Anda di halaman 1dari 2

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurul Hidayah, S.Pd


Tempat, tanggal lahir : Pagatan, 31 Agustus 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Biologi
Alamat : Jl. H. M. Amin RT. 002 Desa Mudalang Kec. Kusan Hilir
Kab. Tanah Bumbu
No Telp./Handphone : 085251998891

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika. Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya
bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian saya sampaikan.

Tanah Bumbu, 03 Oktober 2018

Nurul Hidayah, S.Pd


Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Alamsyah, S.H.I


Tempat, tanggal lahir : Kotabaru, 28 Januari 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Hukum Islam
Alamat : Desa Tegalrejo RT. 015 RW. 003 Kec. Kelumpang Hilir
Kab. Kotabaru
No Telp./Handphone : 082157054679

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika. Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya
bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian saya sampaikan.

Tanah Bumbu, 04 Oktober 2018

Muhammad Alamsyah, S.H.I.