Anda di halaman 1dari 7

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. Pengkajian
a. Identitas klien dan keluarga
Nama, umur, TTL, Nama Ayah/Ibu, pekerjaan Ayah/Ibu, Agama, Pendidikan, Alamat
b. Keluhan utama
Biasanya klien dating ke rumah sakit dengan keluhan pucat, kelelahan, kelemahan,
pusing
c. Riwayat kehamilan dan persalinan
Prenatal : Ibu selama hamil pernah menderita penyakit berat, pemeriksaan
kehamilan berapa kali, kebiasaan pemakaian obat-obatan dalam
jangka
waktu lama
Intranasil : Usia kehamilan cukup, proses persalinan dan berapa panjang dan
berat
badan waktu lahir
Postnatal : Keadaan bayi setelah masa, neonatorum, ada trauma post partum
akibat
akibat tindakan misalnya forcep, vakum dan pemberian ASI
d. Riwayat kesehatan dahulu
 Adanya menderita penyakit anemia sebelumnya, riwayat imunisasi
 Adanya riwayat trauma, perdarahan
 Adanya riwayat demam tinggi
 Adanya riwayat penyakit ISPA
e. Keadaan kesehatan saat ini
Klien pucat, kelemahan, sesak nafas, sampai adanya gejalah gelisah, diaphoresis
tachycardia dan penurunan kesadaran
1.) Riwayat keluarga
 Riwayat anenlia dalam keluarga
 Riwayat penyakit-penyakit seperti : kanker, jantung, hepatitis, DM, asthma,
penyakit-penyakit infeksi saluran pernafasan
2.) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Keadaan tampak lemah sampai sakit berat
b. Kesadaran :
Compos mentis kooperatif sampai terjadi penurunan tingkat kesadaran apatis,
samnollen-sopor-coma
c. Tanda-tanda vital :
TD : Tekanan darah menurun (N = 90-110 / 60-70 mmHg)
Nadi : Frekuensi nadi meningkat, kuat sampai lemah (N= 60-
100x/m)
Suhu : Bisa meningkat atau menurun (N= 36,5-37,2°C)
Pernapasan : Meningkat (anak N = 20-30x/m)
d. TB dan BB : Menurut rumus dari Behermen, 1992 pertambahan BB anak
adalah sebagai berikut :
1.) Lahir : 3,25 kg
𝑈𝑚𝑢𝑟 (𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛)−9
2.) 3 − 12 bulan = 2

3.) 1-6 tahun = Umur (tahun) x 2-8


𝑈𝑚𝑢𝑟 (𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)𝑥7−5
4.) 6 − 12 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 = 2

Tinggi badan rata-rata waktu lahir adalah 50 cm. secara garis besar, tinggi
badan anak dapat diperkirakan, sebagai berikut :

1 tahun = 1,5 x TB lahir


4 tahun = 2 x TB lahir
6 tahun = 1,5 x TB setahun
13 tahun = 3 x TB lahir
Dewasa = 3,5 x TB lahir (2 x TB 2 tahun)

e. Kulit
Kulit teraba dingan, keringat yang berlebihan, pucat, terdapat perdarahan
dibawah kulit
f. Kepala
Biasanya bentuk dalam batas normal
g. Mata
Kelainan bentuk tidak ada, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, terdapat
perdarahan sub conjungtiva, keadaan pupil , palpebral, reflex cahaya biasanya
tidak ada kelainan
h. Hidung
Keadaan/bentuk, mukosa hidung, cairan yang keluar dari hidung, fungsi
penciuman biasanya tidak ada kelainan
i. Telinga
Bentuk, fungsi pendengaran tidak ada kelainan
j. Mulut
Bentuk, mukosa kering, perdarahan gusi, lidah kering, bibir pecah-pecah atau
perdarahan
k. Leher
Terdapat pembesaran kelenjar getah bening, thyroid lidah membesar, tidak ada
distensi vena jugularis
l. Thorax
Pergerakan dada, biasanya pernafasan cepat irama tidak teratur. Fremitus yang
meninggi, percusi sonor, suara nafas bias vesicular atau ronchi, wheezing.
Frekuensi nafas neonates 40-60 x/m, anak 20-30 x/m irama jantung tidak
teratur, frekuensi pada anak : 60-100x/m
m. Abdomen
Cekung, pembesaran hati, nyeri, bising usus normal dan bias juga dibawah
normal dan bias juga meningkat
n. Genetalia
Laki-laki : Testis sudah turun kedalam skrotum
Perempuan : Labia minora tertutup labia mayora
o. Ektremitas
Terjadi kelemahan umum, nyeri ektremitas, tonus otot kurang, akral dingin
p. Anus
Keadaan anus, posisinya, anus (+)
q. Neurologis
Reflex fasiologi (+) seperti Refllek patella, refllek patologi (-) seperti
Babinski, tanda kerniq (-) dan Bruzinski I-II = (-)
3.) Pemeriksaan penunjang
Kadar Hb , pemeriksaan darah : Eritrosit dan berdasarkan penyebab

4.) Riwayat social


Siapa yang mengasuh klien dirumah. Kebersihan didaerah tempat tinggal, orang
yang terdekat dengan klien. Keadaan lingkungan, pekarangan, pembuangan
sampah

5.) Kebutuhan dasar


Meliputi kebutuhan nutrisi klien sehubungan dengan anoreksia, diet yang harus
dijalani, pasang NGT, cairan IVFD yang digunakan jika ada. Pola tidur bisa
terganggu. Mandi dan aktifitas : Dapat terganggu berhubungan dengan kelemahan
fisik. Eliminasi : biasanya terjadi perubahan frekuensi, konsistensi bisa, diare atau
konstipasi

6.) Pemeriksaan tingkat perkembangan


Bergantung pada usia. Terdiri dari motoric kasar, halus, kognitif dan bahasa

7.) Data psikologis


Akibat dampak hospitalisasi, anak menjadi cengeng, menangis dan terlihat cemas
atau takut. Orang tua : Reaksi orang tua terhadap penyakit anaknya sangat
bervariasi. Psikologis orang tua yang harus diperhatikan :
 Keseriusan ancaman penyakit terhadap anaknya
 Pengalaman sebelumnya terhadap penyakit dan hospitalisasi
 Prosedur medic yang akan dilakukan
 Adanya support system
 Kemampuan kooping orang tua
 Agama, kepercayaan, adat
 Pola komunikasi dalam keluarga

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman, nyeri b/d proses penyakit
b. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang
diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrisi ke sel (Doenges E Marilynn, Rencana
Asuhan Keperawatan;573)
c. Perubahan nutrisi ; Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna / absorbs nutrient yang diperlukan untuk pembentukan
SDM normal (Doenges E Marillyn, Rencana Asuhan Keperawatan;575)
d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan pengiriman oksigen ke jaringan
(Donna L Wong, pedoman klinis keperawatan pediatric;536)
e. Ansietas berhubungan dengan prosedur diagnostic/ transfuse ( Donna L Wong,
pedoman klinis keperawatan pediatric;536)
f. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak adekuat mis,
penurungan hemoglobin, penurunan granulosit (Doenges E Marilynn, Rencana
Asuhan Keperawatan;578)

No DX kep Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Perubahan Setelah Menunjukkan perfusi Mandiri:


perfusi jaringan dilakukan jaringan adequate, 1. Awasi tanda 1. Memberi
berhubungan intervensi mis; vital,kaji informasi tentang
dengan keperawatan -CRT < 2 detik pengisian derajat / ke
penurunan selama 3x 24 - memberan mokusa kapiler,warna adequatan perfusi
komponen jam di warna merah muda kulit,/ membrane jarringan dn
seluler yang harapkan - pengisian kapiler moukusa, dasar membantu
diperlukan perfusi baik. kuku menentukan
untuk jaringan -Tidak ada sesak kebutuhan
pengiriman adequate -Tidak ada sianosis. interverensi
oksigen/nutrisi -Akral hangat
ke sel - TTV dalam batas 2. Tinggikan kepala 2. Meningkatan
normal: tempat tidur ekspansi paru dan
ND: 75-100x/i sesuai toleransi memaksimalkan
RR: 20-30 x/i oksigenisasi.
S;36,6-37,5 derajat
Celsius 3. Awasi upaya 3. Memberi
pernafasan informasi tentang
kemampuan
pasien bernafas,
menentuikan
adanya dispenea.

4. Catat keluh rasa 4. Vasokontruksi


dingin, menurunkan
perthankan suhu sirkulasi perifer.
lingukngan dan Pemberian rasa
tubuh hngat hangat harus
sesuai indikasi seimbang dengan
kebutuhan pasien.
Kolaborasi:
5. Berkolaborasi 5. Meningkatkan
dalam pemberian jumlah sel
transusi, pembawa.
pemeriksaan
Hb/Ht,
pemberian
okigen sesuai
indikasi.
2. Perubahan Setelah - Menunjukan Stress : tehnik relaksasi,
nutrisi; kurang dilakukan peningkatan BB visualisasi, imajinasi
dari kebutuhan intervensi - Dapat
tubuh keperawatan melakukan Mandiri:
berhubungan selama 3 x aktifitas tanpa 1. Menduga
bantuan orang 1. Kaji riwayat
dengan 24 jam kemungkinan
lain nutrisi dan
anoreksia, diharapkan - Mukosa bibir makanan yang penyebab
mual, muntah anak lembab disukai defisiensi dan
mendapatkan - Kekuatan otot mengidentifikasi
kebutuhan penuh intervensi
besi - Tidak ada mual
minuman dan muntah 2. Berikan konseling 2. Menambah
harian. - Porsi makan diet pada keluarga pengetahuan
dihabiskan khususnya keluarga
mengenai sumber
besi dari makanan
mis, daging,
kacang, gandum,
sereal bayi yang
diperkaya zat besi

3. Sebagai tambahan
3. Beri susu pada
anak sebagai nutrisi yang
makanan suplemen berguna untuk
setelah makan pembentukan
padat diberikan SDM

4. Berikan makan 4. Untuk mencegah


sedikit dan kebosanan pada
frekuensi sering anak

5. Agar anak merasa


5. Berikan dan bantu
hygiene mulut nyaman, bersih
yang baik; sehingga dapat
sebelum dan menambah nafsu
sesudah makan , makan pada anak
gunakan sikat gigi
halus untuk
penyikatan lembut

6. Anjurkan keluarga 6. Agar ahli gizi


untuk membantu untuk
mengkonsukan mengatasi
anak pada ahli gizi masalah gizi yang
dihadapi anak

7. Berikan obat
7. Suplemen
sesuai indikasi;
vitamin dan tambahan penting
suplemen mineral untuk
mis, vitamin B 12 menggantikan
asam folat, vitamin masukan oral
C, besi dextran yang kurang.
(IM/IV)
(Doenges E
Marilynn, Rencana
Asuhan
Keperawatan ;
576)

 Evaluasi

Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan


pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan,
dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. (Lynda Juall Capenito,
1999: 28). Evaluasi pada pasien dengan anemia adalah:

1. Infeksi tidak terjadi.


2. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
3. Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.
4. Peningkatan perfusi jaringan.
5. Dapat mempertahankan integritas kulit.
6. Membuat/kembali pola normal dari fungsi usus.
7. Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana
pengobatan.