- Strabismus : (-) (-)
- Pupil
 Lebar : ±3 mm ±3 mm
 Bentuk : Bulat Bulat
 Kesamaan : Isokor Isokor
 Reflex cahaya langsung : (+) (+)
 Reflex cahaya tak langsung: (+) (+)

Nervus IV (TROCHLEARIS) OD OS
- Gerakan bola mata
 Melihat kearah bawah : Normal Normal
 Melihat ke dalam : Normal Normal

Nervus V(TRIGEMINUS)
- Motorik
 Membuka dan Menutup Mulut : (+)
 Palpasi Otot Masseter dan Temporalis : (+)
 Kekuatan Gigitan : (+)
 Menggerakkan Rahang : (+)
- Sensorik
 Kulit : Normal
 Selaput Lendir : Normal
 Reflex kornea : Normal
 Reflex Messeter : Normal

Nervus VI (ABDUCENS) OD OS
- Pergerakkan bola mata ke arah lateral : Normal Normal

KKS NEUROLOGI 4
Nervus VII (FASCIALIS)
- Motorik
 Mimik Wajah : Sudut mulut tertarik kearah kiri
Kanan Kiri
 Kerut kening : Normal Normal
 Menutup mata : Normal Normal
 Mengangkat alis : Normal Normal
 Memperlihatkan gigi : Normal Normal
 Tertawa : Normal Normal

- Sensorik
 Pengecapan 2/3 lidah depan : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Produksi kelenjar ludah : (+)

Nervus VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)


- Auditoris
* Tes Webber : Tidak dilakukan pemeriksaan
* Tes Schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Vestibularis
 Nistagmus : Tidak dijumpai
 Reaksi kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Vertigo : Tidak dijumpai
 Tinitus : Tidak dijumpai

Nervus IX (GLOSSOPHARINGEUS)
- Palatum molle : Simetris
- Uvula : Ditengah
- Disatria : Dijumpai
- Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus X (VAGUS)
- Disfagia : Tidak Dijumpai
- Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan

KKS NEUROLOGI 5
Nervus XI (ACCESORIUS)
Kanan Kiri
- Mengangkat bahu : Dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
- Menolehkan kepala : Dapat dilakukan Dapat dilakukan

Nervus XII (HYPOGLOSSUS)


Lidah
- Tremor : Tidak dijumpai
- Atrofi : Tidak dijumpai
- Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat : Normal
- Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan : Deviasi kearah kiri

SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri
- Trofi : Normotrofi Normotrofi
- Tonus Otot : Normotonus Hipotonus
- Kekuatan otot
 EXTREMITAS SUPERIOR
Fleksi : 5/5/5/5/5 2/2/2/2/2
Extensi : 5/5/5/5/5 2/2/2/2/2
 EXTREMITAS INFERIOR
Fleksi : 5/5/5/5/5 2/2/2/2/2
Extensi : 5/5/5/5/5 2/2/2/2/2
- Sikap
 Duduk : Bisa dengan dibantu
 Berdiri : Tidak bisa
 Berbaring : Baik

- Gerakan Spontan Abnormal


 Tremor : Tidak dijumpai
 Khorea : Tidak dijumpai

KKS NEUROLOGI 6
 Ballismus : Tidak dijumpai
 Mioklonus : Tidak di jumpai
 Atetosis : Tidak di jumpai
 Distonis : Tidak di jumpai
 Spasmus : Tidak di jumpai
 Tic : Tidak di jumpai

SISTEM SENSIBILITAS
Tes Sensibilitas Kanan Kiri
- Eksteroseptik
 Nyeri : Normal Normal
 Suhu : Normal Normal
 Raba : Normal Normal
- Proprioseptik
 Rasa gerak : Normal Normal
 Rasa posisi : Normal Normal
 Rasa getar : Normal Normal
 Rasa tekanan : Normal Normal

REFLEKS
Kanan Kiri
- Reflex Fisiologis
 Biceps : (+) (+)
 Triceps : (+) (+)
 KPR : (+) (+)
 APR : (+) (+)
- Reflex Patologis
 Babinski : (-) (+)
 Chaddock : (-) (+)
 Openheim : (-) (+)
 Gordon : (-) (-)
 Schaeffer : (-) (-)
 Hoffman trommer : (-) (-)

KKS NEUROLOGI 7
 Klonus kaki : (-) (-)
 Klonus lutut : (-) (-)
- Reflex Primitif
 Sucking : Tidak dijumpai
 Snout : Tidak dijumpai

KOORDINASI
- Lenggang : Sulit berjalan
- Bicara : Disartria (+)
- Menulis : Sulit menulis

VEGETATIF
- Miksi : Normal
- Defekasi : Normal
- Potensi dan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRAE
Bentuk : Normal, Scoliosis (-), Hiperlordosis (-), Kifosis (-)
Pergerakan leher : Sulit dinilai
Pergerakan pinggang : Sulit dinilai

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER


Kanan Kiri
- Laseque : (-) (-)
- Cross Laseque : (-) (-)
- Nafziger : (-) (-)
- Lhermitte : (-) (-)

GEJALA – GEJALA SEREBELLAR


- Ataksia : (-)
- Disartria : (+)

KKS NEUROLOGI 8
- Tremor : (-)
- Nystagmus : (-)
- Fenomena Rebound : (-)
- Vertigo : (-)

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
- Tremor : (-)
- Rigiditas : (-)
- Bradikinesia : (-)

FUNGSI LUHUR
- Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis
- Ingatan Baru : Baik
- Ingatan Lama : Baik
- Orientasi
 Diri : Baik
 Tempat : Baik
 Situasi : Baik
- Intelegensi
 Normal : (+)
 Terganggu : (-)
- Daya Pertimbangan
 Baik : (+)
 Kurang : (-)
- Reaksi Emosi
 Normal : (+)
 Terganggu : (-)
- Apraksia : (-)

- Agnosia
 Agnosia Visual : (-)
 Agnosia jari-jari : (-)

KKS NEUROLOGI 9
 Akalkulia : (-)
 Disorientasi kanan/kiri : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Telah datang seorang pasien Tn.M umur 55 tahun ke RSUD Banyuasin pada tanggal 22 Mei
2017 dengan keluhan lemah pada lengan kiri dan tungkai kiri. Hal ini dialami os sejak
beberapa hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya os tidur dan setelah
bangun os merasa tubuhnya lemas, tangan kirinya sulit digerakkan, serta tungkai kiri sulit
digerakkan. Os juga mengeluhkan bicaranya kurang lancar.
Sakit kepala pada pasien tidak dijumpai, mual dan muntah pada pasien tidak dijumpai,
kejang pada pasien tidak dijumpai, pingsan pada pasien tidak dijumpai.
OS memiliki riwayat hipertensi dengan tekanan darah tertinggi 180/100 mmHg. OS tidak
teratur minum obat darah tinggi.
BAK dan BAB dalam batas normal.
RPT : Hipertensi
RPO : Tidak jelas

Pada pemeriksaan dijumpai


a. Pemeriksaan Umum
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan Darah : 170/ 90 mmHg
- Frekuensi nadi : 90 x/i
- Frekuensi nafas : 28 x/i
- Suhu : 36,80C
b. Pemeriksaan Neurologi
Saraf Cranial
- Nervus I : Normosmia
- Nervus II : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor kiri dan kanan
- Nervus III : Gerakan bola mata ke arah superior, inferior, medial dan memutar
bola mata ke oblique superior normal
- Nervus IV : Gerakan bola mata ke arah oblique inferior normal
- Nervus V : Dapat membuka dan menutup mulut
- Nervus VI : Gerakan bola mata ke arah lateral normal

KKS NEUROLOGI 10
- Nervus VII : Sudut mulut tertarik kearah kanan, sistem motorik dan sensorik
dalam batas normal
- Nervus VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus IX : Disfagia (-)
- Nervus X : Disartria (+)
- Nervus XI : Tidak dapat mengangkat bahu sebelah kanan, sebelah kiri dapat
- Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah, deviasi lidah kearah kanan

c. Kekuatan Otot

EKSTREMITAS SUPERIOR

Kanan ESF : 5/5/5/5/5 Kiri ESF : 2/2/2/2/2

ESE : 5/5/5/5/5 ESE : 2/2/2/2/2

EKSTREMITAS INFERIOR

Kanan EIF : 5/5/5/5/5 Kiri EIF : 2/2/2/2/2

EIE : 5/5/5/5/5 EIE : 2/2/2/2/2

d. Refleks
Kanan Kiri
- Refleks Fisiologis
 Biceps : (+) (+)
 Triceps : (+) (+)
 KPR : (+) (+)
 APR : (+) (+)
- Reflex Patologis
 Babinski : (-) (+)
 Chaddock : (-) (+)
 Openheim : (-) (+)
 Gordon : (-) (-)
 Schaeffer : (-) (-)
 Hoffman trommer : (-) (-)
 Klonus kaki : (-) (-)
 Klonus lutut : (-) (-)
- Reflex Primitif : Tidak dijumpai

KKS NEUROLOGI 11
- Koordinasi : Baik
- Vegetatif : Dalam batas normal
- Vertebra : Dalam batas normal
- Rangsangan Meningeal : Tidak dijumpai
- Rangsangan Radikuler : Kanan Kiri
 Laseque : (-) (-)
 Cross laseque : (-) (-)
 Nafziger : (-) (-)
 Lhermitte : (-) (-)
- Gejala serebellar : Tidak dijumpai
- Gejala ekstrapiramidal : Tidak dijumpai
- Fungsi luhur : Disartria (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutin
- HGB : 16 gr/dL
- Leukosit : 13.100 mm
2. - Glukosa Sewaktu : 106 mg/dl
3. – Clestrol total : 228
- Uric acid : 4,7

DIAGNOSA
 Diagnosa Fungsional : Hemiparese Sinistra
 Diagnosa Anatomis : Infark Cerebral Dextra
 Diagnosa Etiologi : Hipertensi
 Diagnosa Banding : 1. Stroke Non Hemoragik
2. Stroke Hemoragik
Kemungkinan Diagnosa : Stroke Non Hemoragik

SIRIRAJ SCORE
= (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x
penanda ateroma) – 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) – (3 x 0) – 12
= -3

KKS NEUROLOGI 12
GAJAH MADA SCORE
Penurunan Kesadaran : Tidak dijumpai
Nyeri Kepala : Tidak dijumpai
Babinsky : (+)

TERAPI
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ranitidin 1 amp/ 12jam
- Inj. Citicoline 250mg/ 8 jam
- Tab. Clopidogrel 75mg 1x1
- Tab. Amlodipin 10mg 1x1
- Tab. Neurodex 1x1

USUL
- Fisioterapi

PROGNOSA
Dubia ad bonam

KKS NEUROLOGI 13