INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi Keperawatan Rasional

1. Bersihan jalan napas tidak o Respiratory status : 1. Auskultasi suara nafas 1. Untuk mendeteksi suara napas
bernapas berhubungan Ventilation sebelum dan sesudah tambahan
dengan obstruksi jalan o Respiratory status : Airway suctioning.
napas yang ditandai patency 2. Informasikan pada klien dan 2. Pengetahuan yang adekuat
dengan: keluarga tentang suctioning dapat meningkatkan
DS: Kriteria Hasil : kepatuhan terhadap tindakan
 Pasien menunjukan o Mendemonstrasikan batuk efektif keperawatan
batuk tidak efektif dan suara nafas yang bersih, 3. Keluarkan sekret dengan 3. Membersihkan jalan napas
 Keluarga mengatakan tidak ada sianosis dan dyspneu suction agar bersihan jalan napas
pasien sering (mampu mengeluarkan sputum, efektif
mengkonsumsi alkohol mampu bernafas dengan mudah, 4. Berikan O2 dengan 4. Untuk memenuhi kebutuhan
dan perokok tidak ada pursed lips) menggunakan nasal untuk O2 di jaringan
DO: o Menunjukkan jalan nafas yang memfasilitasi suksion
- Garging (+), Wheezing paten (klien tidak merasa nasotrakeal
(+), Ronchi(+), tercekik, irama nafas, frekuensi 5. Gunakan alat yang steril 5. Mencegah infeksi nosokomial
menggunakan otot pernafasan dalam rentang setiap melakukan tindakan
bantu pernafasan. normal, tidak ada suara nafas 6. Posisikan pasien untuk 6. Meningkatkan kenyamanan
- Tachipneu (+), pasien abnormal) memaksimalkan ventilasi pasien
bernafas lewat mulut, 7. Lakukan fisioterapi dada 7. Dapat meningkatkan bersihan
 lebih panjang inspirasi jalan dan usaha bernapas
daripada ekspirasi.
8. Monitor tanda-tanda vital 8. Tanda-tanda vital merupakan
acuan dalam menentukan
kondisi umum pasien dan
untuk menentukan intervensi
selanjutnya.

2. Ketidakefektifan perfusi kriteria hasil: 1. Monitor ttv 1. Tanda-tanda vital merupakan

 HB dalam batas normal
jaringan serebral b/d acuan dalam menentukan
 Pasien menunjukan kesadaran
kurangnya suplai O2 ke komposmentis kondisi umum pasien dan
jaringan serebral, yang untuk menentukan intervensi
ditandai dengan : selanjutnya.
DS:
- pasien mnunjukan 2. Monitor tingkat kesadaran dan 2. Tingkat kesadaran menurun
respon terhadap nyeri orientasi menunjukan gangguan perfusi
- keluarga mengatakan jaringan serebral
pasien pernah dirawat 3. Perhatikan perubahan pasien 3. Repon terhadap stimulus
di RS palopo selama 3 sebagai respons terhadap merupakan peningkatan
hari dengan kesadaran stimulus tingkat kesadaran
menurun 4. Lakukan pengkajian neurologis 4. untuk mengskrining
DO: setiap 1 sampai 2 jam perubahan tingkat kesadaran
- Kesadaran menurun
dan status neurologis
- GCS 6 E1,V1,M4
5. Ukur suhu tubuh minimal 5. hipertermi mengakibatkan
- Reaksi pupil isokor
setiap 4 jam peningkatan TIK, hipotermia
- CRT: 5 detik
menyebabkan penurunan
tekanan perfusi serebral
6. Tinggikan bagian kepala
6. mencegah peningkatan
o
tempat tidur pasien 30
tekanan intra serebral
7. memfasilitasi penyembuhan
7. Pertahankan nutrisi yang
jaringan,oksigenasi dan
adekuat
metabolism pasien
8. Ukur asupan dan haluaran
8. mencegah kelebihan atau
pasien secara seksama
deficit volume