PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM

TAHUN 2018

JL. BUDI KEMULIAAN NO. 1 SERAYA – BATAM

 DAFTAR ISI
Surat keputusan Direktur ................................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................................ ii

BAB I Pendahuluan...................................................................................................... 1

A. Defenisi ....................................................................................................... 1
B. Tujuan .......................................................................................................... 1
BAB II Ruang Lingkup ................................................................................................. 3

BAB III Tata Laksana .................................................................................................... 4

A. Prosedur identifikasi pasien dengan gelang pengenal (Rawat Inap) .......... 4

B. Prosedur Pemakaian Gelang ...................................................................... 5
C. Evaluasi Identifikasi dan pengecekan gelang pengenal .............................. 6
D. Prosedur Identifikasi Pada pasien dengan keadaan khusus........................ 6
E. Prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien dengan benar ................. 9
BAB IV Dokumentasi ..................................................................................................... 12

Daftar Pustaka .................................................................................................................... 14

i
 Rumah Sakit
BUDI KEMULIAANKEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM
Batam
Nomor : 344/Dir/Skep/V/2018

TENTANG

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang-

Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
b. Bahwa Panduan Identifikasi Pasien merupakan syarat untuk
diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada butir “a dan b”, perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Keputusan Dewan Pengurus Perkumpulan Budi Kemuliaan
Batam Nomor 17/DPPBKB/SKEP/IX/2017 tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam;
10. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam
Nomor 77/Dir/Skep/IV/2018 tentang Kebijakan Sasaran
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN

BATAM TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH
SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM
Pertama : Panduan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam
bertujuan untuk memberi acuan bagi pelaksanaan dan
pengembangan serta meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Budi Kemuliaan Batam.

Kedua : Isi Lampiran.dari Bab I sampai Bab IV, dari Halaman 1 sampai 14
tidak terpisahkan dari SK ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan Di : Batam
Pada Tanggal : 02 Mei 2018

DIREKTUR,

dr. Suyanto, SpOG, MMRS

NIK.P.2016.03.17051966.1493
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Definisi
Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-
bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan
tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat
mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal
seseorang denganmembedakan dari orang lain. Pasien di rumah sakit juga harus di
identifikasi dengan benar pada saat pendaftaran maupun setelah dirawat.
Gelang Identitas Pasien adalah suatu alat berupa gelang identitas yang dipasangkan
kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien selama dirawat
inap di Rumah Sakit.
Kalung Identitas Pasien adalah suatu alat berupa kalung identitas yang dipasangkan
kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien selama dilakukan
tindakan hemodialisis rawat jalan di Rumah Sakit.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Mengutamakan upaya keselamatan serta meningkatkan mutu dan kualitas
keselamatan pasien di RS Budi Kemuliaan Batam.

Tujuan Khusus
1. Menurunkan resiko salah identifikasi pasien RS Budi Kemuliaan Batam
2. Meningkatkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut secara
benar
3. Menurunkan kesalahan dalam pemberian obat atau tindakan lain
4. Mencegah kesalahan dalam pemberian tindakan kesehatan seperti proses
pembedahan maupun suatu prosedur invasif
5. Mencegah kesalahan ketika pemberian darah atau produk darah
6. Mencegah kesalahan dalam pengambilan darah atau spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis

Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien-RSBK 1
 Salah satu upaya dalam mendukung peningkatan keselamatan pasien adalah dengan
memastikan identifikasi pasien yang benar agar tidak terjadi kesalahan saat pemberian
terapi atau pengobatan terhadap pasien di rumah sakit. Adapun langkah awal identifikasi
pasien yang diupayakan berupa pemakaian gelang pengenal.

RS Budi Kemuliaan membuat kebijakan berupa pemakaian gelang pengenal kepada semua
pasien rawat inap, dan yang akan menjalani suatu prosedur dengan benar saat masuk
rumah sakit dan selama masa perawatannya. Selama perawatan pasien rawat inap harus
mengenakan gelang pengenal dengan minimal 3 data (nama pasien, nomor rekam medis,
tanggal lahir).Warna gelang pengenal diberikan berdasarkan jenis kelamin, yaitu gelang
berwarna merah muda untuk pasien wanita dan gelang berwarna biru untuk pasien pria.Jika
pasien memiliki alergi, baik alergi makanan maupun obat, diberikan kancing berwarna
merah. Untuk pasien dengan resiko jatuh kategori tinggi menurut skoring morse fall atau
skoring humpty dumpty diberikan kancingberwarna kuning.

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien yang akan
menjalani suatu prosedur. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan medis,
perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya, dan non medik, staf di ruang rawat
inap, staf administrasi dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.

Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya. Tanda
pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat,
darah, atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
atau pemberian pengobatan atau tindakan lain maupun suatu prosedur.

Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien-RSBK 2
 BAB II

RUANG LINGKUP

Salah satu upaya dalam mendukung peningkatan keselamatan pasien adalah

dengan memastikan identifikasi pasien yang benar agar tidak terjadi kesalahan saat pemberian
terapi atau pengobatan terhadap pasien di rumah sakit. Adapun langkah awal identifikasi
pasien yang diupayakan berupa pemakaian gelang pengenal.
RS Budi Kemuliaan membuat kebijakan berupa pemakaian gelang pengenal kepada
semua pasien rawat inap, dan yang akan menjalani suatu prosedur dengan benar saat
masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya. Selama perawatan pasien rawat inap
harus mengenakan gelang pengenal dengan minimal 3 data (nama pasien, nomor rekam
medis, tanggal lahir).Warna gelang pengenal diberikan berdasarkan jenis kelamin, yaitu gelang
berwarna merah muda untuk pasien wanita dan gelang berwarna biru untuk pasien pria.Jika
pasien memiliki alergi, baik alergi makanan maupun obat, diberikan kancing berwarna merah.
Untuk pasien dengan resiko jatuh kategori tinggi menurut skoring morse fall atau skoring
humpty dumpty diberikan kancingberwarna kuning.
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien yang
akan menjalani suatu prosedur. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan
medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya, dan non medik, staf di ruang
rawat inap, staf administrasi dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.
Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya. Tanda
pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat,
darah, atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
atau pemberian pengobatan atau tindakan lain maupun suatu prosedur.

Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien-RSBK 3
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Prosedur identifikasi pasien dengan gelang pengenal (Rawat Inap)

Setiap pasien wajib memiliki dan memakai gelang pengenal selama menjalani
perawatan di Rumah Sakit dan hanya boleh dilepas saat pasien pulang/keluar dari RS.
Gelang pengenal di pasang oleh perawat IGD, poli maupun VK ketika pasien masuk dan
melakukan pengecekan awal sebelum gelang pengenal terpasang berupa:
1. Gelang pengenal pasien mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi
pasien yaitu :
1) Nama pasien dengan minimal 2 suku kata (e-KTP)
2) Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
3) Nomor rekam medis pasien.
2. Detail Lainnya adalah warna gelang pengenal yaitu :
a. Seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan gelang pengenal sesuai
dengan jenis kelaminnya :
1) Biru untuk pria
2) Pink untuk wanita
b. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki
c. Jika pasien memiliki alergi, baik alergi makanan maupun obat, diberikan kancing
berwarna merah
d. Riwayat dan jenis alergi pasien harus dicacat di rekam medis
e. Untuk pasien dengan resiko jatuh kategori tinggi menurut skoring morse fall atau
skoring humpty dumpty diberikan kancingbewarna kuning
f. Kancing pasien dengan DNR (do not resuscitated) ditambahkan dengan tanda
kancing warna ungu.

3. Nama pasien pada gelang pengenal tidak boleh disingkat, nama harus sesuai
dengan yang tertulis di rekam medis.
4. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
5. Gelang pengenal jangan pernah dicoret atau ditulis ulang, ganti gelang pengenal
jika terdapat kesalahan penulisan data.
6. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak, tulisan tangan hanya
boleh bila printer sedang rusak atau tidak ada fasilitas untuk itu dan harus segera
diganti bila printer berfungsi kembali.
7. Pada gelang identifikasi pasien, nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP,
bila tak ada gunakan KTP / kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya minta pasien
/ keluarga untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan rumah sakit
Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien-RSBK 4
 dengan huruf capital pada kotak huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat,
tak boleh salah ketik walau satu huruf.
8. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas di atas.
Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan / mengkonfirmasi nama pasien) dan
visual (melihat gelang pasien).

B. Prosedur pemakaian gelang

1. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuan kepada pasien
2. Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien
3. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya
”Siapa nama Anda” (Jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti : ”Apakah
nama Anda Ibu Susi”).Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya
(misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia, dan gangguan jiwa), verifikasi
identitas pasien kepada keluarga/pengantarnya. Jika mungkin gelang pengenal
jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu
intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan
jawaban pasien dengan data yang tertulis digelang pengenalnya
4. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan
dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien
5. Pada pasien dengan fistula arterio – vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal tidak
boleh dipasang disisi lengan yang terdapat fistula
6. Jika tidak dapat dipakaikan dipergelangan tangan, pakaikan dipergelangan kaki,
pada situasi dimana tidak dapat dipasang dipergelangan kaki, gelang pengenal
dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di
rekam medis pasien, gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti
dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu
7. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan
pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus
dicatat di rekam medis pasien.
8. Dokter, perawat, tenaga medis lain harus mengidentifikasi pasien setiap akan :
a. Perawat, dokter dan atau tenaga medis lainnya, akan melakukan tindakan dengan
tetap memperhatikan hak privasi pasien.
b. Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk tes klinis serta sebelum
pemberian tranfusi atau komponen darah lainnya. Petugas memberikan label
identitas pasien pada sampel dan produk darah/komponen yang akan diberikan
tersebut.
c. Sebelum pemberian nutrisi.

Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien-RSBK 5
 d. Sebelum melakukan pengobatan dan prosedur lainnya seperti untuk
pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi.
e. Sebelum melakukan tindakan operasi dan tindakan yang akan dilakukan di
rumah sakit.
9. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi

C. Evaluasi identifikasi dan pengecekan gelang pengenal

1. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di Rumah
Sakit
2. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat
3. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik
4. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal
5. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru
6. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit
7. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal, hal ini dapat
disebabkan :
a. Menolak penggunaan gelang pengenal
b. Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit
c. Gelang pengenal terlalu besar
d. Pasien melepas gelang pengenal
e. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal
tidak dipakai, alasan pasien harus dicatat pada rekam medis
f. Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada
dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum
dilakukan prosedur kepada pasien.

D. Prosedur identifikasi pada pasien dengan keadaan khusus

1. Pasien bayi baru lahir atau neonatus
a. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda
b. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang pengenal
berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu, tanggal lahir bayi dan nomor rekam medis
bayi
c. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat
dilepas dan di lapor ke admission untuk diganti dengan gelang pengenal yang
berisikan data bayi

Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien-RSBK 6
 d. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan
dan biru untuk bayi laki-laki

2. Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang Rawat

a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus dikonfirmasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada cover luar
folder rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang harus diberi
tanda “HATI – HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”.
c. Kartu penanda pasien dengan nama yang sama harus dipasang di tempat tidur
pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien.

3. Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui

a. Pasien akan diberi gelang sesuai jenis kelamin berisi mr atau mrs x, dan nomor
rekam medik.
Bila terjadi keadaan pasien yang identitasnya tidak diketahui lebih dari 1 (satu)
orang, maka nama pasien diisi/ditulis dengan Mr/Mrs X1,2,3…dst
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan
identitas yang benar.

4. Pasien Rawat Jalan

a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal.
b. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis harus menanyakan
identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi
dengan yang tercantum pada rekam medis.
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/puskesmas/layanan kesehatan
lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap,
tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur/terapi tidak dapat
dilaksanakan.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi
data dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.
e. Untuk pasien dengan resiko jatuh kategori tinggi menurut skoring morse fall
atau skoring humpty dumpty diberikan pitakuning yang diikatkan pada
pergelangan tangan pasien.
5. Pasien Rawat Jalan di Instalasi Hemodialisa
a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal, tetapi pasien diberikan kalung
pengenal. Pemasangan kalung identitas pasien dilakukan untuk semua pasien

Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien-RSBK 7
 hemodialisa rawat jalan dan kalung tetap dipakai selama pasien menjalani proses
hemodialisa. Kalung identitas untuk pasien yang tersedia di Rumah Sakit
Budi Kemuliaan Batam adalah sebagai berikut:
1) Kalung berwarna merah muda/pink untuk pasien berjenis kelamin
perempuan.
2) Kalung berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.
b. Pada saat memakaikan kalung identitas harus :
1) Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan pemakaian kalung
identitas dan jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa kalung identitas
harus terpasang selama proses hemodialisa, serta periksa kembali data di
kalung identitas sebelum dipasangkan ke pasien.
2) Pakaikan kalung identitas pasien pada leher pasien, jelaskan dan pastikan
kalung tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
3) Untuk pasien hemodialisa dengan akses vaskuler CDL (catheter Double
Lument), kalung dipasang pada baju pasien dengan menggunakan peniti.
4) Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: ‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup
seperti ‘Apakah nama anda Ibu Susi?’), jika pasien tidak mampu
memberitahukan namanya (misalnya disfasia), verifikasi identitas pasien
kepada keluarga/pengantarnya.
5) Jika pasien ditransfer ke rawat inap, lepaskan kalung identitas dan pasang
gelang identitas di rawat inap.
6) Pada kasus pasien yang tidak menggunakan kalung identitas:

a) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:

 Menolak penggunaan kalung identitas
 Pasien melepas kalung identitas
b) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika kalung
identitas tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
c) Jika pasien menolak menggunakan kalung identitas, petugas harus
lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi.
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas /layanan kesehatan
lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap,
tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur/terapi tidak dapat
dilaksanakan.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi
data dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.

Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien-RSBK 8
 6. Pasien yang meninggal
Pasien yang meninggal diruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi
terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari
proses verifikasi kematian).

E. Prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien dengan benar

1. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien :
a. Pemberian obat-obatan
b. Prosedur pemeriksaan radiologi (Rontgen, CT-Scan, dan sebagainya)
c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
d. Transfusi darah
e. Pengambilan sample (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
f. Transfer pasien
g. Pemberian diet
h. Konfirmasi kematian
2. Para staf RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan
menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya dengan
yang tercantum di rekam medis dan gelang pengenal. Jangan menyebutkan nama,
tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan
jawaban ya / tidak.
3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal.
Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani
pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
4. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi yaitu :
a. Operator harus memastikan identitaspasien dengan benar sebelum menjalani
prosedur dengan cara :
1) Meminta pasien dengan menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis,
jika data yang diperoleh sama lakukan prosedur.
3) Jika terdapat ≥ 2 pasien didepartemen radiologi dengan nama yang sama,
periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
4) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum radiasi (exposure) dilakukan.

b. Identifikasi pasien yang menjalani operasi :

1) Petugas dikamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien

Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien-RSBK 9
 2) Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat dikamar operasi untuk bertanggungjawab
melepas dan memasang kembali gelang pengenal pasien
3) Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan didepan rekam medis
pasien.

c. Identifikasi pengambilan dan pemberian produk/komponen darah

1) Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan
komponen darah (transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang
mengambil darah
2) Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran, data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien
dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas
pasien pada gelang pengenal
3) Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya.
4) Jika staf RS tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitias pasien
dengan benar.

d. Melepas gelang pengenal

1) Gelang pengenal hanya dilepas pada saat pasien pulang atau keluar dari
rumah sakit
2) Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang
bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit
3) Gelang pengenal dilepas setelah semuanya proses selesai dilakukan,
proses ini meliputi pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian
penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan
keluarga, juga setelah keluarga menyelesaikan rekening pembayaran
dengan menunjukkan bukti kwitansi (jika ada).
4) Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi
potongan-potongan kecil sebelum dibuang ketempat sampah.
5) Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit) misalnya lokasi
pemasangan gelang pengenal mengganggu suatu prosedur, segera
setelah prosdur selesai dilakukan, gelang pengenal dipasang kembali.

Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien-RSBK 10
 e. Melepas kalung pengenal
Dalam melepas kalung identitas maka untuk:
1) Kalung identitas (pink/biru), hanya dilepas saat pasien selesai
menjalankan proses hemodialisis.
2) Yang melepas kalung identitas adalah perawat yang bertanggungjawab
terhadap pasien selama proses hemodialisis atau oleh pasien/keluarga
pasien.
3) Selanjutnya kalung identitas diserahkan kepada perawat
penanggungjawab untuk disimpan dan akan digunakan kembali pada jadwal
hemodialisis selanjutnya.

f. Identifikasi Pasien Pada Saat Pemberian Diit Pasien

1) Identifikasi pasien pada saat pemberian Diit
2) Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya
3) Jika staf RS tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
berikan diit pasien sampai diperoleh kepastian identitias pasien dengan
benar.

g. Identifikasi Pasien Pada Saat Pemberian Obat Pasien

1) Pasien diidentifikasi sebelum memberikan pengobatan dan tindakan atau
prosedur.
2) Sebelum pemberian pengobatan dan melakukan tindakan / prosedur
keperawatan, petugas harus melakukan verifikasi dengan menanyakan nama
dan tanggal lahir pasien
3) Petugas menyapa pasien dan kemudian meminta pasien untuk menyebut
nama dan tanggal lahir.
4) Bahan/obat/material yang akan diberikan kepada pasien, sudah ditempeli
sticker pasien yang bersangkutan.
5) Konfirmasi identitas pasien dengan mencocokkan nama pasien dan tanggal
lahir pada gelang identitas serta sticker identitas pasien.
6) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan serta tujuan tindakan kepada
pasien dan atau keluarga sesuai kewenangan bila status pasien, nama yang
disebutdangelangidentifikasisesuai.
7) Bila diperlukan meminta persetujuan pasien/keluarga secara tertulis.

Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien-RSBK 10
 8) Melakukan tindakan pemberian pengobatan dan tindakan keperawatan
sesuai prosedur.
9) Setelah selesai melakukan tindakan, berpamitan sebelum
meninggalkan pasien.
10) Dokumentasikan pengobatan dan tindakan di status pasien
11) Untuk tindakan diagnostik/therapy yang dilakukan di unit lain:
12) Setiap permintaan pelayanan diagnostik/terapi, formulir permintaan
pelayanan sudah diisi lengkap dan ditempeli sticker pasien yang
bersangkutan.
13) Serah terima pasien dilakukan antar petugas sesuai prosedur dengan
menggunakan cek list dan menyerahkan data pendukung yang dibutuhkan,
petugas unit yang dituju melakukan Identifikasi nama dan tanggal lahir.

h. Pemberian Label Striker Nama Pasien di Setiap Lembar Rekam Medis Pasien
1) Setiap Label striker Nama pasien sesuai dengan kartu identitas (e-KTP)
2) Mempunyai Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
3) Mempunyai Nomor rekam medis pasien.
4) Setiap Label Stiker Nama Pasien di tempel di setiap lembar Rekam
Medis Pasien

Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien-RSBK 11
 BAB IV
PENCATATAN (DOKUMENTASI) DAN PELAPORAN

Sistem pencatatan dan pelaporan dari identifikasi pasien di RS BUDI KEMULIAAN

adalah:
1. Semua pasien mempunyai gelang identifikasi, yang berisi nama, nomor rekam medik
dan tanggal lahir. Dipasang oleh perawat IGD, poli maupun VK ketika pasien masukdan
jika ada identifikasi yang salah, segera dilaporkan ke bagian admissionuntuk perbaikan.
2. Pasien yang alergi dilakukan pelaporan, dipasangkan gelang berwarna merah dan
didokumentasikan jenis alerginya di rekam medis.
3. Pasien dengan resiko jatuh kategori tinggi menurut skoring morse fall atau skoring
humpty dumpty dilakukan pelaporan , dipasangkan gelangbewarna kuning dan
didokumentasikan di rekam medis.
4. Pada setiap pergantian jaga di ruang rawat inap, perawat yang bertanggung jawab
terhadap pasien tersebut memastikan apakah gelang pasien masih terpasang atau
tidak, jika ditemukan gelang tidak terpasang atau rusak segera dilapor ke admission
untuk dibuatkan gelang baru.
5. Apabila pasien berpindah ruangan atau unit, gelang pengenal harus dievaluasi ulang
antara perawat, dimana perawat ruangan/unit yang lama memberikan informasi tentang
status yang telah diidentifikasi selama pasien di ruang rawat inap yang lama kepada
perawat di ruangan/unit yang baru. Setiap terjadi kesalahan ataupun kehilangan serta
kasus baru dilakukan pelaporan dan gelang identifikasi diminta dari bagian admission.
6. Pasien yang gelangnya dilepas untuk keperluan prosedur dilaporkan dan
didokumentasikan di rekam medis, perawat di kamar operasi bertanggung jawab
melepas dan memasang kembali gelang pengenal pasien, gelang pengenal yang
dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien. Jika gelang tidak bisa
dipakai lagi segera digantikan ke admission.
7. Apabila pasien akan dievakuasi ke RS lain maka perawat yang bertanggung jawab
terhadap tersebut berhak memutuskan atau membuka gelang pasien dan diberikan
kebagian admission untuk di dokumentasikan.
8. Pada kejadian salah identifikasi pasien atau kesalahan pemberian gelang pengenal
dilakukan pencatatan. Perawat yang menyaksikan akan mengisi laporan kejadian
(Incident Report) dan meneruskan laporan ini ke bagian tim PMKPRS (Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit).
9. Apabila sistem identifikasi dan pemberikan gelang pengenal sudah benar, namun masih
terjadi kesalahan tindakan dilakukan pencatatan dan pelaporan kejadian

Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien-RSBK 12
 (Incident Report) ke bagian tim PMKPRS untuk ditinjak lanjuti sesuai kesalahan yang
terjadi.

Indikator Mutu SKP I : Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap

Judul Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap

Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien(International Patient Safety Goals)

Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tipe indikator ⎕Struktur ⎕Proses ⎕Hasil
Tujuan Meningkatkan ketepatan identitas pasien di rawat inap
Proporsi pasien rawat inap yang teridentifikasi dengan benar
dengan elemen sebagai berikut:
a. Pasien menggunakan Gelang Pengenal
b. Warna Gelang Identitas sesuai dengan jenis kelamin pasien
c. Gelang Pengenal memuat 2 data identitas (nama - tgl lahir)
d. Warna Gelang Pengenal / Kancing tambahan sesuai dengan
Definisi operasional kondisi pasien (Alergi = merah, resiko jatuh = kuning, DNR =
ungu )
e. Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang
f. Petugas selalu menanyakan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan
Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang teridentifikasi
Numerator
secara benar
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling
Kriteria Inklusi & Eksklusi
(bila ada & diperlukan)
FPD 1 bulan
Periode analisis 3 bln
Sumber data Ruang rawat inap
Standar/Target 100 %
PJPD Tim Patient Safety

Ditetapkan : Di Batam
Pada Tanggal : 16 Mei 2018
DIREKTUR,

dr.Suyanto, Sp.OG,MMRS
NIK.P.2016.03.1751966.1493

Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan Identifikasi
Pasien-RSBK 13
 DAFTAR PUSTAKA

1. PMK No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang keselamatan pasien rumah sakit.

2. Departement of Health, Government of Western Australia. Western Australian patient
identification policy 2010; 2010.
3. World Health Organization Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Patient
identification. Dalam: Patient Safety Solutions. Volume 1. Solution 2. 2007.
4. Critical Management Solutions. Patient identification policy. Diunduh dari
www.kraskerhc.com. 2009.
5. Mid Western Regional Hospital, Mid Western Regional Orthopaedic Hospital, Mid
Western Regional Maternity Hospital. Patient identification policy and procedure;
2010.
6. Tameside Hospital NHS Foundation Trust. Patient identification policy; 2010.
7. Royal United Hospital Bath. Policy for the positive identification of patients; 2010.
8. Primary Care Provision. Patient identification policy. Diunduh dari www.bolton.nhs.uk.
2009.
9. Bath and North Somerset. Patient identification policy and procedure; 2009.
10. California Association for Medical Laboratory Technology Distance Learning
Program. Patient identification; 2010.
11. Royal Free Hampstead NHS Trust. Patient identification policy; 2008.

Lampiran I Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :344/Dir/Skep/V/2018 Tentang Panduan
Identifikasi Pasien-RSBK 14