Nama : Tn.

Rukdar Laungku Ruangan : Kamar 302 Kelas VIP

Tanggal Lahir: 04/04/1956( 51 tahun ) DPJP : dr. Chaerani Rasyid Sp.PD
No. RM : 081249 dr. Jaga : dr. Andika S.T
TanggalMsk : 19 Mei 2017 Chief : dr. Eka

Keluhan Utama : BAB encer

Riwayat Penyakit Sekarang :
Dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuaensi > 5x konsistensi encer
bercampur ampas warna kuning. Lendir tidak ada. Riwayat BAB darah tidak ada, riwayat
BAB hitam tidak ada. Nafsu makan pasien kurang sehingga sebelum masuk rumah sakit
pernah diberi makan bubur "milna" pada pukul 19.00 kemarin dan setelah 6 jam kemudian
pasien mulai BAB encer. Nyeri ulu hati ada, mual ada, sejak 4 hari terakhir, muntah berisi
lendir warna putih.
Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada. Sakit kepala dan pusing tidak ada. Batuk ada
lendir berwarna putih dialami sejak 1 bulan yang lalu, sesak ada.
BAK: Lancar, volume kesan kurang (air minum dibatasi). Riwayat BAK campur batu tidak
ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat DM diketahui sejak tahun 1995, terakhir pasien di rawat di RSUH dengan
obat DM trajenta 5mg/24jam. Riwayat GDS tadi pagi sebelum masuk rumah sakit 371
sebelumnya pasien di suntik lantus 0-0-20. Riwayat pasien menggunakan insulin
novorapid 22-22-22.
 Riwayat HT diketahui sejak tahun 2002. saat ini pasien mengonsumsi obat adalat oros
30 mg 1x1.
 Riwayat penyakit jantung sejak maret 2017, pasien rutin mengkonsumsi nitrokaf 2x1
 Riwayat gagal ginjal didiagnosa sejak maret 2017. semenjak saat itu pasien rutin
hemodialisa 2x seminggu.
 Riwayat didiagnosa dengan infeksi paru tahun 2012. Riwayat konsumsi OAT selama
6 bulan disangkal.
Riwayat Keluarga
 Riwayat HT dalam keluarga ada.
 Riwayat DM dalam keluarga ada.
  Riwayat adik pasien menjalani terapi hemodialisa
Riwayat Psikososial
 Riwayat merokok ada sejak SMA dan berhenti 10 tahun yang lalu 1 hari habis
sebungkus
 Riwayat minum-minuman beralkohol disangkal.
 Riwayat sering minum minuman bersoda ada.
 Riwayat minum obat-obatan herbal dan jamu-jamuan disangkal.

PemeriksaanFisis
Tanda Vital
TekananDarah: 130/80 mmHg
suhu : 36,6oC
Nadi : 88 kali/ menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 24 kali /menit
TB : 169 cm
BB : 61 kg,
IMT : 21,36 kg/m2

Sakit sedang/Gizi cukup / Composmentis

Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak mudah tercabut.
Mata : pupil isokor diameter 2,5mm/2,5mm, refleks cahaya langsung maupun tidak
langsung dan kesan normal ,mata kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera
ikterus tidak ada
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
Mulut : Lidah kotor tidak ada
Leher :DVS R+0 cmH20 Posisi 300, pembesaran kelenjar limfe tidak ada,
pembesaran kelenjar tiroid tidak ada.
Thoraks : I: simetris kiri dan kanan
P:Nyeri tekan tidak ada,massa tumor tidak ada, vokal fremitus kesan menurun
di kedua lapangan paru
P: Pekak setinggi thorax VII,
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak di ics V.
P : Ictus cordis teraba.
P : Pekak batas jantung kanan setinggi ICS IV linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di linea medioclavicularis sinistra.
A : bunyi jantung 1/II murni reguler ,bunyi tambahan tidak ada
.
Abdomen: I : datar, ikut gerak napas
A: peristaltik usus ada kesan meningkat.
P: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium ada, nyeri perut tidak
ada.
P : timpani kesan normal, ascites tidak ada.

Ekstremitas :
Atas : Eritema palmaris tidak ada, capillary refill <2 detik, akral hangat.
Bawah : Edema pretibial ada, edema dorsum pedis tidak ada. capillary refill <2 detik, akral
hangat.

Laboratorium

RESUME

DAFTAR MASALAH.
 Gastroenteritis akut
 DKD GxAx on hemodialisa
 DM tipe II
 Hipertensi terkontrol
 CHF NYHA

CHIEF DOKTER JAGA

dr. Titien Buniyati dr.Andika ST