DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas

3. Pola Nafas tidak efektif

4. Gangguan Pertukaran gas

5. Kurang Pengetahuan

6. Disfungsi respon penyapihan ventilator

7. Resiko Aspirasi

8. Hipertermia

9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.

10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

14. Defisit Volume Cairan

15. Kelebihan Volume Cairan

16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit

17. Resiko Infeksi

18. Cemas

19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.

21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.

22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk
selama sakit kritis.

23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

29. Resiko trauma b/d kejang

30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah

31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran

32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

33. Diare b/d efek fototerapi

34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,

37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

38. PK : Syok Septik

39. PK : Hipoglikemia

40. PK : Asidosis

41. PK : Anemia

42. PK : sepsis

N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
o Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif  Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Definisi : Ketidakmampuan Respiratory status : suctioning
untuk membersihkan Airway patency  Auskultasi suara nafas sebelum
sekresi atau obstruksi dari Aspiration Control dan sesudah suctioning.
saluran pernafasan untuk  Informasikan pada klien dan
mempertahankan Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
kebersihan jalan nafas.  Mendemonstrasikan  Minta klien nafas dalam sebelum
batuk efektif dan suction dilakukan.
Batasan Karakteristik : suara nafas yang  Berikan O2 dengan menggunakan
- Dispneu, Penurunan bersih, tidak ada nasal untuk memfasilitasi
suara nafas sianosis dan suksion nasotrakeal
- Orthopneu dyspneu (mampu Gunakan alat yang steril sitiap
- Cyanosis mengeluarkan melakukan tindakan
sputum, mampu
- Kelainan suara nafas bernafas dengan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan
(rales, wheezing) mudah, tidak ada napas dalam setelah kateter
- Kesulitan berbicara pursed lips) dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau  Menunjukkan  Monitor status oksigen pasien
jalan
tidak ada nafas yang paten  Ajarkan keluarga bagaimana cara
- Mata melebar (klien tidak merasa melakukan suksion
- Produksi sputum tercekik, irama Hentikan suksion dan berikan
- Gelisah nafas, frekuensi oksigen apabila pasien
- Perubahan frekuensi dan pernafasan dalam menunjukkan bradikardi,
irama nafas rentang normal, peningkatan saturasi O2, dll.
tidak ada suara
Faktor-faktor yang nafas abnormal) Airway Management
berhubungan:  Mampu  Buka jalan nafas, guanakan
- Lingkungan : merokok, mengidentifikasikan teknik chin lift atau jaw thrust bila
menghirup asap rokok, dan mencegah perlu
perokok pasif-POK, infeksi factor yang dapat  Posisikan pasien untuk
- Fisiologis : disfungsi menghambat jalan memaksimalkan ventilasi
neuromuskular, hiperplasia nafas  Identifikasi pasien perlunya
dinding bronkus, alergi pemasangan alat jalan nafas
jalan nafas, asma. buatan
- Obstruksi jalan nafas :  Pasang mayo bila perlu
spasme jalan nafas,  Lakukan fisioterapi dada jika
sekresi tertahan, perlu
banyaknya mukus, adanya  Keluarkan sekret dengan batuk
jalan nafas buatan, sekresi atau suction
bronkus, adanya eksudat  Auskultasi suara nafas, catat
di alveolus, adanya benda adanya suara tambahan
asing di jalan nafas.  Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2 Resiko pola nafas tidak NOC : NIC :

afektif b/d penurunan energi Respiratory status : Airway Management
dalam bernafas. Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
Definisi : Pertukaran udara Airway patency perlu
inspirasi dan/atau ekspirasi  Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
tidak adekuat Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada  Menunjukkan jalan
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-  Tanda Tanda vital
rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
 Mendemonstrasika Identifikasi pasien perlunya
n batuk efektif dan pemasangan alat jalan nafas
suara nafas yang buatan
bersih, tidak ada  Pasang mayo bila perlu
sianosis 
dan Lakukan fisioterapi dada jika
dyspneu (mampu perlu
mengeluarkan  Keluarkan sekret dengan batuk
sputum, mampu atau suction
bernafas dengan  Auskultasi suara nafas, catat
mudah, tidak ada adanya suara tambahan
pursed lips)  Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
nafas yang paten  Berikan pelembab udara Kassa
(klien tidak merasa basah NaCl Lembab
tercekik, irama Atur intake untuk cairan
nafas, frekuensi mengoptimalkan keseimbangan.
pernafasan dalam  Monitor respirasi dan status O2
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal) Oxygen Therapy

Bersihkan mulut, hidung dan
dalam rentang secret trakea
normal (tekanan 
Pertahankan jalan nafas yang
darah, nadi,paten
pernafasan) 
Atur peralatan oksigenasi

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor kualitas dari nadi
- Hipoventilasi sindrom  Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Nyeri
 Monitor suara paru
- Kecemasan
 Monitor pola pernapasan
- Disfungsi Neuromuskuler abnormal
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor suhu, warna, dan
- Perlukaan pada jaringan kelembaban kulit
syaraf tulang belakang  Monitor sianosis perifer
- Imaturitas Neurologis  Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory status :
inspirasi dan/atau ekspirasi teknik chin lift atau jaw thrust bila
tidak adekuat Airway patency perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
- Penurunan tekanan  Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan pemasangan alat jalan nafas
- Penurunan pertukaran suara nafas yang buatan
udara per menit bersih, tidak ada  Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot sianosis 
dan Lakukan fisioterapi dada jika
pernafasan tambahan dyspneu (mampu perlu
- Nasal flaring mengeluarkan  Keluarkan sekret dengan batuk
- Dyspnea sputum, mampu atau suction
- Orthopnea bernafas dengan  Auskultasi suara nafas, catat
- Perubahan penyimpangan mudah, tidak ada adanya suara tambahan
dada pursed lips)  Lakukan suction pada mayo
- Nafas pendek  Menunjukkan 
jalan Berikan bronkodilator bila perlu
- Assumption of 3-point nafas yang paten  Berikan pelembab udara Kassa
position (klien tidak merasa basah NaCl Lembab
- Pernafasan pursed-lip tercekik, irama Atur intake untuk cairan
- Tahap ekspirasi nafas, frekuensi mengoptimalkan keseimbangan.
berlangsung sangat lama pernafasan dalam  Monitor respirasi dan status O2
- Peningkatan diameter rentang normal,
anterior-posterior tidak ada suara Terapi Oksigen
- Pernafasan rata- nafas abnormal)  Bersihkan mulut, hidung dan
rata/minimal secret trakea
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
4 Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau
kekurangan dalam
oksigenasi dan atau
pengeluaran
 Tanda Tanda vital  Pertahankan jalan nafas yang
dalam rentang paten
normal (tekanan Atur peralatan oksigenasi
darah, 
nadi, Monitor aliran oksigen
pernafasan)  Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Respiratory Status : Airway Management
Gas exchange  Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
ventilation perlu
 Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
karbondioksida di dalam  Mendemonstrasikan Identifikasi pasien perlunya
membran kapiler alveoli peningkatan pemasangan alat jalan nafas
ventilasi dan buatan
Batasan karakteristik : oksigenasi yang Pasang mayo bila perlu
 Gangguan penglihatan adekuat  Lakukan fisioterapi dada jika
 Penurunan CO2  Memelihara perlu
 Takikardi kebersihan paru Keluarkan sekret dengan batuk
 Hiperkapnia paru dan bebas dari atau suction
 Keletihan tanda tanda distress  Auskultasi suara nafas, catat
 somnolen pernafasan adanya suara tambahan
 Iritabilitas  Mendemonstrasikan  Lakukan suction pada mayo
 Hypoxia batuk efektif dan  Berika bronkodilator bial perlu
 kebingungan suara nafas yang  Barikan pelembab udara
 Dyspnoe bersih, tidak ada  Atur intake untuk cairan
 nasal faring sianosis dan mengoptimalkan keseimbangan.
 AGD Normal dyspneu (mampu  Monitor respirasi dan status O2
 sianosis mengeluarkan
 warna kulit abnormal sputum, mampu Respiratory Monitoring
(pucat, kehitaman) bernafas dengan  Monitor rata – rata, kedalaman,
 Hipoksemia mudah, tidak ada irama dan usaha respirasi
 hiperkarbia pursed lips)  Catat pergerakan dada,amati
 sakit kepala ketika  Tanda tanda vital kesimetrisan, penggunaan otot
bangun dalam rentang tambahan, retraksi otot
frekuensi dan normal supraclavicular dan intercostal
kedalaman nafas abnormal  Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Faktor faktor yang  Monitor pola nafas : bradipena,
berhubungan : takipenia, kussmaul,
 ketidakseimbangan hiperventilasi, cheyne stokes,
perfusi ventilasi biot
 perubahan membran  Catat lokasi trakea
kapiler-alveolar  Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
 auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :
 Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
Definisi : process 1. Berikan penilaian tentang tingkat
Tidak adanya atau  Kowledge : health pengetahuan pasien tentang
kurangnya informasi Behavior proses penyakit yang spesifik
kognitif sehubungan Kriteria Hasil : 2. Jelaskan patofisiologi dari
dengan topic spesifik.  Pasien dan keluarga penyakit dan bagaimana hal ini
menyatakan berhubungan dengan anatomi
Batasan karakteristik : pemahaman tentang dan fisiologi, dengan cara yang
memverbalisasikan penyakit, kondisi, tepat.
adanya masalah, prognosis dan 3. Gambarkan tanda dan gejala
ketidakakuratan mengikuti program yang biasa muncul pada
instruksi, perilaku tidak pengobatan penyakit, dengan cara yang tepat
sesuai.  Pasien dan keluarga4. Gambarkan proses penyakit,
mampu dengan cara yang tepat
melaksanakan 5. Identifikasi kemungkinan
Faktor yang berhubungan : prosedur yang penyebab, dengna cara yang
keterbatasan kognitif, dijelaskan secara tepat
interpretasi terhadap benar 6. Sediakan informasi pada pasien
informasi yang salah,  Pasien dan keluarga tentang kondisi, dengan cara
kurangnya keinginan untuk mampu menjelaskan yang tepat
mencari informasi, tidak kembali apa yang 7. Hindari harapan yang kosong
mengetahui sumber- dijelaskan 8. Sediakan bagi keluarga informasi
sumber informasi. perawat/tim tentang kemajuan pasien dengan
kesehatan lainnya cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara
yang tepat
 13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

6 Disfungsi respon NOC : NIC :

penyapihan ventilator  Respiratory Status : Mechanical Ventilation
Gas Exchage  Monitor adanya kelelahan dari
Definisi : ketidakmampuan Respiratory Status : otot pernafasan
untuk mengatur pada Ventilatory  Monitor adanya kegagalan
tekanan terendah  Vital Sign respirasi
dukungan ventilasi Kriteria Hasil :  Lakukanpengaturan monitor
mekanik saat menjelang  Mendemonstrasikan ventilasi secara rutin
dan memperpanjang batuk efektif dan  Monitro adanya penurunan dan
proses penyapihan. suara nafas yang peningkatan tekanan inspirasi
bersih, tidak ada  Monitor hasil pembacaan
Batasan karakteristik: sianosis dan ventilator dan suara nafas
1.Berat dyspneu (mampu  Gunakan tehnik aseptic
a.penurunan gas darah mengeluarkan  Hentikan selang NGT sampai
arteri dari batas normal. sputum, mampu suction dan 30-60 menit
b.Peningkatan frekuensi bernafas dengan sebelum fisioterapi dada
pernafasan secara mudah, tidak ada  Tingkatkan intake dan cairan
significant dari batas pursed lips) adekuat
normal  Tanda tanda vital
c.Peningkatan tekanan dalam rentang Mechanicai ventilation
darah dari batas normal normal weaning
(20 mmHg).  Monitro kapasitas vital, kekuatan
d.Peningkatan denyut inspirasi
jantung dari batas normal  Pastikan pasien bebas dari tanda
(20x/menit) tanda infeksi sebelum dilepas
e.Pernafasan abdomen  Monitor status cairan dan
paradoks elektrolit yang adekuat
f. Adanya bunyi nafas,  Suktion jalan nafas
terdengar sekresi jalan  Konsulkan ke fisioterapi dada
nafas.  Gunakan tehnik relaksasi
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat Airway management
kesadaran
i. Nafas dangkal.
1.Sedang  Buka jalan nafas, guanakan
a.TD sedikit meningkat teknik chin lift atau jaw thrust bila
<20mmHg perlu
b.Peningkatan frekuensi  Posisikan pasien untuk
pernafasan<5 x/menit memaksimalkan ventilasi
c.Denyut nadi sedikit  Identifikasi pasien perlunya
meningkat < 20x/menit pemasangan alat jalan nafas
d.Pucat, sianosis buatan
e.Kecemasan, diaporesis,  Pasang mayo bila perlu
mata melebar  Lakukan fisioterapi dada jika
2.Ringan perlu
a.hangat  Keluarkan sekret dengan batuk
b.kegelisahan, kelelahan atau suction
c.tidak nyaman untuk  Auskultasi suara nafas, catat
bernafas adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
Faktor faktor yang  Berikan bronkodilator bial perlu
berhubungan:  Berikan pelembab udara(kassa
Psikologi Nacl lembab)
a.pasien merasa tidak efektif  Atur intake untuk cairan
untukpenyapihan mengoptimalkan keseimbangan.
b.tidak berdaya  Monitor respirasi dan status O2
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak
terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan
tidak berhasil
c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang
untuk mengurangi bantuan
ventilator
e.ketidakadekuatan
dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak
efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

 Respiratory Status : Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya Ventilation  Monitor tingkat kesadaran, reflek
sekret sekret  Aspiration control batuk dan kemampuan menelan
gastrointestinal ,  Swallowing Status  Monitor status paru
oropharingeal, benda- Kriteria Hasil :  Pelihara jalan nafas
benda padat, atau cairan  Klien dapat bernafas Lakukan suction jika diperlukan
kedalam tracheobronkhial dengan mudah,  Cek nasogastrik sebelum makan
tidak irama,  Hindari makan kalau residu masih
Faktor-faktor Resiko : frekuensi banyak
- peningkatan tekanan pernafasan normal  Potong makanan kecil kecil
dalam lambung  Pasien mampu  Haluskan obat
- selang makanan menelan, sebelumpemberian
- situasi yang menghambat mengunyah tanpa  Naikkan kepala 30-45 derajat
- elevasi tubuh bagian atas terjadi aspirasi, dan setelah makan
- penurunan tingkat mampumelakukan
kesadaran oral hygiene
- adanya tracheostomy  Jalan nafas paten,
atau selang endotracheal mudah bernafas,
- keperluan pengobatan tidak merasa
- adanya kawat pada tercekik dan tidak
rahang ada suara nafas
- peningkatan residu abnormal
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan
lambung
8 Hipertermia NOC : NIC :
Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik Kriteria Hasil :  Monitor suhu sesering mungkin
diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam  Monitor IWL
rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik:  Nadi dan RR dalam  Monitor tekanan darah, nadi dan
 kenaikan suhu tubuh rentang normal RR
diatas rentang normal  Tidak ada perubahan Monitor penurunan tingkat
 serangan atau konvulsi warna kulit dan tidak kesadaran
(kejang) ada pusing, merasa  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 kulit kemerahan nyaman  Monitor intake dan output
 pertambahan RR  Berikan anti piretik
 takikardi  Berikan pengobatan untuk
 saat disentuh tangan mengatasi penyebab demam
terasa hangat  Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
Faktor faktor yang  Berikan cairan intravena
berhubungan :  Kompres pasien pada lipat paha
- penyakit/ trauma dan aksila
- peningkatan metabolisme  Tingkatkan sirkulasi udara
- aktivitas yang berlebih  Berikan pengobatan untuk
- pengaruh mencegah terjadinya menggigil
medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurun
an kemampuan untuk Temperature regulation
berkeringat  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- terpapar dilingkungan  Rencanakan monitoring suhu
panas secara kontinyu
- dehidrasi  Monitor TD, nadi, dan RR
- pakaian yang tidak tepat  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :

temperatur tubuh b/d  Hydration Temperature Regulation
BBLR, usia kehamilan  Adherence Behavior (pengaturan suhu)
kurang, paparan  Immune Status  Monitor suhu minimal tiap 2
lingkungan dingin/panas  Infection status jam
 Risk control  Rencanakan monitoring suhu
 Risk detection secara kontinyu
 Definisi : Risiko kegagalan  Monitor TD, nadi, dan RR
mempertahankan suhu  Monitor warna dan suhu kulit
tubuh dalam batas normal.  Monitor tanda-tanda
Faktor factor resiko: hipertermi dan hipotermi
 Perubahan  Tingkatkan intake cairan dan
metabolisme dasar
nutrisi
 Penyakit atau
trauma yang  Selimuti pasien untuk
mempengaruhi pengaturan mencegah hilangnya
suhu kehangatan tubuh
 Pengobatan  Ajarkan pada pasien cara
pengobatan yang
mencegah keletihan akibat
menyebabkan
vasokonstriksi dan panas
vasodilatasi  Diskusikan tentang
 Pakaian yang tidak pentingnya pengaturan suhu
sesuai dengan suhu dan kemungkinan efek
lingkungan
negatif dari kedinginan
 Ketidakaktifan atau
aktivitas berat  Beritahukan tentang indikasi
 Dehidrasi terjadinya keletihan dan
 Pemberian obat penanganan emergency
penenang yang diperlukan
 Paparan dingin  Ajarkan indikasi dari hipotermi
atau hangat/lingkungan dan penanganan yang
yang panas
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin  Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation :  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
neonate  Rencanakan monitoring suhu
Kriteria Hasil : secara kontinyu
 Suhu tubuh dalam  Monitor TD, nadi, dan RR
rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Nadi dan RR dalam  Monitor tanda-tanda hipertermi
rentang normal dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
  Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

11 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan  Nutritional Status : Nutrition Management
tubuh food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake
 Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tidak cukup untuk  Adanya peningkatan menentukan jumlah kalori dan
keperluan metabolisme berat badan sesuai nutrisi yang dibutuhkan pasien.
tubuh. dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk
 Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :  Anjurkan
sesuai dengan tinggi pasien untuk
- Berat badan 20 % atau badan meningkatkan protein dan
lebih di bawah ideal  Mampu vitamin C
- Dilaporkan adanya intake mengidentifikasi  Berikan substansi gula
makanan yang kurang dari kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang dimakan
RDA (Recomended Daily  Tidak ada tanda mengandung tinggi serat untuk
Allowance) tanda malnutrisi mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan  Tidak terjadi  Berikan makanan yang terpilih (
konjungtiva pucat penurunan berat sudah dikonsultasikan dengan
- Kelemahan otot yang badan yang berarti ahli gizi)
digunakan untuk  Ajarkan pasien bagaimana
menelan/mengunyah membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada harian.
rongga mulut  Monitor jumlah nutrisi dan
- Mudah merasa kenyang, kandungan kalori
sesaat setelah mengunyah  Berikan informasi tentang
makanan kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta  Kaji kemampuan pasien untuk
adanya kekurangan mendapatkan nutrisi yang
makanan dibutuhkan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan  BB pasien dalam batas normal
ketidakmampuan untuk  Monitor adanya penurunan berat
mengunyah makanan badan
- Miskonsepsi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas
- Kehilangan BB dengan yang biasa dilakukan
makanan cukup  Monitor interaksi anak atau
- Keengganan untuk makan orangtua selama makan
- Kram pada abdomen  Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot jelek  Jadwalkan pengobatan dan
- Nyeri abdominal dengan tindakan tidak selama jam makan
atau tanpa patologi  Monitor kulit kering dan perubahan
- Kurang berminat terhadap pigmentasi
makanan  Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler  Monitor kekeringan, rambut
mulai rapuh kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 - Diare dan atau  Monitor kadar albumin, total
steatorrhea protein, Hb, dan kadar Ht
- Kehilangan rambut yang  Monitor makanan kesukaan
cukup banyak (rontok)  Monitor pertumbuhan dan
- Suara usus hiperaktif perkembangan
- Kurangnya informasi,  Monitor pucat, kemerahan, dan
misinformasi kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
Faktor-faktor yang  Catat adanya edema, hiperemik,
berhubungan : hipertonik papila lidah dan
Ketidakmampuan cavitas oral.
pemasukan atau  Catat jika lidah berwarna magenta,
mencerna makanan atau scarlet
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
12 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
lebih dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : Weight Management
b/d masukan berlebihan food and Fluid  Diskusikan bersama pasien
Intake mengenai hubungan antara
Definisi : Intake nutrisi  Nutritional Status : intake makanan, latihan,
melebihi kebutuhan nutrient Intake peningkatan BB dan penurunan
metabolik tubuh  Weight control BB
Kriteria Hasil :  Diskusikan bersama pasien
Batasan karakteristik :  Mengerti factor yang mengani kondisi medis yang
- Lipatan kulit tricep > 25 meningkatkan berat dapat mempengaruhi BB
mm untuk wanita dan > 15 badan  Diskusikan bersama pasien
mm untuk pria  Mengidentfifikasi mengenai kebiasaan, gaya
- BB 20 % di atas ideal tingkah laku hidup dan factor herediter yang
untuk tinggi dan kerangka dibawah kontrol dapat mempengaruhi BB
tubuh ideal klien  Diskusikan bersama pasien
- Makan dengan respon  Memodifikasi diet mengenai risiko yang
eksternal (misalnya : dalam waktu yang berhubungan dengan BB
situasi sosial, sepanjang lama untuk berlebih dan penurunan BB
hari) mengontrol berat  Dorong pasien untuk merubah
- Dilaporkan atau badan kebiasaan makan
diobservasi adanya  Penurunan berat  Perkirakan BB badan ideal
disfungsi pola makan badan 1-2 pasien
(misal : memasangkan pounds/mgg
makanan dengan aktivitas Menggunakan Nutrition Management
yang lain) energy untuk  Kaji adanya alergi makanan
aktivitas sehari hari
- Tingkat aktivitas yang  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetap menentukan jumlah kalori dan
- Konsentrasi intake nutrisi yang dibutuhkan pasien.
makanan pada menjelang  Anjurkan pasien untuk
malam meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
Faktor yang berhubungan : meningkatkan protein dan
Intake yang berlebihan vitamin C
dalam hubungannya  Berikan substansi gula
terhadap kebutuhan  Yakinkan diet yang dimakan
metabolisme tubuh mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
13 Resiko defisit volume cairan NOC: Fluid management
b/d intake yang kurang dan  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika
diaporesis  Hydration diperlukan
 Nutritional Status : Pertahankan catatan intake dan
Definisi : Penurunan cairan Food and Fluid output yang akurat
intravaskuler, interstisial, Intake  Monitor status hidrasi (
Kriteria Hasil : kelembaban membran mukosa,
 dan/atau intrasellular. Ini  Mempertahankan nadi adekuat, tekanan darah
mengarah ke dehidrasi, urine output ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan cairan dengan sesuai dengan Monitor vital sign
pengeluaran sodium usia dan BB, BJ  Monitor masukan makanan /
urine normal, HT cairan dan hitung intake kalori
Batasan Karakteristik : normal harian
- Kelemahan  Tekanan 
darah, Lakukan terapi IV
- Haus nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi
- Penurunan turgor kulit/lidah dalam 
batas Berikan cairan
- Membran mukosa/kulit normal  Berikan cairan IV pada suhu
kering  Tidak ada tanda ruangan
- Peningkatan denyut nadi, tanda dehidrasi,  Dorong masukan oral
penurunan tekanan darah, 
Elastisitas turgor Berikan penggantian nesogatrik
penurunan volume/tekanan kulit baik, sesuai output
nadi membran mukosa  Dorong keluarga untuk
- Pengisian vena menurun lembab, tidak ada membantu pasien makan
- Perubahan status mental rasa haus yang  Tawarkan snack ( jus buah,
- Konsentrasi urine meningkat berlebihan buah segar )
- Temperatur tubuh  Kolaborasi dokter jika tanda
meningkat cairan berlebih muncul meburuk
- Hematokrit meninggi  Atur kemungkinan tranfusi
- Kehilangan berat badan  Persiapan untuk tranfusi
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan

14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan 
Fluid balance Fluid management
intravaskuler, interstisial, 
Hydration  Timbang popok/pembalut jika
dan/atau intrasellular. Ini 
Nutritional Status : diperlukan
mengarah ke dehidrasi, Food and 
Fluid Pertahankan catatan intake dan
kehilangan cairan dengan Intake output yang akurat
pengeluaran sodium Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi (
 Mempertahankan kelembaban membran mukosa,
Batasan Karakteristik : urine output sesuai nadi adekuat, tekanan darah
- Kelemahan dengan usia dan BB, ortostatik ), jika diperlukan
 - Haus BJ urine normal, HT  Monitor hasil lAb yang sesuai
- Penurunan turgor normal dengan retensi cairan (BUN ,
kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, Hmt , osmolalitas urin )
- Membran mukosa/kulit suhu tubuh dalam  Monitor vital sign
kering batas normal  Monitor masukan makanan /
- Peningkatan denyut nadi, Tidak ada tanda cairan dan hitung intake kalori
penurunan tekanan darah, tanda dehidrasi, harian
penurunan Elastisitas 
turgor Kolaborasi pemberian cairan IV
volume/tekanan nadi kulit baik, membran  Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun mukosa lembab, Berikan cairan
- Perubahan status mental tidak ada rasa haus  Berikan diuretik sesuai interuksi
- Konsentrasi urine yang berlebihan  Berikan cairan IV pada suhu
meningkat ruangan
- Temperatur tubuh  Dorong masukan oral
meningkat  Berikan penggantian nesogatrik
- Hematokrit meninggi sesuai output
- Kehilangan berat badan  Dorong keluarga untuk
seketika (kecuali pada membantu pasien makan
third spacing)  Tawarkan snack ( jus buah,
Faktor-faktor yang buah segar )
berhubungan:  Kolaborasi dokter jika tanda
- Kehilangan volume cairan cairan berlebih muncul meburuk
secara aktif  Atur kemungkinan tranfusi
- Kegagalan mekanisme  Persiapan untuk tranfusi
pengaturan

15 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

 Electrolit and acid Fluid management
Definisi : Retensi cairan base balance  Timbang popok/pembalut jika
isotomik meningkat  Fluid balance diperlukan
Batasan karakteristik :  Hydration  Pertahankan catatan intake dan
- Berat badan meningkat output yang akurat
pada waktu yang singkat Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika
- Asupan berlebihan  Terbebas dari diperlukan
dibanding output edema, efusi,  Monitor hasil lAb yang sesuai
- Tekanan darah berubah, anaskara dengan retensi cairan (BUN ,
tekanan arteri pulmonalis  Bunyi nafas bersih, Hmt , osmolalitas urin )
berubah, peningkatan CVP tidak ada  Monitor status hemodinamik
- Distensi vena jugularis dyspneu/ortopneu termasuk CVP, MAP, PAP, dan
- Perubahan pada pola  Terbebas dari PCWP
nafas, dyspnoe/sesak distensi vena  Monitor vital sign
nafas, orthopnoe, suara jugularis, reflek  Monitor indikasi retensi /
nafas abnormal (Rales hepatojugular (+) kelebihan cairan (cracles, CVP ,
 atau crakles),  Memelihara tekanan edema, distensi vena leher,
kongestikemacetan paru, vena sentral, asites)
pleural effusion 
tekanan kapiler paru, Kaji lokasi dan luas edema
- Hb dan hematokrit output jantung dan  Monitor masukan makanan /
menurun, perubahan vital sign dalam cairan dan hitung intake kalori
elektrolit, khususnya batas normal harian
perubahan berat jenis  Terbebas 
dari Monitor status nutrisi
- Suara jantung SIII kelelahan,  Berikan diuretik sesuai interuksi
- Reflek hepatojugular kecemasan 
atau Batasi masukan cairan pada
positif kebingungan keadaan hiponatrermi dilusi
- Oliguria, azotemia  Menjelaskanindikator dengan serum Na < 130 mEq/l
- Perubahan status mental, kelebihan cairan  Kolaborasi dokter jika tanda
kegelisahan, kecemasan cairan berlebih muncul
memburuk
Faktor-faktor yang
berhubungan : Fluid Monitoring
- Mekanisme pengaturan  Tentukan riwayat jumlah dan
melemah tipe intake cairan dan eliminaSi
- Asupan cairan berlebihan  Tentukan kemungkinan faktor
- Asupan natrium resiko dari ketidak seimbangan
berlebihan cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan osmilalitas
urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik
infasif
 Catat secara akutar intake dan
output
 Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari
odema

16 Resiko penyebaran infeksi NOC :
b/d penurunan system imun,
aspek kronis penyakit.
Definisi : Peningkatan resiko Risk control
masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh
statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
 Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin
NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol
 Knowledge : infeksi)
Infection control  Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
 Klien bebas dari  Batasi pengunjung bila perlu
tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung
infeksi untuk mencuci tangan saat
 Mendeskripsikan berkunjung dan setelah
proses penularan berkunjung meninggalkan pasien
penyakit, 
factor Gunakan sabun antimikrobia
yang untuk cuci tangan
mempengaruhi  Cuci tangan setiap sebelum dan
penularan serta sesudah tindakan kperawtan
penatalaksanaann  Gunakan baju, sarung tangan
ya, sebagai alat pelindung
 Menunjukkan  Pertahankan lingkungan aseptik
kemampuan untuk selama pemasangan alat
mencegah  Ganti letak IV perifer dan line
timbulnya infeksi central dan dressing sesuai
 Jumlah leukosit dengan petunjuk umum
dalam batas Gunakan kateter intermiten
normal untuk menurunkan infeksi
 Menunjukkan kandung kencing
perilaku hidup Tingktkan intake nutrisi
sehat  Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
  Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan  Knowledge : Infection infeksi)
resiko masuknya control  Bersihkan lingkungan setelah
organisme patogen  Risk control dipakai pasien lain
Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas 
dari Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung
- Ketidakcukupan infeksi untuk mencuci tangan saat
pengetahuan untuk  Mendeskripsikan berkunjung dan setelah
menghindari paparan proses penularan berkunjung meninggalkan pasien
patogen penyakit, factor yang Gunakan sabun antimikrobia
- Trauma mempengaruhi untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan penularan 
serta Cuci tangan setiap sebelum dan
peningkatan paparan penatalaksanaannya sesudah tindakan kperawtan
lingkungan ,  Gunakan baju, sarung tangan
- Ruptur membran amnion Menunjukkan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi kemampuan untuk  Pertahankan lingkungan aseptik
(imunosupresan) mencegah timbulnya selama pemasangan alat
- Malnutrisi infeksi
- Peningkatan paparan 
lingkungan patogen
- Imonusupresi  Menunjukkan perilaku dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Jumlah  Ganti letak IV perifer dan line
leukosit
dalam batas normal central dan dressing sesuai
hidup sehat  Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
18 cemas berhubungan NOC : NIC :
dengan kurang  Anxiety control Anxiety Reduction
pengetahuan dan  Coping (penurunan kecemasan)
hospitalisasi Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang
Definisi :  Klien mampu menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas mengidentifikasi dan Nyatakan dengan jelas harapan
dari ketidaknyamanan atau mengungkapkan terhadap pelaku pasien
ketakutan yang disertai respon gejala cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
autonom (sumner tidak spesifik  Mengidentifikasi, dirasakan selama prosedur
atau tidak diketahui oleh mengungkapkan dan  Temani pasien untuk memberikan
individu); perasaan keprihatinan menunjukkan tehnik keamanan dan mengurangi takut
disebabkan dari antisipasi untuk 
mengontol Berikan informasi faktual mengenai
terhadap bahaya. Sinyal ini cemas diagnosis, tindakan prognosis
merupakan peringatan adanya  
Vital sign dalam batas Dorong keluarga untuk menemani anak
ancaman yang akan datang dan normal  Lakukan back / neck rub
memungkinkan individu untuk  
Postur tubuh, ekspresi Dengarkan dengan penuh perhatian
mengambil langkah untuk wajah, bahasa tubuh  Identifikasi tingkat kecemasan
menyetujui terhadap tindakan 
dan tingkat aktivitas Bantu pasien mengenal situasi yang
Ditandai dengan menunjukkan menimbulkan kecemasan
 Gelisah berkurangnya  Dorong pasien untuk mengungkapkan
 Insomnia kecemasan perasaan, ketakutan, persepsi
 Resah  Instruksikan pasien menggunakan
 Ketakutan teknik relaksasi
 Sedih  Barikan obat untuk mengurangi
 Fokus pada diri kecemasan
 Kekhawatiran
 Cemas

19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

penurunan curah jantung
b/d peningkatan
afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
ventrikuler, iskemia
miokard
Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada (
Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
 Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan
tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan
stress

Fluid Management
 Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
 Pasang urin kateter jika
diperlukan
 Monitor status hidrasi (
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
 Monitor vital sign sesuai indikasi
penyakit
 Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
 Monitor berat pasien sebelum
dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi cairan
sesuai program
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan osmilalitas
urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik
infasif
 Catat secara akutar intake dan
output
 Monitor membran mukosa dan
turgor kulit, serta rasa haus
 Catat monitor warna, jumlah dan
 Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari
odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat yang
dapat meningkatkan output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu
dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

20 Penurunan curah jantung NOC : NIC :

b/d respon fisiologis otot  Cardiac Pump Cardiac Care
jantung, peningkatan effectiveness 
Evaluasi adanya nyeri dada (
frekuensi, dilatasi,  Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
hipertrofi atau peningkatan Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
isi sekuncup Kriteria Hasil: 
Catat adanya tanda dan gejala

Tanda Vital dalam penurunan cardiac putput
rentang normal 
Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan darah,  Monitor status pernafasan yang
Nadi, respirasi) menandakan gagal jantung
 Dapat mentoleransi  Monitor abdomen sebagai
aktivitas, tidak ada indicator penurunan perfusi
kelelahan 
Monitor balance cairan
 Tidak ada edema  Monitor adanya perubahan
paru, perifer, dan tekanan darah
tidak ada asites 
Monitor respon pasien terhadap
 Tidak ada penurunan efek pengobatan antiaritmia
kesadaran 
Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan
stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
  Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

21 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :

efektif b/d menurunnya  Circulation status Peripheral Sensation
curah jantung, hipoksemia Tissue Prefusion : Management (Manajemen
jaringan, asidosis dan cerebral sensasi perifer)
kemungkinan thrombus Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah tertentu
atau emboli a. mendemonstrasikan yang hanya peka terhadap
status sirkulasi yang panas/dingin/tajam/tumpul
Definisi : ditandai dengan :  Monitor adanya paretese
Penurunan pemberian  Tekanan systole  Instruksikan keluarga untuk
oksigen dalam kegagalan dandiastole dalam mengobservasi kulit jika ada lsi
memberi makan jaringan rentang yang atau laserasi
pada tingkat kapiler diharapkan  Gunakan sarun tangan untuk
Batasan karakteristik :  Tidak ada proteksi
Renal ortostatikhipertensi  Batasi gerakan pada kepala,
- Perubahan tekanan darah  Tidak ada tanda leher dan punggung
di luar batas parameter tanda peningkatan  Monitor kemampuan BAB
- Hematuria tekanan intrakranial Kolaborasi pemberian analgetik
- Oliguri/anuria (tidak lebih dari 15  Monitor adanya tromboplebitis
- Elevasi/penurunan mmHg)  Diskusikan menganai penyebab
BUN/rasio kreatinin b. mendemonstrasikan perubahan sensasi
Gastro Intestinal kemampuan kognitif
- Secara usus hipoaktif yang ditandai
atau tidak ada dengan:
- Nausea  berkomunikasi
- Distensi abdomen dengan jelas dan
- Nyeri abdomen atau tidak sesuai dengan
terasa lunak (tenderness) kemampuan
 Peripheral  menunjukkan
- Edema perhatian,
- Tanda Homan positif konsentrasi dan
- Perubahan karakteristik orientasi
kulit (rambut, kuku,  memproses informasi
air/kelembaban)  membuat keputusan
- Denyut nadi lemah atau dengan benar
tidak ada c. menunjukkan fungsi
- Diskolorisasi kulit sensori motori
- Perubahan suhu kulit cranial yang utuh :
- Perubahan sensasi tingkat kesadaran
- Kebiru-biruan mambaik, tidak ada
- Perubahan tekanan darah gerakan gerakan
di ekstremitas involunter
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :

curah jantung yang 
Energy conservation Energy Management
rendah, ketidakmampuan  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan
memenuhi metabolisme Kriteria Hasil : klien dalam melakukan aktivitas
otot rangka, kongesti 
Berpartisipasi dalam Dorong anal untuk
pulmonal yang aktivitas fisik tanpa mengungkapkan perasaan
menimbulkan hipoksinia, disertai peningkatan terhadap keterbatasan
dyspneu dan status nutrisi tekanan darah, nadi Kaji adanya factor yang
yang buruk selama sakit dan RR menyebabkan kelelahan

Mampu melakukan  Monitor nutrisi dan sumber
Intoleransi aktivitas b/d aktivitas sehari hari energi tangadekuat
fatigue (ADLs) secara  Monitor pasien akan adanya
Definisi : Ketidakcukupan mandiri kelelahan fisik dan emosi secara
energu secara fisiologis berlebihan
 maupun psikologis untuk  Monitor respon
meneruskan atau kardivaskuler terhadap aktivitas
menyelesaikan aktifitas  Monitor pola tidur dan lamanya
yang diminta atau tidur/istirahat pasien
aktifitas sehari hari.
Activity Therapy
Batasan karakteristik :  Kolaborasikan dengan Tenaga
a. melaporkan secara verbal Rehabilitasi Medik
adanya kelelahan atau dalammerencanakan progran
kelemahan. terapi yang tepat.
b. Respon abnormal dari  Bantu klien untuk
tekanan darah atau nadi mengidentifikasi aktivitas yang
terhadap aktifitas mampu dilakukan
c. Perubahan EKG yang  Bantu untuk memilih aktivitas
menunjukkan aritmia atau konsisten yangsesuai dengan
iskemia kemampuan fisik, psikologi dan
d. Adanya dyspneu atau social
ketidaknyamanan saat  Bantu untuk mengidentifikasi dan
beraktivitas. mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
Faktor factor yang diinginkan
berhubungan :  Bantu untuk mendpatkan alat
 Tirah Baring atau bantuan aktivitas seperti kursi
imobilisasi roda, krek
 Kelemahan menyeluruh  Bantu untu mengidentifikasi
 Ketidakseimbangan aktivitas yang disukai
antara suplei oksigen  Bantu klien untuk membuat
dengan kebutuhan jadwal latihan diwaktu luang
 Gaya hidup yang  Bantu pasien/keluarga untuk
dipertahankan. mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual

23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :

kelemahan fisik  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk
Definisi : Kriteria Hasil : perawatan diri yang mandiri.
 Gangguan kemampuan  Klien terbebas dari  Monitor kebutuhan klien untuk alat-
untuk melakukan ADL bau badan alat bantu untuk kebersihan diri,
pada diri  Menyatakan berpakaian, berhias, toileting dan
kenyamanan makan.
Batasan karakteristik : terhadap  Sediakan bantuan sampai klien
ketidakmampuan untuk kemampuan untuk mampu secara utuh untuk
mandi, ketidakmampuan melakukan ADLs melakukan self-care.
untuk berpakaian,  Dapat melakukan  Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk ADLS dengan aktivitas sehari-hari yang normal
makan, ketidakmampuan bantuan sesuai kemampuan yang dimiliki.
untuk toileting  Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
Faktor yang berhubungan : klien tidak mampu
kelemahan, kerusakan melakukannya.
kognitif atau perceptual,  Ajarkan klien/ keluarga untuk
kerusakan neuromuskular/ mendorong kemandirian, untuk
otot-otot saraf memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

24 Resiko gangguan NOC : Tissue NIC : Pressure Management

integritas kulit b/d Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
keterbatasan mobilitas Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar

Definisi : Perubahan pada Integritas kulit yang  Hindari kerutan padaa tempat tidur
epidermis dan dermis baik  Jaga kebersihan kulit agar tetap
bisa
dipertahankan bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Melaporkan adanya  Mobilisasi pasien (ubah posisi
- Gangguan pada bagian gangguan sensasi pasien) setiap dua jam sekali
tubuh atau nyeri pada  Monitor kulit akan adanya
- Kerusakan lapisa kulit daerah kulit yang kemerahan
(dermis) mengalami  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
- Gangguan permukaan gangguan pada derah yang tertekan
kulit (epidermis)  Menunjukkan  Monitor aktivitas dan mobilisasi
Faktor yang berhubungan : pemahaman dalam pasien
Eksternal : proses perbaikan Monitor status nutrisi pasien
- Hipertermia atau kulit dan mencegah  Memandikan pasien dengan sabun
hipotermia dan air hangat
- Substansi kimia terjadinya sedera
- Kelembaban udara berulang
- Faktor mekanik (misalnya Mampumelindungi
: alat yang dapat kulit dan
menimbulkan luka, mempertahankan
tekanan, restraint) kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue NIC : Pressure Management

penurunan imunitas Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
Mucous
longgar
Membranes  Hindari kerutan padaa
Kriteria Hasil : tempat tidur
 Integritas kulit yang  Jaga kebersihan kulit
baik bisa agar tetap bersih dan kering
dipertahankan  Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam
(sensasi,
sekali
elastisitas,
 Monitor kulit akan adanya
temperatur, kemerahan
hidrasi,  Oleskan lotion atau
pigmentasi) minyak/baby oil pada derah yang
 Tidak ada luka/lesi tertekan
 Monitor aktivitas dan
pada kulit
mobilisasi pasien
  Perfusi jaringan  Monitor status nutrisi
pasien
baik
 Menunjukkan
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit dan
mencegah
terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
26 Nyeri NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
Definisi :  Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Sensori yang tidak  Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
menyenangkan dan Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
pengalaman emosional  Mampu mengontrol kualitas dan faktor presipitasi
yang muncul secara aktual nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari
(tahu
atau potensial kerusakan penyebab nyeri, ketidaknyamanan
jaringan atau mampu  Gunakan teknik komunikasi
menggambarkan adanya menggunakan tehnik terapeutik untuk mengetahui
kerusakan (Asosiasi Studi nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien
Nyeri Internasional): untuk mengurangi  Kaji kultur yang mempengaruhi
serangan mendadak atau nyeri, mencari respon nyeri
pelan intensitasnya dari bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri masa
ringan sampai berat yang  Melaporkan bahwa lampau
dapat diantisipasi dengan nyeri berkurang  Evaluasi bersama pasien dan tim
akhir yang dapat diprediksi dengan kesehatan lain tentang
dan dengan durasi kurang menggunakan ketidakefektifan kontrol nyeri
dari 6 bulan. manajemen nyeri masa lampau
 Mampu mengenali  Bantu pasien dan keluarga untuk
Batasan karakteristik : nyeri (skala, mencari dan menemukan
- Laporan secara verbal intensitas, frekuensi dukungan
atau non verbal dan tanda nyeri)  Kontrol lingkungan yang dapat
- Fakta dari observasi  Menyatakan rasa mempengaruhi nyeri seperti
- Posisi antalgic untuk nyaman setelah suhu ruangan, pencahayaan dan
menghindari nyeri nyeri berkurang kebisingan
- Gerakan melindungi  Tanda vital dalam  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati rentang normal
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan orang
dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
27 Perfusi jaringan serebral NOC : NIC :
tidak efektif b/d edema Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
serebral/penyumbatan Tissue Prefusion : Monitoring (Monitor tekanan
aliran darah cerebral intrakranial)
 Berikan informasi kepada
Kriteria Hasil : keluarga
1. mendemonstrasikan Set alarm
status sirkulasi yang Monitor tekanan perfusi serebral
ditandai dengan :  Catat respon pasien terhadap
 Tekanan systole stimuli
dandiastole dalam  Monitor tekanan intrakranial
rentang yang pasien dan respon neurology
diharapkan terhadap aktivitas
 Tidak ada  Monitor jumlah drainage cairan
ortostatikhipertensi serebrospinal
 Tidk ada tanda tanda Monitor intake dan output cairan
peningkatan  Restrain pasien jika perlu
tekanan intrakranial Monitor suhu dan angka WBC
(tidak lebih dari 15  Kolaborasi pemberian antibiotik
mmHg)  Posisikan pasien pada posisi
2. mendemonstrasikan semifowler
kemampuan kognitif Minimalkan stimuli dari
yang ditandai lingkungan
dengan:
 berkomunikasi Peripheral Sensation
dengan jelas dan Management (Manajemen
sesuai dengan sensasi perifer)
kemampuan  Monitor adanya daerah tertentu
 menunjukkan yang hanya peka terhadap
perhatian, panas/dingin/tajam/tumpul
konsentrasi dan  Monitor adanya paretese
orientasi  Instruksikan keluarga untuk
 memproses informasi mengobservasi kulit jika ada lsi
 membuat keputusan atau laserasi
dengan benar  Gunakan sarun tangan untuk
3. menunjukkan fungsi proteksi
sensori motori  Batasi gerakan pada kepala,
cranial yang utuh : leher dan punggung
tingkat kesadaran  Monitor kemampuan BAB
mambaik, tidak ada Kolaborasi pemberian analgetik
gerakan gerakan  Monitor adanya tromboplebitis
involunter  Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
28 Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
b/d kerusakan  Joint Movement : Active Exercise therapy :
neuromuskuler  Mobility Level ambulation
 Self care : ADLs  Monitoring vital sign
Definisi :  Transfer performance sebelm/sesudah latihan dan
Keterbatasan dalam Kriteria Hasil : lihat respon pasien saat
kebebasan untuk  Klien meningkat dalam latihan
pergerakan fisik tertentu aktivitas fisik  Konsultasikan dengan terapi
pada bagian tubuh atau  Mengerti tujuan dari fisik tentang rencana
satu atau lebih peningkatan mobilitas ambulasi sesuai dengan
ekstremitas  Memverbalisasikan kebutuhan
Batasan karakteristik : perasaan dalam  Bantu klien untuk
- Postur tubuh yang tidak meningkatkan kekuatan menggunakan tongkat saat
stabil selama melakukan dan kemampuan berjalan dan cegah terhadap
kegiatan rutin harian berpindah cedera
- Keterbatasan  Memperagakan  Ajarkan pasien atau tenaga
kemampuan untuk penggunaan alat Bantu kesehatan lain tentang
melakukan keterampilan untuk mobilisasi (walker) teknik ambulasi
motorik kasar  Kaji kemampuan pasien dalam
- Keterbatasan mobilisasi
kemampuan untuk  Latih pasien dalam
melakukan keterampilan pemenuhan kebutuhan
motorik halus ADLs secara mandiri sesuai
- Tidak ada koordinasi atau kemampuan
pergerakan yang  Dampingi dan Bantu pasien
tersentak-sentak saat mobilisasi dan bantu
- Keterbatasan ROM penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Kesulitan berbalik (belok)  Berikan alat Bantu jika klien
- Perubahan gaya berjalan memerlukan.
(Misal : penurunan  Ajarkan pasien bagaimana
kecepatan berjalan, merubah posisi dan berikan
kesulitan memulai jalan, bantuan jika diperlukan
langkah sempit, kaki
diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi
lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak
(peningkatan perhatian
 untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi
sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Environmental Management
Safety safety
 Safety Behavior : Faal  Sediakan lingkungan yang
Prevention aman untuk pasien
  Safety Behavior : Falls  Identifikasi kebutuhan
occurance keamanan pasien, sesuai
 Safety Behavior : Physical dengan kondisi fisik dan
Injury fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
 Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat
tidur
 Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang
cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:

efektifnya kebersihan jalan  Respiratory Status : Aspiration precaution
nafas dan tidak adanya Ventilation  Monitor tingkat kesadaran,
reflek muntah  Aspiration control reflek batuk dan
Kriteria Hasil : kemampuan menelan
Definisi : Risiko masuknya Pasien mampumenelan  Monitor status paru
secret secret tanpa terjadi aspirasi  Pelihara jalan nafas
gastrointestinal, secret  Jalan nafas paten dan  Lakukan suction jika
secret oropharingeal, suara nafas bersih diperlukan
benda benda padat atai  Cek nasogastrik sebelum
cairan kedalam makan
tracheobronkhial.
  Hindari makan kalau residu
Faktor factor resiko : masih banyak
 Peningkatan  Potong makanan kecil kecil
tekanan dalam lambung
 Haluskan obat
 Selang makanan
sebelumpemberian
 Situasi yang
menghambat  Naikkan kepala 30-45 derajat
 Elevasi bagian setelah makan
tubuh atas
 Penurunan tingkat
kesadaran
 Adanya
tracheostomy atau selang
endotrakheal
 Keperluan
pengobatan
 Adanya kawat
rahang
 Peningkatan residu
lambung
 Menurunnya fungsi
spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan
motilitas gastrointestinal
 Lambatnya
pengosongan lambung

31 Resiko Injury b/d NOC : Risk Kontrol NIC : Environment

immobilisasi, penekanan Kriteria Hasil : Management (Manajemen
sensorik patologi  Klien terbebas dari lingkungan)
intrakranial dan cedera  Sediakan lingkungan yang
ketidaksadaran  Klien mampu aman untuk pasien
menjelaskan  Identifikasi kebutuhan
Definsi : cara/metode keamanan pasien, sesuai
Dalam risiko cedera untukmencegah dengan kondisi fisik dan
sebagai hasil dari injury/cedera fungsi kognitif pasien dan
interaksi kondisi
 lingkungan dengan
respon adaptif indifidu
dan sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
- Mode transpor atau cara
perpindahan
- Manusia atau penyedia
pelayanan kesehatan
(contoh : agen nosokomial) perubahan
- Pola kepegawaian :
kognitif, afektif, dan faktor
psikomotor
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan
masyarakat, bangunan
dan atau perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin
dan tipe makanan)
- Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun,
obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin,
bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat
warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi
afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan
Hb, Imun-autoimum tidak
berfungsi.
 Klien mampu riwayat penyakit terdahulu
menjelaskan factor resiko pasien
dari lingkungan/perilaku  Menghindarkan lingkungan
personal yang berbahaya (misalnya
 Mampumemodifikasi memindahkan perabotan)
gaya hidup Memasang side rail tempat
untukmencegah injury tidur
 Menggunakan  Menyediakan tempat tidur
fasilitas
kesehatan yang ada yang nyaman dan bersih
 Mampu mengenali  Menempatkan saklar lampu
status ditempat yang mudah
kesehatan dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang
cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)

32 Ketidakefektifan pola NOC : NIC :

minum bayi b/d  Breastfeeding Breastfeeding assistance
prematuritas Estabilshment : infant Fasilitasi kontak ibu dengan
 Knowledge : bayi sawal mungkin (maksimal
breastfeeding 2 jam setelah lahir )
 Breastfeeding  Monitor kemampuan bayi untuk
Maintenance menghisap
Kriteria Hasil :  Dorong orang tua untuk
 Klien dapat menyusui meminta perawat untuk
dengan efektif menemani saat menyusui
 Memverbalisasikan sebanyak 8-10 kali/hari
tehnik untk mengatasi Sediakan kenyamanan dan
masalah menyusui privasi selama menyusui
 Bayi menandakan  Monitor kemampuan bayi
kepuasan menyusu untukmenggapai putting
 Ibu menunjukkan harga Dorong ibu untuk tidak
diri yang positif membatasi bayi menyusu
dengan menyusui  Monitor integritas kulit sekitar
putting
 Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan pompa
ASI kalau bayi tidakmampu
menyusu
 Monitor peningkatan pengisian
ASI
 Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
  Instruksikan ibu untuk makan
makanan bergizi selama
menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika
sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB
selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai
Bra yang nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong
payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan
laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah

33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance 
Evaluasi efek samping
 Hydration pengobatan terhadap
 Electrolyte and gastrointestinal
Acid base Balance 
Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
 Feses berbentuk, 
Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- untukmencatat warna, jumlah,
tiga hari frekuenai dan konsistensi dari
 Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari 
Evaluasi intake makanan yang
iritasi masuk
 Tidak mengalami 
Identifikasi factor penyebab dari
diare diare
 Menjelaskan 
Monitor tanda dan gejala diare
penyebab 
diare
Observasi turgor kulit secara rutin
dan 
rasional
Ukur diare/keluaran BAB
tendakan 
Hubungi dokter jika ada
 Mempertahankan kenanikan bising usus
turgor kulit 
Instruksikan pasien untukmakan
rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari
laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan
stress
  Monitor persiapan makanan yang
aman

34 Kelelahan b/d status NOC : NIC :


penyakit, anemia, malnutrisi Endurance Energy Management
 Concentration  Observasi adanya pembatasan
 Energy klien dalam melakukan aktivitas
conservation  Dorong anal untuk
 Nutritional status : mengungkapkan perasaan
energy terhadap keterbatasan
Kriteria Hasil :  Kaji adanya factor yang
 Memverbalisasikan menyebabkan kelelahan
peningkatan  Monitor nutrisi dan sumber
energi dan energi tangadekuat
merasa lebih baik Monitor pasien akan adanya
 Menjelaskan kelelahan fisik dan emosi secara
penggunaan berlebihan
energi untuk  Monitor respon
mengatasi kardivaskuler terhadap aktivitas
kelelahan  Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien

35 Gangguan pola defeksi : NOC: NIC :

diare b/d proses  Bowel elimination Diarhea Management
peradangan pada dinding  Fluid Balance  Evaluasi efek samping
usus halus  Hydration pengobatan terhadap
 Electrolyte and gastrointestinal
Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
 Feses berbentuk,  Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- untukmencatat warna, jumlah,
tiga hari frekuenai dan konsistensi dari
 Menjaga daerah feses

sekitar rectal dari Evaluasi intake makanan yang
iritasi masuk
 Tidak mengalami  Identifikasi factor penyebab dari
diare diare
 Menjelaskan  Monitor tanda dan gejala diare
penyebab 
diare Observasi turgor kulit secara rutin
dan 
rasional Ukur diare/keluaran BAB
tendakan  Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
  Mempertahankan  Instruksikan pasien untukmakan
turgor kulit rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari
laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan
stress
 Monitor persiapan makanan yang
aman

36 Perubahan pola defeksi : NOC: NIC: Constipation/ Impaction

konstipasi b/d proses  Bowel elimination Management
peradangan pada dinding  Hydration  Monitor tanda dan gejala konstipasi
usus halus, Kriteria Hasil :  Monior bising usus
 Mempertahankan  Monitor feses: frekuensi,
bentuk feses lunak konsistensi dan volume
setiap 1-3 hari  Konsultasi dengan dokter tentang
 Bebas dari penurunan dan peningkatan
ketidaknyamanan bising usus
dan konstipasi  Mitor tanda dan gejala
 Mengidentifikasi ruptur usus/peritonitis
indicator  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi
untuk
mencegah tindakan terhadap pasien
konstipasi  Identifikasi faktor penyebab dan
kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d NOC: NIC :
struktur anus yang tidak  Bowel Continence Bowel Inkontinence care
komplit  Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik dan
Kriteria Hasil : psikologi dari inkontimemsia
 BAB teratur, mulai fekal
dari setiap hari Jelaskan penyebab masalah dan
sampai 3-5 hari rasional dari tindakan
 Defekasi lunak, Jelaskan tujuan dari
feses berbentuk managemen bowel pada
 Penurunan insiden pasien/keluarga
inkontinensia usus Diskusikan prosedur dan criteria
hasil yang diharapkan bersama
pasien
 Instruksikan pasien/keluarga
untuk mencatat keluaran feses
  Cuci area perianal dengansabun
dan air lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping
pengobatan.

Bowel Training
 Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien yang
lain
 Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup
minum
 Dorong pasien untuk cukup
latihan
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian
suppositoria jika memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara rutin
 Modifikasi program BAB jika
diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan gejala

dilakukan tindakan syok septic
keperawatan b. Kolaborasi pemberian
diharapkan dapat antimikrobal, suplemen
meminimalkan intravena, pemeriksaan
terjadinya syok laboratorium
septik kultur/sputum/pewarnaan gram,
hitung darah lengkap, tes
serologis, laju sedimentasi,
elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat  Pantau kadar gula darah sebelum

dapat menangani pemberian obat hipoglikemik
dan dan atau sebelum makan dan
meminimalkan satu jam sebelum tidur
 episode  Pantau tanda dan gejala
hipoglikemi hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit
dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
 Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam
golongan jahe setiap 15 menit
sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan,
berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50%
dalam air IV sesuai protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis
metabolik
a. pernafasa
n cepat
danlambat
b. sakit
kepala
c. mual dan
muntah
d. bikarbonat
plasma dan pH
arteri darah
rendah
e. perubaha
n tingkah laku,
mengantuk
f. kalsium
serum meningkat
g. klorida
serum meningkat
h. penuruna
n HCO3
2. Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
a. mulai
dengan
penggantian
cairan IV sesuai
program
tergantung dari
penyebab
dasarnya.
b. Jika
etiologinya DM,
rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemi
a
c. Kaji tanda
dangejala
hipokalsemia,
hipokalemia, dan
alkalosis setelah
asidosisnya
terkoreksi
d. Lakukan
koreksi pada
setiap gangguan
ketidakseimbang
an elektrolit
sesuai dengan
program dokter
e. Pantau
nilai gas darah
arteri dan pH
urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis
respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringa
t
 d. mual/munt
ah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkat
an usaha nafas
h. penuruna
n frekuensi
pernafasan
i. peningkat
an PCO2
j. peningkat
an kalsium serum
k. penuruna
n natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis
respiratorik
a. perbaiki
ventilasi melalui
pengubahan
posisi pada
semifowler,
latihan nafas
dalam
b. konsul
kemungkinan
penggunaan
ventilasi mekanis
c. berikan
oksigen setelah
klien dapat
bernafas dengan
baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi
yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala anemia
melakukan  Adanya letargi
 Adanya kelemahan
pencegahan untuk
meminimalkan  Keletihan
 terjadinya anemia Peningkatan pucat
berkelanjutan  Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian
transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala
Perawatan akan septicemia
menangani dan  Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau  Frekuensi jantung lebih dari 90
komplikasi yaitu x/mnt
septikemi  Frekuensi pernapasan lebih
dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32
torr ( < 4,3 kPa)
 SDP > 12. 000 sel/ mm2, <
4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari
10 % dalam bentuk imatur (pita).
2. Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise, normotermi
atau hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program
pengobatan dokter berikan obat
anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi
dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK :
syok Hipovolemik untuk
informasi lebih lanjut.