Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dengue merupakan suatu penyakit yang disebarkan oleh nyamuk Aedes Aegypti dan

Aedes Albopictus. Sekelompok nyamuk ini membawa virus keluarga Flaviviridae, yang terdiri

dari empat serotipe (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4). Infeksi dari satu serotipe mampu

memberikan imunitas bagi serotipe lain yang dikenal dengan istilah cross react. Dengan adanya

imunitas ini, infeksi sekunder sanggup memberikan komplikasi penyakit seperti Demam

Berdarah Dengue (DBD) dan Sindroma Syok Dengue (SSD).1

Penyebaran penyakit Dengue ini melalui perubahan lingkungan, meliputi banyaknya

genangan air pada musim pancaroba dan hujan, yang meningkatkan populasi nyamuk Aedes.

Dalam 3 dekade terakhir, peningkatan insiden Demam Dengue (DD), DBD dan SSD secara

global ditemui pada daerah urban, suburban ataupun rural. Di Indonesia, pada tahun 2013,

menurut data Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, terdapat 112.511 orang menderita

DBD dan 871 kasus meninggal akibat DBD, sedangkan pada tahun 2014, 71.668 orang penderita

DBD dengan 641 orang meninggal. Meskipun penderita DBD mengalami penurunan dari tahun

2013 ke tahun 2014, namun, hal ini masih harus menjadi pusat perhatian Karena DBD

merupakan kasus endemis di Indonesia.1

Klasifikasi WHO tentang diagnosis probabil dari Infeksi Dengue ini meliputi demam

akut ditambah dua atau lebih manifestasi antara lain nyeri kepala, nyeri belakang mata, nyeri

sendi, ruam, manifestasi perdarahan, leukopenia dan antibodi IgM yang positif pada sampel

darah yang diambil pada hari demam ke-5 atau lebih. Setelah hari ke-5, virus dengue dan antigen
hilang dalam darah dan disaat ini pula antibodi yang spesifik muncul. Respon imun didapat yang

diproduksi adalah IgM dan IgG, yang merupakan respon untuk protein pada pembungkus virus.

IgM merupakan immunoglobulin pertama yang muncul, terdeteksi pada 50% pasien yang

menderita demam hari ke-3 sampai 5, meningkat menjadi 80% pada hari ke-5 dan 99% pada hari

ke-10. Antibodi IgM ini akan mencapai level tertinggi pada 2 minggu setelah onset gejala dan

mengalami penurunan 2-3 bulan berikutnya. Sedangkan IgG, peningkatan kadar setelah minggu

pertama dan akan terus meningkat sampai selamanya.1

Dapat disimpulkan, selama infeksi primer Dengue, respon IgM secara tipikal akan

meningkat dan lebih spesifik dibandingkan infeksi sekunder, dimana kadar IgG yang akan

meningkat selama 2 minggu dan akan bertahan sampai 10 bulan. Hal ini memicu tergambarnya

hasil test IgM yang false negative pada infeksi sekunder.2

Antibodi IgM ini terdeteksi dengan Mac ELISA dengan 90% sensitivitas dan 98%

spesifisitas saat digunakan setelah hari ke-3 atau lebih dari onset demam. Selain untuk

mendeteksi IgM, alat ini juga mampu mendeteksi IgG. Dengan ini, klinisi mampu mengetahui

tipe infeksi pada Dengue tersebut (primer atau sekunder), namun tidak dengan serotipe Dengue

tersebut.2

Kadar antibody IgG meningkat lebih tinggi di daerah endemis karena terjadinya gigitan

nyamuk secara terus- menerus, jadi antibody IgM merupakan marker yang sangat baik pada

kasus akut, yang selain itu mampu menggambarkan adanya infeksi sekunder. Jika dikaitkan

dengan kadar trombositopenia, pada uji serokonversi, 147 dari 190 (77%) kasus menunjukkan

adanya trombositopenia, yang lebih banyak ditemui dibandingkan dengan uji NS-1. Kondisi ini

terjadi karena kasus- kasus yang diuji dengan IgM sudah mencapai perjalanan penyakit yang

lanjut, sehingga trombositopenia sudah terjadi.2


Pada infeksi primer, uji IgM dan IgG sering negative pada 5 hari pertama onset gejala.

Pada infeksi sekunder, IgM merupakan marker awal yang mampu terdeteksi pada hari ke-4, dan

IgG mampu terdeteksi pada sampel setelah hari ke-7, ataupun IgM tidak terdeteksi sama sekali.

Setelah hari ke-5 dan ke-6 pada infeksi primer, IgM dan IgG akan terdeteksi pada sebagian besar

kasus.3

Cara yang ideal untuk menentukan infeksi primer dan infeksi sekunder sangat mahal,

beberapa studi, seperti di Bali, menggunakan ratio IgG/IgM sebagai predictor untuk infeksi

sekunder. Adapun untuk menentukan kadar antibodi tersebut menggunakan alat Focus

Diagnostics Dengue Virus IgM and IgG Capture DxSelectTM ELISA Kits.3

Adapun pada berdasarkan pengalaman dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD Muntilan

Kab. Magelang, kasus- kasus demam akut dengan klinis infeksi Dengue mempunyai gambaran

yang cocok dengan infeksi sekunder. Namun data pemetaan penyakit Dengue di RSUD Muntilan

Kab. Magelang belum pernah dilakukan. Selain itu, keakuratan mesin deteksi antibodi Rumah

Sakit juga harus dilakukan dengan tujuan skrining penyakit Dengue. Oleh sebab itu, dengan

adanya pemetaan penyakit Dengue di Rumah Sakit ini dan deteksi keakuratan mesin mampu

membantu diagnosis yang lebih tepat, sebagai dasar terapi yang adekuat untuk masyarakat di

Kabupaten Magelang.1-4

1.2 Rumusan Masalah

Apakah ada hubungan antara kondisi klinis, nilai trombosit, peningkatan hematokrit dan respon

antibodi pada pasien demam dengue/demam berdarah dengue?


1.3 Tujuan Penelitian

1. Mengetahui hubungan antara kondisi klinis pasien demam dengue/demam berdarah dengue

dan respon antibodi dengue pada pasien tersebut.

2. Mengetahui hubungan antara nilai trombosit pasien klinis demam dengue/demam berdarah

dengue dan respon antibodi dengue pada pasien tersebut.

3. Mengetahui hubungan antara peningkatan hematokrit pasien klinis demam dengue/demam

berdarah dengue dan respon antibodi dengue pada pasien tersebut.

4. Mengetahui hubungan antara kondisi klinis pasien demam dengue/demam berdarah dengue

dan nilai trombosit pada pasien tersebut.

5. Mengetahui hubungan antara kondisi klinis pasien demam dengue/demam berdarah dengue

dan peningkatan hematokrit pada pasien tersebut.

1.4 Manfaat Penelitian

1. Manfaat di bidang pendidikan

Menambah pengetahuan tentang hubungan antara kondisi klinis, nilai trombosit, dan respon

antibodi pada pasien demam dengue/demam berdarah dengue.

2. Manfaat di bidang penelitian

Menjadi masukan untuk penelitian selanjutnya khususnya penelitian untuk mengetahui

faktor-faktor predisposisi terjadinya perburukan klinis pasien demam dengue/demam

berdarah dengue terkait dengan adanya respon antibodi positif dengue dan penurunan nilai

trombosit.

3. Manfaat di bidang pelayanan


Menjadi masukan bagi RSUD Muntilan dalam pendataan dan penilaian pola gejala klinis

pasien demam dengue dan demam berdarah dengue yang sudah pernah dirawat.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Dengue adalah penyakit virus yang ditularkan oleh nyamuk. Sebagian besar virus dengue

ditransmisikan oleh nyamuk betina terutama dari spesies Aedes aegypti dan sebagian kecil oleh

Ae. albopictus. Spesies nyamuk tersebut juga menularkan infeksi virus chikungunya, yellow

fever, dan zika. Dengue tersebar luas di seluruh daerah tropis, dengan variasi risiko lokal yang

dipengaruhi oleh curah hujan, temperatur, dan urbanisasi cepat yang tidak direncanakan.4

2.2 Patogenesis Penyakit


2.2.1 Imuno-patogenesis

Respon imun host memberikan peran yang penting dalam patogenesis Demam

Dengue (DD). Mekanisme patogenesis yang paling tepat dari berbagai manifestasi

demam dengue masih belum dapat dipahami dengan baik. Berbagai teori mekanisme

telah diajukan untuk menjelaskan gejala dan tanda yang muncul, seperti mekanisme imun

yang kompleks, reaktivitas silang (cross reactivity) antibodi yang dimediasi sel T dengan

sel endotel pembuluh darah, antibodi pencetus, komplemen dan produknya serta berbagai

mediator terlarut seperti sitokin dan kemokin. Mekanisme yang paling mungkin adalah

strain virus memicu antibodi dan memori sel T dalam infeksi sekunder yang

menyebabkan “Cytokine Tsunami”. Mekanisme apapun, semuanya menuju pada sel

endotel pembuluh darah, platelet dan berbagai organ yang menyebabkan vaskulopati dan

koagulopati yang pada akhirnya menyebabkan perdarahan dan syok (Gambar 1).5
Gambar 1 Patofisiologi DD/DBD5

2.2.2 Kebocoran kapiler dan syok

Umumnya, hipotensi disebabkan oleh kebocoran plasma yang ringan, dapat

bersifat sementara atau progresif, hingga syok dengan tekanan darah dan nadi yang tidak

terdeteksi. Gangguan sementara pada fungsi lapisan glycocalyx endotel dapat dikaitkan

dengan infeksi dengue dan mengubah karakteristik matriks fiber endothelium secara

sementara. Antibodi NS-1 bekerja sebagai autoantibodi yang bereaksi-silang dengan

platelet dan sel endotel yang tidak terinfeksi sehingga memicu proses signaling yang

menyebabkan gangguan permeabilitas kapiler. Kebocoran plasma disebabkan oleh

peningkatan permebilitas kapiler secara menyeluruh dan bermanifestasi sebagai

kombinasi dari hemokonsentrasi, efusi pleura atau asites. Manifestasi ini biasanya

menjadi bukti pada hari ke-3 hingga ke-7 dan pasien mungkin masih demam pada saat

itu. Terdapat kemungkinan bahwa kedua virus dengue yang menginfeksi monosit dan
mengaktivasi limfosit-T spesifik bertanggung jawab untuk peningkatan sitokin, terutama

pada DBD/SSD.5

2.2.3 Koagulopati pada dengue

Mekanisme yang mendasari proses koagulopati yang berkaitan dengan demam

dengue masih belum jelas. Peningkatan activated Partial Thromboplastin Time (aPTT)

dan penurunan konsentrasi fibrinogen selalu ditemui. Trombositopenia yang berkaitan

dengan koagulopati meningkatkan keparahan perdarahan. Pelepasan heparin sulfat atau

kondroitin sulfat (molekul yang strukturnya mirip dengan heparin dengan fungsi

antikoagulasi) dari Glycocalyx juga berkontribusi terhadap proses koagulopati.5

2.3 Kriteria Diagnosis

Terdapat 3 aspek yang harus dipertimbangkan untuk diagnosis dengue yang adekuat:5

 Marker serologi dan virologi dalam hubungannya dengan waktu infeksi dengue

 Jenis metode diagnostik dalam hubungannya dengan kondisi klinis

 Karakteristik sampel klinis

2.3.1 Marker Serologi

Periode inkubasi selama 4-10 hari terjadi setelah gigitan nyamuk, menghasilkan

infeksi dengue yang simptomatik ataupun asimptomatik. Selama periode ini, virus

bereplikasi dan respon antibodi terbentuk. Umumnya, viremia terdeteksi pada sebagian

besar kasus dengue bersamaan dengan kemunculan gejala, dan tidak terdeteksi lagi saat

suhu badan telah turun. Pembentukan antibodi bertepatan dengan hilangnya demam dan

viremia.6 Terdapat perbedaan waktu evolusi dan respon titer dari marker virologi dan
serologi. Selain itu, perbedaan juga bergantung pada jenis infeksinya, primer ataukah

sekunder.5

Pada infeksi primer (misal ketika seseorang terinfeksi flavivirus untuk pertama

kalinya, viremia terbentuk dari 1-2 hari sebelum onset demam hingga 4-5 hari kemudian).

Berdasarkan hal tersebut, antibodi spesifik IgM anti-dengue dapat dideteksi 3-6 hari

setelah onset demam. Rata-rata, IgM terdeteksi pada 50% kasus pada hari ke 3-5 setelah

onset, dan gambaran ini meningkat hingga 95-98% untuk hari ke 6-10. Level IgM yang

rendah masih terdeteksi selama satu hingga tiga bulan setelah demam. Sebagai tambahan,

infeksi primer dikarakteristikan dengan peningkatan lambat dan rendah dari antibodi IgG

spesifik-dengue, yang meningkat pada hari ke 9 sampai 10. Level IgM yang rendah

bertahan hingga sepuluh tahun, sebagai indikasi infeksi dengue sebelumnya.7-12

Gambaran yang sangat berbeda tampak selama infeksi sekunder, dengan

peningkatan yang cepat dan tinggi dari antibodi IgG spesifik anti-dengue, dan IgM yang

lebih rendah dan lambat. Level IgG yang tinggi tetap bertahan selama 30-40 hari. Level

viremia yang lebih tinggi dalam periode yang singkat menjadi ciri dari infeksi sekunder

dibandingkan dengan infeksi primer.7-12

Gambar 2. Marker serologi dan virology infeksi dengue berdasarkan waktu.13


2.3.2 Jenis metode diagnostik terkait dengan waktu perjalanan klinis

Metode diagnostik untuk mengkonfirmasi infeksi akut bergantung pada waktu perjalanan
klinis: fase demam bertepatan dengan adanya viremia, beberapa komponen viral dan produk
replikasi dalam darah; fase kritis dan konvalesen bertepatan dengan pembentukan antibodi.
(Tabel 1)5

Tabel 1. Diagnostik dengue dan karakteristik sampel.13

Sampel klinis Metode Metodologi Lama waktu


diagnostik
Deteksi virus dan Serum akut Isolasi virus Inokulasi kultur 1 minggu atau
komponennya sel nyamuk atau lebih
(demam hari ke nyamuk
1-5) dan jaringan
otopsi Deteksi asam RT-PCR dan real 1 atau 2 hari
nukleat time RT-PCR
Deteksi antigen NS1 Ag rapid Beberapa menit
test
Respon serologi Serum NS1 Ag ELISA 1 hari
berpasangan
(serum akut dari Immuno- 2-5 hari
demam hari ke 1- histchemistry
5 dan serum Serokonversi ELISA 1-2 hari
kedua setelah IgM atau IgG
hari ke 15-21) HIA
Neutralization test Minimal 7 hari
Deteksi IgM ELISA 1atau 2 hari
(infeksi baru)
Serum setelah Rapid test Beberapa menit
hari ke 5
Deteksi IgG IgG ELISA 1 atau 2 hari
HIA
ELISA = enzyme-linked immunosorbent assay; HIA = haemagglutination inhibition assay; IgG =
immunoglobulin G; IgM = immunoglobulin M; NS1 Ag = non-structural protein 1 antigen; RT-
PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction

 Fase demam (hari ke 1 hingga hari ke 4-5 demam)


Virus yang infektif dapat diisolasi dalam serum dengan inokulasi dalam kultur

jaringan (kultur sel nyamuk) dan nyamuk. Metode ini dapat mengidentifikasi serotipe

viral. Deteksi genom virus menggunakan reverse transcriptase polymerase chain

reaction (RT-PCR) dan real-time RT-PCR mengkonfirmasi infeksi dengue akut. Kedua

metode ini memiliki sensitivitas yang tinggi dan mampu mengidentifikasi serta

menghitung serotipe kopian genom.7-10,14-16 Beberapa penelitian menunjukkan jumlah

kopian genom yang lebih tinggi pada kasus dengue yang parah.17-19

Antigen (Ag) NS1 adalah marker untuk infeksi dengue akut. Baik enzyme-linked

immunosorbent assay (ELISA) maupun rapid test tersedia untuk deteksi Ag NS1.

Sensitivitas dan spesifisitas rapid test dalam infeksi serotipe dan lama onset yang berbeda

masih dievaluasi.20-22

 Fase kritis dan konvalesen (setelah hari ke 4-5)

IgM spesifik adalah marker terbaik untuk infeksi dengue yang baru. MAC-ELISA

dan rapid test adalah metode yang paling sering digunakan untuk deteksi IgM, namun,

evaluasi baru-baru ini untuk 4 rapid test menunjukkan sensitivitas yang rendah.23-24

Sebagai tambahan untuk IgM, level IgG yang tinggi dalam serum yang ditemukan setelah

onset demam seperti yang terdeteksi dengan ELISA dan haemagglutination inhibition

assay (HIA) juga menunjukkan infeksi dengue yang baru.7-11 Infeksi primer

dikarakteristikan oleh level IgM yang tinggi dan level IgG yang rendah, sementara level

IgM yang rendah dengan level IgG yang tinggi menunjukkan ciri infeksi sekunder.5

Sampel serum tunggal yang dikumpulkan 5 hari setelah onset demam berguna

untuk menentukan IgM. Selain bergantung pada level IgG dalam sampel, klasifikasi
infeksi primer ataupun sekunder juga dapat ditentukan dengan menggunakan rasio

densitas optikal IgM/IgG. Rasio yang lebih besar dari 1.2 (menggunakan serum pasien

pada dilusi serum 1/100) atau 1.4 (menggunakan delusi serum 1/20) menunjukkan infeksi

primer.22 Sebagai tambahan, titer IgG lebih tinggi dari 1/1280 dengan HIA atau ELISA

juga menunjukkan infeksi sekunder.7-12

Karena antibodi IgM bertahan selama hampir 3 bulan setelah onset demam,

deteksi IgM pada sampel yang diambil setelah fase akut menunjukkan infeksi yang baru.

Pada negara-negara endemik dengue, kasus klinis akut dengan IgM positif

diklasifikasikan sebagai kasus dengue probable.5

Penelitian serum berpasangan (sampel serum konvalesen dan akut dengan sampel

kedua yang diambil 15-21 hari setelah sampel pertama), mampu memberikan konfirmasi

serologi dari infeksi dengue. Diagnosis tergantung pada peningkatan titer antibodi dengue

antara serum konvalesen dan akut.7-11, 26 Terdapat reaktivitas silang yang luas dari ELISA

dan HIA dengan flavivirus yang lain. Neutralization test adalah metode pilihan untuk

menentukan serotipe spesifik.7-12, 27

2.3.3 Pemeriksaan Laboratorium

Dalam suatu kasus infeksi Dengue, hasil laboratorium menjadi alat bantu diagnostik yang

dibutuhkan, antara lain:28,29

a. Trombositopenia (100 000/μl atau kurang)

b. Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan

manifestasi sebagai berikut:

 Peningkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai standar


 Penurunan hematokrit ≥ 20%, setelah mendapat terapi cairan

 Efusi pleura/perikardial, asites, hipoproteinemia.

c. Tes antigen NS1 berbasis ELISA

 Antigen NS1 dengue banyak terdapat dalam serum pasien selama stage

awal infeksi DENV (Dengue Virus)

 Berguna sebagai alat diagnosis infeksi dengue akut yang lebih spesifik dan

memiliki sensitivitas yang tinggi.

 NS1 mampu mendeteksi stage viremic lebih awal, yang secara

epidemiologi berperan dalam transmisi.

d. IgM-capture enzyme-linked immunosorbent assay (MAC-ELISA)

 MAC-ELISA mendeteksi antibodi IgM spesifik dengue dalam serum

dengan cara menangkap antibodi tersebut menggunakan anti-human IgM.

Kemudian ditambahkan antigen dengue apabila antibodi IgM dari serum

pasien ternyata anti-dengue, antibodi ini akan berikatan dengan antigen

dengue. Substrat enzim ditambahkan untuk memberikan reaksi warna agar

deteksi lebih mudah. Antibodi IgM anti-dengue muncul lebih cepat

daripada IgG dan bisa dideteksi pada hari ke 5. Namun, kecepatan

munculnya IgM bervariasi diantara pasien. IgM pada beberapa pasien

terdeteksi pada hari ke2 hingga ke4 setelah onset, sementara yang lainnya

baru muncul setelah hari ke 7 hingga 8 dari onset awal. Pada beberapa

infeksi primer, IgM tetap terdeteksi hingga lebih dari 90 hari, tetapi pada

kebanyakan pasien akan menurun hingga level yang sangat rendah pada

hari ke 60.
 Isolasi sebagian besar strain virus dengue dapat dilakukan pada

kebanyakan kasus apabila sampel diambil 5 hari pertama onset dan

diproses tanpa penundaan. Spesimen yag dapat digunakan untuk isolasi

virus adalah serum pada fase akut, plasma atau washed buffy coat dari

pasien, jaringan otopsi, terutama liver, lien, limfonodi dan timus dan

nyamuk. Proses isolasi virus berlangsung selam 7-10 hari, sehingga tidak

akan berguna untuk penatalaksanaan pasien dengan DF/DHF.

e. Polymerase chain reaction (PCR)

Diagnosis molekuler berdasarkan reverse transcription polymerase chain

reaction (RT-PCR), seperti one-step atau nested RT-PCR, nucleid acied

sequence-based amplification (NASBA) atau real-time RT-PCR secara bertahap

telah menggantikan metode isolasi virus sebagai standar baru untuk deteksi virus

dengue pada sampel serum fase akut.

f. IgG-ELISA

IgG-ELISA telah telah dikembangkan dengan baik dibandingkan dengan

tes hemagglutination-inhibition (HI). Tes ini juga dapat digunakan untuk

membedakan infeksi dengue primer dan sekunder. Tes ini sederhana dan mudah

dilakukan tetapi tidak dianjurkan sebagai tes diagnostik karena hanya

mengindikasikan infeksi sebelumnya.

g. Tes serologi

Selain MAC-ELISA dan IgG-ELISA, terdapat beberapa tes serologi yang

tersedia untuk diagnosis infeksi dengue seperti HI, complement fixation (CF) dan
neutralization test (NT). Tes-tes ini tidak umum dilakukan karena beragam

masalah teknis.

h. RDT

Banyak set RDT komersial untuk antibodi IgM/IgG anti-dengue dan

antigen NS1 yang tersedia secara komersial, dan memberikan hasil dalam waktu

15 hingga 25 menit. Namun, akurasi dari sebgaian besar tes ini tidak diketahui

karena belum divalidasi dengan layak. Beberapa RDT telah dievaluasi secara

independen. Hasilnya menunjukkan tingkat positif palsu yang tinggi

dibandingkan dengan tes standar. Sensitivitas dan sensitivitas beberapa RDT juga

beragam dari kelompok satu ke yang lain. Berdasarkan panduan WHO, alat ini

tidak boleh digunakan dalam klinis sebagai panduan tatalaksana pada kasus

DF/DHF karena banyak sampel serum yang diambil pada 5 hari pertama onset

tidak akan mendeteksi antibody IgM. Sehingga tes tersebut memberikan hasil

negatif palsu. Penggunaan tes semacam ini dalam tatalaksana klinis dapat

menyebabkan peningkatan dalam case-fatality ratio. Sehingga penggunaan RDT

tidak direkomendasikan.

2.4 Derajat Penyakit

Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat (pada setiap derajat sudah ditemukan

trombositopenia dan hemokonsentrasi).30

Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji

bendung.

Derajat II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.
Derajat III Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun

(20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan

lembap dan anak tampak gelisah.

Derajat IV Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak

terukur.
BAB III

KERANGKA TEORI DAN KERANGKA KONSEP

3.1 Kerangka teori

Pasien demam 5 hari

 Kriteria klinis demam dengue


 Pola demam
 Jumlah trombosit
 Nilai hematokrit
 Respon IgM/IgG

Pasien terdiagnosis demam dengue/demam


berdarah dengue/sindrom syok dengue

Gambar 3. Kerangka teori


3.2 Kerangka konsep

Pasien terdiagnosis demam dengue/demam berdarah


dengue/sindrom syok dengue

Respon Antibodi IgM


dan IgG

Jumlah trombosit Peningkatan


hematokrit

Gambar 4. Kerangka konsep


BAB IV

METODOLOGI PENELITIAN

4.1. Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain observasional kohort retrospektif dengan

mengikutsertakan pasien dengan tanda klinis demam dengue/demam berdarah dengue di

RSUD Muntilan Kab. Magelang. Pasien dengan kriteria inklusi yang berada pada periode

pengambilan sampel akan diikutsertakan. Pengambilan sampel berupa usia, jenis kelamin,

hasil laboratorium berupa jumlah trombosit, peningkatan hematokrit dan antibody IgM.

Perubahan-perubahan sementara pada parameter laboratorium dan komplikasi perdarahan

selama infeksi akan ditentukan. Selebihnya, pasien yang menjadi demam berdarah dengue

akan dibandingkan dengan demam dengue tanpa komplikasi.

4.2. Populasi Penelitian

4.2.1. Populasi target:

Semua dewasa berusia ≥15 tahun di Kabupaten Magelang

4.2.2. Populasi terjangkau:

Sebagian dewasa berusia ≥15 tahun yang berada di RSUD Muntilan Kab.

Magelang

4.3. Sampel

Pengambilan sampel dengan teknik Purposive Sampling pada pasien terkonfirmasi

demam dengue/DBD/DSS di RSUD Muntilan Kab. Magelang.


4.3.1. Estimasi Besar Sampel

Sampel yang diambil harus representatif terhadap populasi yang ingin diambil.

Bila proporsi penderita penyakit Dengue di bangsal adalah 50% dan peneliti

menetapkan tingkat kepercayaan 95%. Dengan menggunakan rumus besar sampel

minimal (data kategorik) didapatkan jumlah sampel minimal yang diperlukan

untuk penelitian ini. Jumlah sampel minimal yang kami butuhkan adalah 96

penderita.

Z ∝2 × p × q
𝑁=
𝑑2

1,962 × 0,5 × 0,5


N= = 96
0,12

Dengan:

Zα : Konversi luas area dibawah kurva normal pada tingkat kepercayaan


tertentu dibanding simpangan baku
p : Proporsi dari kategori
q : (1-p)
d : Derajat ketepatan yang diinginkan

Untuk melihat apakah sampel minimal yang peneliti dapatkan dari perhitungan

valid atau tidak, maka digunakan syarat

96 x 0,5 = 48

Dengan 48 > 5, maka sampel minimal yang saya dapat merupakan sampel

minimal yang valid.


Berdasarkan perhitungan sampel di atas, dalam penelitian ini digunakan sampel sebesar 96

orang. Namun untuk semakin memastikan sampel yang digunakan representative, maka

jumlah estimasi akan digandakan menjadi 192 orang. RSUD Muntilan Kab. Magelang

mempunyai 3 bangsal kelas III dengan jumlah tempat tidur 60 buah.

4.4. Kriteria Responden

4.4.1. Kriteria Inklusi:

 Semua pasien terkonfirmasi demam dengue/DBD/DSS sesuai kriteria WHO

2011 di bangsal RSUD Muntilan periode 1 Januari 2016 - 31 Desember 2016

 Berusia >15 tahun.

 Pasien dengan hasil tes positif (IgM dengue atau IgG dengue)

4.4.2. Kriteria Eksklusi:

 Pasien yang hasil Salmonella dan Malaria positif

 Pasien yang sudah pernah didiagnosis DBD sebelumnya

 Penyakit kronis lain seperti diabetes melitus, penyakit ginjal kronis, hepatitis,

kelainan autoimun dan psikiatrik.

 Kehamilan

 Gejala/tanda klinis keganasan

 Kelainan koagulasi yang diketahui

 Penggunaan obat-obatan antiplatelet

4.5. Prosedur penelitian

4.5.1 Perekrutan dan skrining:

1. Peneliti akan meminta izin kepada Direktur RSUD Muntilan Kab. Magelang.
2. Peneliti melakukan pendataan di rekam medis dengan melihat registrasi pasien

rawat inap

3. Melalukan pencatatan nomor rekam medis pasien sesuai data registrasi

4.5.2 Pengikutsertaan:

1. Mengumpulkan rekam medis pasien di bagian rekam medis


2. Kriteria inklusi dan eksklusi akan dicek berdasarkan data yang di dalam rekam
medis
3. Ikut serta sampel diambil dari status pasien.

4.5.3 Prosedur dalam pengikutsertaan

1. Mengumpulkan data identitas pasien, meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat.

2. Mengumpulkan data pola demam dan klinis infeksi dengue.

3. Mengumpulkan data hasil laboratorium:

 Darah rutin lengkap termasuk parameter trombosit (platelet indices), dan

nilai hematokrit.

 Tes kimia standar, meliputi SGOT dan SGPT.

 Tes IgM dan IgG serum

4.6. Rencana Pengolahan dan Analisis Data

4.6.1 Pengolahan Data

Tahap – tahap rencana pengolahan dan analisis data:

1. Editing

Data rekam medis diperiksa kelengkapannya.

2. Coding
Data dimodifikasi menjadi kode – kode agar dapat lebih mudah untuk

dianalisis lebih lanjut.

3. Entry

Data dimasukan kedalam komputer dengan program SPSS 20.

4. Clean Up

Untuk menghindari kesalahan dalam proses entry, maka harus dilakukan clean

up terlebih dahulu pada data yang ada.

4.6.2 Analisis Data

Untuk melakukan analisis data pada penelitian ini, saya menggunakan program SPSS 20.

Saya akan menggunakan uji Chi square pada data yang kami kumpulkan dengan batas

kemaknaan 95%. Batas penyimpangan yang digunakan adalah 10%.

4.7 Variabel - variabel Penelitian

Table 1. Variabel-variabel penelitian


No. Jenis variabel Keterangan
1. Variabel terikat Pasien suspek demam dengue
Pasien terdiagnosis demam dengue, demam berdarah dengue
2. Variabel bebas Kecurigaan klinis demam dengue
Pola demam
Jumlah tromboosit
Nilai hematokrit
Biomarker dengue
Tabel 2. Definisi operasional
No. Nama Definisi Unit Skala

1. Demam dengue Infeksi yang disebabkan oleh virus dengue, - -


yang memenuhi kriteria diagnosis.

2. Demam berdarah Infeksi yang disebabkan oleh virus dengue, - -


dengue yang memenuhi kriteria diagnosis. Disertai
tanda-tanda plasma leakage.

3. Sindrom syok Infeksi yang disebabkan oleh virus dengue, - -


dengue yang memenuhi kriteria diagnosis demam
berdarah dengue derajat 4.

4. Kecurigaan klinis - demam 2-7 hari - Numerik


demam - sakit kepala berat
dengue/demam
berdarah dengue - nyeri di belakang mata
- nyeri otot dan persendian
- mual
- muntah
- pembengkakan kelenjar
- rash
- manifestasi perdarahan
- pembesaran hari
- syok
5. Pola Demam Pola demam tinggi hari 1-3, demam turun - Numerik
hari 4-5, demam kembali tinggi hari 6-7
6. Jumlah trombosit Jumlah komponen sel darah merah yang Ribu Ordinal
berfungsi menghentikan perdarahan,
permikroliter darah

7. Nilai hematokrit Presentase zat padat (kadar sel darah % Ordinal


merah, dan lain-lain) dengan jumlah cairan
darah.

8. Biomarker dengue Respon antibody spesifik terhadap antigen - Nominal


dengue

4.9 Etika Penulisan

Ethical clearance diperoleh dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Rumah Sakit
Umum Daerah Muntilan dan bagian Diklit RSUD Muntilan.
DAFTAR PUSTAKA

1. Candra A. Demam berdarah dengue: epidemiologi, pathogenesis, dan factor risiko


penularan. Aspirator.2010; 2(2): 110-119
2. Panwala TH, Mulla SA. Evaluation of two diagnostic method for dengue virus infevtion
and its correlation with thrombocytopenia. International Journal of Health & Allied
Sciences. 2016. 5(2); 88-92.
3. Cucuwaningsih, Lugito NPH, Kurniawan A. Immunoglobulin G (IgG) to IgM ratio in
secondary adult dengue infection using samples from early days of symptoms onset.
BMC Infectious Diseases. 2015. 15:726.
4. World Health Organization. Dengue and severe dengue. Available at
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/. Last accessed 15 November 2016
5. World Health Organization India. National Guideline for Clinical Management of
Dengue Fever. Available at http://pbhealth.gov.in/Dengue-National-Guidelines-
2014%20Compressed.pdf. Last accessed 15 November 2016
6. Vaughn DW et al., Dengue viremia titer, antibody response pattern, and virus serotype
correlate with disease severity. The Journal of Infectious Diseases, 2000, 181:2–9.
7. Dengue. Guidelines for diagnosis, treatment prevention and control. Geneva, TDR/WHO,
2009. WHO/HTM/NTD/DEN/2009.
8. Guzman MG, Rosario D, Kouri G. In: Kalitzky M and Borowski P, eds. Diagnosis of
dengue virus infection. Molecular Biology of the flaviviruses. Horizon Bioscience, UK,
2009.
9. Buchy F et al., Laboratory tests for the diagnosis of dengue virus infection. Geneva,
TDR/Scientific Working Group, 2006. TDR/SWG/08.
10. Guzman MG, Kouri G. Dengue diagnosis, advances and challenges. International Journal
of Infectious Diseases, 2004, 8:69–80.
11. Dengue and dengue hemorrhagic fever in the Americas: Guidelines for prevention and
control. Washington DC, Pan American Health Organization, 1994: 548.
12. Vazquez S et al., Kinetics of antibodies in sera, saliva, and urine samples from adult
patients with primary or secondary dengue 3 virus infections. International Journal of
Infectious Diseases, 2007, 11:256–262.
13. World Health Organization. Handbook for clinical management of dengue. Available at
http://www.wpro.who.int/mvp/documents/handbook_for_clinical_management_of_deng
ue.pdf. Last accessed 15 November 2016.
14. Kumaria R, Chakravarti A. Molecular detection and serotypic characterization of dengue
viruses by singletube multiplex transcriptase-polymerase chain reaction. Diagnostic
Microbiology and Infectious Disease, 2005, 52:311–316.
15. Rosario D et al., Rapid detection and typing of Dengue viruses from clinical samples
using Reverse Transcriptase- Polymerase Chain Reaction. Pan American Journal of
Public Health, 1998, 4:1–5.
16. Chien LJ et al., Development of real-Time reverse Transcriptase PCR assays to detect
and serotype dengue viruses. Journal of Clinical Microbiology, 2006, 44:1295–1304.
17. Libraty DH et al., High circulating levels of the dengue virus nonstructural protein NS1
early in dengue illness correlate with the development of dengue hemorrhagic fever.
Journal of Infectious Diseases, 2002, 186:1165–8.
18. Libraty DH et al., Differing influences of virus burden and immune activation on disease
severity in secondary dengue-3 virus infections. Journal of Infectious Diseases, 2002,
185:1213–21.
19. Wang WK et al., High levels of plasma dengue viral load during defervescence in
patients with dengue hemorrhagic fever: implications for pathogenesis. Virology, 2003,
305(2):330–8.
20. Dussart P et al., Evaluation of two new commercial tests for the diagnosis of acute
dengue virus infection using NS1 antigen detection in human serum. PLoS Neglected
Tropical Diseases, 2008, 2:e280.
21. Hang VT et al., Diagnostic accuracy of NS1 ELISA and lateral flow rapid tests for
dengue sensitivity, specificity and relationship to viraemia and antibody responses. PLoS
Neglected Tropical Diseases, 2009, 3:e360.
22. Kumarasamy V et al., Evaluation of a commercial dengue NS1 antigen-capture ELISA
for laboratory diagnosis of acute dengue virus infection. Journal of Virological Methods,
2007, 140(1-2):75–79.
23. Blacksell SD et al., The comparative accuracy of 8 commercial rapid
immunochromatographic assays for the diagnosis of acute dengue virus infection.
Clinical Infectious Diseases, 2006, 42:1127–1134.
24. Hunsperger EA et al., Evaluation of commercially available anti-dengue virus
immunoglobulin M tests. Emerging Infectious Diseases, 2009, 15:436–440.
25. Dengue. Guidelines for diagnosis, treatment prevention and control. Geneva, TDR/WHO,
2009. WHO/HTM/NTD/DEN/2009.
26. Vazquez S et al., Serological markers during dengue 3 primary and secondary infections.
Journal of Clinical Virology, 2005; 33:132–137.
27. Alvarez M et al., Dengue hemorrhagic fever caused by sequential dengue 1-3 virus
infections over a long time interval: Havana Epidemic, 2001-2002. American Journal of
Tropical Medicine and Hygiene. 2006, 75:1113–1117.
28. Nisalak A. Laboratory diagnosis of dengue virus infections. Southeast Asian J Trop Med
Public Health. 2015. 46:55-76.
29. WHO-India. National guidelines for clinical management of dengue fever. Available at
http://pbhealth.gov.in/Dengue-National-Guidelines-2014%20Compressed.pdf. Last
accessed 15 November 2016.
30. Center for Disease Control and Prevention. Dengue: laboratory finding and diagnostic
testing. Available at http://www.cdc.gov/dengue/clinicallab/laboratory.html. Last
accessed 15 November 2016.