Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT PUSKESMAS LURAH UPT PUSKESMAS LURAH
Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505 Plumbon Cirebon Jl. Lurah Keduanan No.01 (0231) 244505 Plumbon Cirebon

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………… Nama : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………… Jenis Kelamin : …………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………… Umur : …………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………

Telah diperiksa kesehatan matanya pada tanggal : ……………………………………. Telah diperiksa kesehatan matanya pada tanggal : ……………………………………...

Dan dinyatakan Tidak Buta Warna / Buta Warna Dan dinyatakan Tidak Buta Warna / Buta Warna

Visus Mata Kanan : …………………………………………………………….. Visus Mata Kanan : ……………………………………………………………..

Visus Mata Kiri : …………………………………………………………….. Visus Mata Kiri : ……………………………………………………………..

Visus pakai Kaca Mata Visus pakai Kaca Mata

Visus Mata Kanan : ……………………………………………………............. Visus Mata Kanan : …………………………………………………….............

Visus Mata Kiri : ……………………………………………………………. Visus Mata Kiri : ……………………………………………………………..

Keterangan ini dibuat untuk keperluan ……………………………………………….. Keterangan ini dibuat untuk keperluan …………………………………………………
………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..

Lurah, ........................ Lurah, ........................


Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

dr. LELY NURMAIDAH dr. LELY NURMAIDAH


NIP. 19741018 200902 2 001 NIP. 19741018 200902 2 001