Anda di halaman 1dari 71

I.

LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Pasal
No. Judul Formulir terkait

1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Kamp Pasal 11

2 Data Kampung Pasal 13

2.1 Daftar sumber daya alam

2.2 Daftar sumber daya manusia

2.3 Daftar sumber daya pembangunan

2.4 Daftar sumber daya sosial budaya

3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Kampung dari dusun dan/ atau Pasal 16
kelompok masyarakat
3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok

3.1.a Contoh Sketsa Kampung

3.1.b Contoh Kalender Musim

3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan


4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Kampung Pasal 17
4.1 Laporan hasil pengkajian keadaan Kampung (Contoh Outline) Pasal 18

5 Berita acara penyusunan RPJM Kampung melalui musyawarah Kampung Pasal 21

6 Rancangan RPJM Kampung Pasal 22

7 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Kampung Pasal 23

8 Berita acara Penyusunan RPJM Kampung melalui Musrenbang Kampung Pasal 26

9 Berita acara penyusunan RKP Kampung melalui Musyawarah Kampung Pasal 32

10 Pagu indikatif Kampung Pasal 36

11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Kampung Pasal 36

12 Rancangan RKP Kampung Pasal 41

Lampiran rancangan RKP Pasal 41

12.1 Proposal Teknis

22
12.1.1 Gambar Rencana Prasarana

12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42

12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42

13 Daftar usulan RKP Kampung Pasal 43

14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Kampung Pasal 44

15 Berita acara Rancangan RKP Kampung melalui Musrenbang Kampung Pasal 48

22
FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Nama Halaman
Form

F.I.1 1

F.I.2.1 2

F.I.2.2 3

F.I.2.3 4

F.I.2.4 5

F.I.3 6

F.I.3.1 7

F.I.3.1.a 8

F.I.3.1.b 9

F.I.3.1.c 10

F.I.4 11
F.I.4.1 12

F.I.5 13

F.I.6 14

F.I.7 15

F.I.8 16

F.I.9 17

F.I.10 18

F.I.11 19

F.I.12 20

F.I.12.1 21

22
F.I.12.1.1 22

F.I.12.2 23

F.I.12.3 24

F.I.13 25

F.I.14 26

F.I.15 27

22
- 18 -

XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP Kampung MELALUI MUSYAWARAH Kampung

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP Kampung
MELALUI MUSYAWARAH Kampung

Berkaitan dengan penyusunan RKP Kampung di Kampung Sido Bangen Kecamatan Kelay
Kabupaten/Kota Berau Provinsi Kalimantan Timur pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Telah diadakan acara musyawarah Kampung yang dihadiri oleh
kepala Kampung, unsur perangkat Kampung, BPD, kelompok
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Kampung ini serta yang


bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber
adalah :
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Kampung
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah : ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1.…….…………………. dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya
- 18 - beberapa hal
seluruh peserta musyawarah Kampung menyepakati
yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah
Kampung dalam rangka penyusunan RKP Kampung yaitu :
1. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh


tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD
Kepala Kampung

(……………………………) (……………………………)

Wakil Kelompok Masyarakat

(……………………………)
- 19
PAGU -
INDIKATIF Kampung

KAMPUNG : Sido Bangen


KECAMATAN : Kelay
KABUPATEN : Berau
PROVINSI : Kalimantan Timur

Sumber Dana Indikatif

Alokasi Dana
No Indikatif Program/ Kegiatan Kampung Dana Kampung Dana bagian dari
Kampung (bagian dana hasil pajak dan
(APBN) perimbangan retribusi
kab./ kota)

I Penyelenggaraan pemerintahan Kampung


1. Penetapan Tapal batas antar kampung
2. Penyusunan RPJM-K Tahun 2016-Tahun 2022
3. Pengadaan Mebeler untuk kantor
4. Pengadaan Sarana & Prasarana informasi kampung

1 paket ( Wifi / jaringaninternet kampung & Pembuatan Peta Kampung


5. Pembuatan gapura kantor kampung
6. Ulang tahun Kampung Sido Bangen Tahun 2016
7. Survey Potensi-potensi kampung & pemetaan kampung Sido Bangen
II Pelaksanaan Pembangunan Kampung
1. Jembatan poros trans jalan utama jembatan 4mx6m dan 6mx6m
2. Turap kantor kampung
3. Pengadaan instalasi air bersih
4. Penghijauan daerah resapan air/bendungan
5. Peningkatan Lapangan sepak bola
6. Pemeliharaan jalan poros sidobangen
7. Pemeliharaan Jalan Usaha Tani Sidobangen
8. Semenisasi Jalan 3 titik gapura, blok c blok b, dan blok d
9. Semenisasi Lapangan Volly
10. Pengadaan Mesin Pengelolaan Karet
11. Penyiapan lahan untuk pembangunan PLTS (belakang ladang pak- 19oven)
-
12.Turap gedung serbaguna
13. Parit dijalan lembayung
14. Gorong-gorong dan bronjong jalan
15. Gorong-gorong jl. Lapangan bola
16. Penambahan instalasi air bersih ke rumah pak hermaji dan SMK
17. Pengadaan WC TK dan profil sidobangen dalam
18. Perehapan MCK gedung serbaguna sidobangen
19. Pengadaan alat mainan TK
20. Pos Kamling di 5 RT
21. Pengadaan mesin tepung / kelapa
III Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pengadaan sarana dan prasarana olahraga
2. Pembinaan Keagamaan
3. Transportasi guru-guru ke agamaan
4. Bantuan hari besar keagamaan

5. Bantuan sarana dan prasarana keagamaan (pengeras suara wairles 5 buah)


6. Pembinaan Sosial dan budaya (baju adat, masing-masing suku dan alat
music)
7. Kader Posyandu (pembinaan posyandu)
IV Pemberdayaan Masyarakat
1. Kelompok usaha ekonomi masyarakat
2. Kelompok perempuan / PKK
3. Kelompok pengrajin
4. Kelompok Pemuda
5. Kelompok-kelompok tani di sidobangen
6. Pelatihan dan penyuluhan aparat pemerintah kampung

Kampung Sido Bangen, tanggal …., ….,


Ketua Tim Penyusun RKPKampung
- 19 -
( …………………………………………………
- 19 -

Indikatif

Bantuan keuangan

APBD
APBD
Kabupaten/
Provinsi
Kota
- 19 -

g Sido Bangen, tanggal …., …., ….


ua Tim Penyusun RKPKampung
- 19 -
…………………………………………… )
- 20 -

XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/K


YANG MASUK KE Kampung

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBAN


YANG MASUK KE KAMPUNG

Kampung : Sido Bangen


KECAMATAN : Kelay
KABUPATEN : Berau
PROVINSI : Kalimantan Timur

No Asal Program/ Kegiatan

1 Dari Pemerintah

2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi

3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten

4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat
oleh DPRD Kabupaten/ Kota

19
- 20 -

19
- 20 -

OGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA


YANG MASUK KE KAMPUNG

Nama Program/ Kegiatan

1. Penetapan Tapal batas antar kampung


2. Penyusunan RPJM-K Tahun 2016-Tahun 2022
3. Pengadaan Mebeler untuk kantor
4. Pengadaan Sarana & Prasarana informasi kampung
1 paket ( Wifi / jaringaninternet kampung & Pembuatan Peta Kampung
5. Pembuatan gapura kantor kampung
6. Ulang tahun Kampung Sido Bangen Tahun 2016
7. Survey Potensi-potensi kampung & pemetaan kampung Sido Bangen

19
- 20 -

Kampung …………………

19
- 20 -

KOTA

Prakiraan Pagu Dana Prakiraan


(Rp.) Pelaksana

19
- 20 -

ampung …………………, tanggal …., …., ….


Ketua Tim Penyusun RKP Kampung

( ……………………………… )

19
- 21 -
LAMPIRAN : RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH Kampung (RKP-Kampung)

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH Kam


TAHUN : 2016
Kampung : Sido Bangen
KECAMATAN : Kelay
KABUPATEN : Berau
PROVINSI : Kalimantan Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan


No Lokasi Volume
Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d e f

2. Penyusunan RPJM-K Tahun 2016-Tahun 2022 1 Paket

PEMERINTAHAN 3. Pengadaan Mebeler untuk kantor 1 Paket


I
KAMPUNG 6. Ulang tahun Kampung Sido Bangen Tahun 2016
7. Pengadaan Motor Dinas Kampung
8. Survey Potensi-potensi kampung & pemetaan kampung Sido Bangen
Jumla
1. Jembatan poros trans jalan utama jembatan 4mx6m dan 6mx6m 2 Bh
2. Turap kantor kampung
3. Pengadaan instalasi air bersih 2000 Mtr
4. Penghijauan daerah resapan air/bendungan
5. Peningkatan Lapangan sepak bola 90 X 110
6. Pemeliharaan jalan poros sidobangen
8. Semenisasi Jalan 3 titik gapura, blok c blok b, dan blok d
9. Semenisasi Lapangan Volly 1 Unit
10. Pengadaan Mesin Pengelolaan Karet 1 Unit
11. Penyiapan lahan untuk pembangunan PLTS (belakang ladang pak oven) 2500 M2
Pembangunan 12. Turap gedung serbaguna
II
Kampung 14. Gorong-gorong dan bronjong jalan Kuburan
15. Gorong-gorong jl. Lapangan bola 7 Meter
16. Penambahan instalasi air bersih ke rumah pak hermaji dan SMK 700 Meter
Kampung : Sido Bangen - 21 -
KECAMATAN : Kelay
KABUPATEN : Berau
PROVINSI : Kalimantan Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan


Pembangunan
IINo Lokasi Volume
Kampung
Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d e f
17. Pengadaan WC TK dan profil sidobangen dalam 1 Unit
18. Perehapan MCK gedung serbaguna sidobangen 1 Unit
19. Pengadaan alat mainan TK
20. Pos Kamling di 5 RT
21. Jembatan Lembayung 1 Unit
22. Pengadaan Gedung PAUD 1 Unit
23. Pengadaan Gapura Kantor Kepala Kampung 1 Unit
24. Pengadaan mesin tepung / kelapa 1 Unit
Jumla

1. Pengadaan sarana dan prasarana olahraga / Pembinaan


2. Pembinaan Keagamaan
3. Transportasi guru-guru ke agamaan 4 Orang
4. Bantuan hari besar keagamaan 4 Ag
5. Bantuan sarana dan prasarana keagamaan (pengeras suara wairles 5 buah)
Pembinaan Pembinaan Sosial dan budaya (baju adat, masing-masing suku dan alat
III 6.
Kemasyarakatan music)
7. Pembinaan Posyandu
a. Pelatihan kader posyandu 20 Orang
b. Trnsportasi kader posyandu 12 Orang
c. Pemberian PMT Balita 6 Kali
d. Pemberian PMT Lansia 6 Kali
Jumla
Kampung : Sido Bangen - 21 -
KECAMATAN : Kelay
KABUPATEN : Berau
PROVINSI : Kalimantan Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan


No Lokasi Volume
Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d e f
1. Kelompok usaha ekonomi masyarakat 3 Orang
2. Kelompok perempuan / PKK 3 Orang
3. Kelompok pengrajin 3 Orang
Pemberdayaan
IV 4. Kelompok Pemuda 3 Orang
Masyarakat
5. Kelompok-kelompok tani di sidobangen 15 Orang
6. Pelatihan dan peningktan aparatur pemerintahan kampung 15 Orang
7. Pelatihan dan penyuluhan aparat pemerintah kampung luar daerah 3 Orang
Jumla

Mengetahui :
Kepala Kampung,

Syahrir Nurdin
- 21 -

RINTAH Kampung (RKP-Kampung)


2016

Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan Rencana


Sasaran/ Waktu
Pelaksana
Manfaat Pelaksanaan Kerjasama Antar Kerjasama
Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kegiatan
Kampung Pihak Ketiga
g h i j k l m n

Masyarakat 3 Bulan 52,355,000


ADK
Pem 16,600,000 ADK
20,000,000 ADK
22,200,000 ADK
2017
Jumlah Per Bidang 1 111,155,000
45,536,000 APBN
82,297,000 ADK
82,075,500 APBN
15,000,000 Phk 3
372,736,600 ADK
2,700,000,000 APBD II
383,758,500 APBN
27,906,000 APBN
APBD II
Swadaya
54,429,200 Silpa 2015
23,826,000 APBN
ADK
APBD II
- 21 -

Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan Rencana


Sasaran/ Waktu
Pelaksana
Manfaat Pelaksanaan Kerjasama Antar Kerjasama
Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kegiatan
Kampung Pihak Ketiga
g h i j k l m n
10,999,000 PRD
26,663,000 PRD
2017
2017
APBD II
165,058,000 ADK
2017
3,500,000 ADK
Jumlah Per Bidang 2 3,993,784,800

15,300,000
ADK
13,800,000 ADK
3,000,000 ADK
2017
2017

4,200,000 APBN
3,600,000 APBN
1,800,000 APBN
1,800,000 APBN
Jumlah Per Bidang 3 43,500,000
- 21 -

Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan Rencana


Sasaran/ Waktu
Pelaksana
Manfaat Pelaksanaan Kerjasama Antar Kerjasama
Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kegiatan
Kampung Pihak Ketiga
g h i j k l m n
2,100,000 APBN
2,100,000 APBN
2,100,000 APBN
2,100,000 APBN
10,500,000 APBN
18,500,000 APBN
24,000,000 ADK
Jumlah Per Bidang 4 61,400,000

JUMLAH TOTAL 4,209,839,800


Sido bangen, 28 November 2015
Disusun oleh:
Tim penyusun RKP-Kampung
Ketua

Wayan Mudari
- 21 -

Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan Rencana


Sasaran/ Waktu
Pelaksana
Manfaat Pelaksanaan Kerjasama Antar Kerjasama
Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kegiatan
Kampung Pihak Ketiga
g h i j k l m n

0-p0;
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH Kampung (RKP-Kampung)
TAHUN : 2017
KAMPUNG : Sido Bangen
KECAMATAN : Kelay
KABUPATEN : Berau
PROVINSI : Kalimantan Timur
Bidang/ Jenis Kegiatan
Waktu
Sasaran/
No RANG Lokasi Volume Pelaksan
Bidang Jenis Kegiatan Manfaat
KING aan
a b c. d e f g h
1. Penetapan dan penegasan Tapal batas dan Tata Ruang Kampung I 1 Paket Masyarakat 3 Bulan

2. Memperjelas Tata batas Hutan Lindung Kampung V 1 Paket Pem


3. Pembuatan Nomor Rumah VII Masyarakat
Pemerintahan
I 4. Pembuatan Nama Jalan & Gang VIII 1 Paket Masyarakat
Kampung
5. Pengadaan GPS II 2 Unit Pem
6. Pengadaan Infokus III 1 Paket Pem

Survey Potensi-potensi kampung & pemetaan kampung Sido Bangen VI


7.
Jumlah Per Bidang 1
1. Rabat Beton jalan Kampung VI 1 Paket Masyarakat 4 Bulan
3. Pengadaan Pengadaan Solar Sell Terpadu / PLN / PLTMH I 1 Paket
4. Pengadaan Taruf XXVII
5. Pengadaan Rumah Layak Huni XXV 90 X 110
6. Pengadaan Mesin lampu SDN -- 08 XXVI
8. Penambahan Rabat Beton alaman SDN - 14 Kelay XXIV
10. Pengadaan Mesin Pengelolaan Karet IV 1 Unit
11. Penyiapan lahan untuk pembangunan PLTS XXIII 2500 M2
12. Pengadaan pagar SMPN - 29 Berau XIX
14. Pengadaan Portal jalan SMPN - 29 Berau XX
15. Pengadaan Surau SMPN - 29 Berau XXI 25 M2
Pembangunan 16. Pengadaan Pagar SMKN - 4 Berau XXII 700 Meter
II
Kampung 17. Pengadaan Voging V 1 Unit
18. Pematangan lahan pasar III 1 Paket
19. Pembentukan BUMDES II
20. Pos Kamling di 5 RT X
21. Jembatan Lembayung VII 1 Unit
22. Penanaman Pohon XI 1 Paket
23. Pengadaan Gapura Kantor Kepala Kampung XII 1 Unit 2017
24. Semenisasi Halaman Kantor VIII 1 Paket
Pos Pengamanan HLSL XIII
Pengadaan Gapura Selamat Datang HLSL
Pembangunan Gudang
25. Sosialisasi Hutan Lindung IX 1 Paket
Jumlah Per Bidang 2

1. Pembinaan Guru PAUD / TK


2. Pembinaan Keagamaan
3. Transportasi guru-guru ke agamaan 4 Orang
4. Bantuan hari besar keagamaan 4 Ag
Bantuan sarana dan prasarana keagamaan (pengeras suara wairles
2017
5. 5 buah)
Pembinaan Sosial dan budaya (baju adat, masing-masing suku dan
2017
6. alat music)
7. Pembinaan Posyandu
a. Pelatihan kader posyandu 20 Orang
b. Transportasi kader posyandu 12 Orang
Pembinaan c. Pemberian PMT Balita 6 Kali
III Kemasyarakata d. Pemberian PMT Lansia 6 Kali
n
8. Pengadaan Baju seragam siswa siswi keagamaan 1 Paket
9. Pengadaan baju seragam Keagamaan ( Yasinan & Perkawan )
10. Penyuluhan kesehatan masyarakat
11. Pengadaan Bea Siswa ( Berprestasi & Tidak mampu ) 1 Paket
12. Pembangunan Gereja Katolik
13. Pembangunan Gereja GKII
14. Gedung Pembelajaran Sekolah Minggu
15. Pembangunan Pastori GKII
Bantuan Material Rumah Ibadah ( Masjid dan Gereja )
16. Peningkatan Lapangan Volly Ball RT. 1
Masjid
Jumlah Per Bidang 3
1. Kelompok usaha ekonomi masyarakat III 3 Orang
2. Kelompok perempuan / PKK III 3 Orang
3. Kelompok pengrajin III 3 Orang
4. Kelompok Pemuda III 3 Orang
Pemberdayaan 5. Pelatihan penanaman sahang 15 Orang
IV
Masyarakat 6. Penyertaan Modal BUMDES II
7. Pengadaan Bibit Buah Unggul I
Pemberdayaan
IV
Masyarakat

8. Pembuatan tempat Toga dan Pemagaran V


9. Pelatihan dan peningktan aparatur pemerintahan kampung IV 15 Orang
10. Pelatihan dan penyuluhan aparat pemerintah kampung luar daerah IV 3 Orang
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Kampung,

Syahrir Nurdin
ampung)

Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan


Rencana
Kerjasama Kerjasama
Pelaksana
Jlh (Rp) Sumber Swakelola Antar Pihak
Kegiatan
Kampung Ketiga
i j k l m n
50,000,000
DK / APBN
5,000,000 ADK
10,000,000 ADK
8,750,000 ADK
10,000,000 ADK
10,000,000 ADK

5,000,000
Pihak 3
98,750,000
500,000,000 APBN / ADK
4,000,000,000 APBD II
80,000,000 ADK
460,000,000 APBD II
25,645,000 APBD II
65,238,000 APBD II
1,000,000,000 APBD II
5,000,000 Swadaya
92,090,000 APBD II
10,000,000 APBD II
65,000,000 APBD II
52,500,000 APBD II
18,000,000 ADK
200,000,000 ADK
5,000,000 ADK
78,000,000 ADK
150,000,000 APBD II
20,000,000 Pihak 3
50,000,000 ADK
140,000,000 ADK
50,000,000
50,000,000

5,000,000 Pihak 3
7,121,473,000

15,300,000
ADK
13,800,000 ADK
3,000,000 ADK

17,500,000
4,200,000 APBN
3,600,000 APBN
1,800,000 APBN
1,800,000 APBN
10,000,000 ADK

9,000,000
10,000,000 ADK
10,000,000 ADK

33,000,000 ADK
10,000,000 ADK
143,000,000
2,100,000 APBN
2,100,000 APBN
2,100,000 APBN
2,100,000 APBN
10,500,000 APBN
100,000,000 ADK
150,000,000 ADK
10,000,000 ADK
18,500,000 APBN
30,000,000 ADK
327,400,000

7,690,623,000
Sido bangen, 28 November 2016
Disusun oleh:
Tim penyusun RKP-Kampung
Ketua

Wayan Mudari
LAMPIRAN : RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH Kampung (RKP-Kampung)

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH Kampung (RKP-Kampung)


TAHUN : 2018
KAMPUNG : Sido Bangen
KECAMATAN : Kelay
KABUPATEN : Berau
PROVINSI : Kalimantan Timur
Bidang/ Jenis Kegiatan
Waktu
Sasaran/
No Lokasi Volume Pelaksan
Bidang Jenis Kegiatan Manfaat
aan
a b c. d e f g h

1. Belanja Siltap dan Tunjangan Kepala kampung dan Perangkat S. Bangen 5 Org Peramgkat 12 Bln

2 Belanja Tunjangan Kepala Kamp. Dan Perangkat kampung 5 Org Perangkat 12

3 Belanjja tunjangan Pengelolaan Keuangan Kampung 3 Org Tim 12

4 Belanja Tunjangan Ketua BPK dan Anggotanya 5 Org Anggota 12 Bln

Tunjangan Tenaga ADM Kampung 1 Org 12 Bln

Tunjangan Petugas Kebersihan Kantor 1 Org 12 Bln

Insentif Ketua RT 5 Org 12 Bln

5 Belanja Operasional Perkantoran

01. Operasional Kantor Kampung

Penyenggaraan
I Pemerintahan
Kampung
02. Belanja Upah Tenaga Kerja 1 Org 12 Bln
Penyenggaraan
I Pemerintahan 6 Belanja Modal Perkantoran
Kampung 01. Pengadaan Kendaraan Roda Dua
02. Meja
03. Kursi
04. Dispenser
05. Gelas Kaa
06. Televisi
07. Alat Prasmanan
08. Kain Rempel

7 Belanja Operasional BPK

8 Pemetaan Hutan Kampung dan Hutan Adat 1 Paket Pem


9 Pengadaan Wifi Jaringan Internet Kampung 1 Paket Masyarakat
10 Belanja Tim Perencanaan Pembangunan Kampung
11 Belanja Tim Pogja Propil Kampung

T
1. Pembangunan jaringan PLN S. Bangen 1 Paket Masyarakat
2. Rabat Beton Jalan Kampung RT,04, 05 364 Mtr Masyarakat
3. Rehabilitasi Kantor BPK ( Lantai ) S. Bangen
4. pemeliharaan jalan
01. jalan Usaha Tani
02. Jalan Poros Sido Bangen
5. Pematangan lahan pasar S. Bangen
6. Pematangan Lahan Pemukiman
7. Pengadaan Jembatan
01. Jembatan Beton
02. Jembatan Lembayung
03. Jembatan jalan Poros
04. Jembatan Jalan Kuburan
Pembangunan 8. Pembangunan Posyandu
II
Kampung 9. Pembangunan Sanggar Adat
10. Rehabilitasi Gedung Serbaguna ( Lantai )
11. Pembangunan Home Stay
12. Pembangunan semenisasi Turap Kantor Kakam ( Lanjutan )
13. Pembangunan Gapura Kakam
14. Peningkatan lapangan Bola ( Lanjutan )
01. Penanaman Rumput
02. Beronjong
15. Penambahan Rabat Beton alaman SDN - 14 Kelay
16. Pengadaan pagar SMPN - 29 Berau
17. Pengadaan Portal jalan SMPN - 29 Berau
18. Pengadaan Surau SMPN - 29 Berau 25 M2
19. Pengadaan Pagar SMKN - 4 Berau 700 Meter
20. Penambahan Pengadaan Tanah Kas Desa
ang 2
1. Pembinaan Lembaga Pendidikan PAUD 1 Kegiatan 12 Bln
2. Pembinaan Lembaga Pendidikan Keagamaan Melalui TPA 1 Kegiatan 12 Bln
3. Pembinaan Imam Masjit dan Imam Gereja 5 Org 12 Bln

Pembinaan Kepada Penghulu 1 Org 12 Bln


4.
Pembinaan Kepada TP-PKK
5.
Pembinaan Sosial dan budaya (baju adat, masing-masing suku dan
6. alat music)
7. Pembinaan dan Operasional Kampung Siaga
Pembinaan 01. Transportasi kader posyandu Lansia dan Balita 30 Orang OT
III
Kemasyarakatan 02. Pemberian PMT Balita ! Kegiatan Masyarakat 12 Bln
03. Pemberian PMT Lansia 1 Kegiatan Masyarakat 12 Bln
04. Makanan dan Minuman Kegiatan 1 Kegiatan Kader 12 Bln
8. Pembinaan Operasional LPM 1 Kegiatan Masyarakat 12 Bln
9. Pembinaan Operasional Karang Taruna 1 Kegiatan Masyarakat 12 Bln
10. Pembinaan operasional Lembaga Adat 1 Kegiatan Masyarakat OT
11. Pembinaan BUMKampung dalam Penyertaan Modal 1 Kegiatan Masyarakat OT
12 Pembinaan dan Operasional RT
01. Pembinaan RT 5 Org Ketua RT 12 Bln
02. Operasional RT 1 Kegiatan Masyarakat 12 Bln
14. Pengadaan Mobil Ambulance
15. Pembinaan DA'I 1 Org 12 Bln

1. Pelatihan Peningkatan Kapasitas SDM Pemerintahan dan OT


Kelembagaan masyarakat
Pemberdayaan
IV
Masyarakat
Pemberdayaan
IV 2. Bantuan Kedukaan OT
Masyarakat
3. Pengadaan Saprodi ( Herbisida, Pupuk ) 1 Kegiatan Msayrakat OT
4. Pengadaan Mobil Pemadam Kebakaran
5. Kegaiatan Gotong Royong Kegiatan Masyarakat Thn
6. Pelatihan, Penyuluhan Pemerintahan Kampung Luar Daerah 6 Org OT

GREND TOTAL

Mengetahui :
Kepala Kampung,

Syahrir Nurdin
g (RKP-Kampung)

Biaya dan Sumber


Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Kerjasama Kerjasama
Pelaksana
Jlh (Rp) Sumber Swakelola Antar Pihak
Kegiatan
Kampung Ketiga
i j k l m n

138,000,000 APBK V Pemerintahan

54,000,000 APBK V Pemerintahan

29,436,000 APBK V Pemerintahan

69,000,000 APBK V Pemerintahan

18,000,000

10,800,000

60,000,000

79,500,000 APBK V Pemerintahan


36,000,000 APBK Pemerintahan
V
19,000,000 APBK Pemerintahan
5,500,000 APBK Pemerintahan
24,875,000 APBK Pemerintahan
2,000,000
400,000
10,000,000
7,600,000
2,800,000

23,210,000 APBK Pemerintahan

12,210,300 APBK Pemerintahan


27,500,000 APBK Pemerintahan
2,900,000 APBK Pemerintahan
2,900,000 APBK Pemerintahan

635,631,300

3,700,000,000 APBD II V APBB II


489,038,050 APBK V TPK
35,956,000 APBK TPK

45,000,000 APBK TPK


80,000,000 APBK TPK
337,000,000 APBK TPK
300,000,000 APBK TPK

100,000,000 APBK

96,000,000 APBK
90,000,000 APBK
35,000,000 APBK
128,000,000 APBK
100,360,000 APBK
50,000,000 APBK

80,000,000 APBK
100,000,000 APBK
65,238,000 APBD II
92,090,000 APBD II
10,000,000 APBD II
65,000,000 APBD II
52,500,000 APBD II
9,000,000 APBK

6,060,182,050
V V Pemerintahan
54,000,000 APBK Pemerintahan
144,000,000 APBK Pemerintahan
30,000,000 APBK Pemerintahan
6,000,000
APBK Pemerintahan
30,000,000
APBK

Pemerintahan
9,000,000 APBK Pemerintahan
4,200,000 APBK Pemerintahan
4,200,000 APBK Pemerintahan
10,000,000 APBK Pemerintahan
10,000,000 APBK Pemerintahan
12,000,000 APBK Pemerintahan
12,000,000 APBK Pemerintahan
300,000,000 APBK
Pemerintahan
60,000,000 APBK Pemerintahan
12,000,000 APBK

6,000,000 APBK
703,400,000
60,000,000 APBK
6,000,000 APBK
96,000,000 APBK
APBD II
30,000,000 APBK
60,000,000 APBK

252,000,000

7,651,213,350

Sido Bangen, Desember 2017


Disusun oleh:
Tim penyusun RKP-Kampung
Ketua

Wayan Mudari
LAMPIRAN : RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH Kampung (RKP-Kampung)

RANCANGAN RENC

KAMPUNG :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
Bidang/ Jenis Kegiatan
No
Bidang

a b c.

1.

Penyenggaraan
I Pemerintahan 6
Kampung
7

8
9
10
11

1.
2.
3.
4.

5.
Pembangunan 6.
II
Kampung 7.
10.
12.
15.
16.
17.
18.
19.
ang 2

1.
2.
3.

4.
5.

6.
7.
Pembinaan
III
Kemasyarakatan

8.
9.
10.
11.
12

14.
15.

1.

Pemberdayaan
IV 2.
Masyarakat
3.
4.
5.
6.
CANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH Kampung (RKP-Kampung)

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH


TAHUN : 2018
Sido Bangen
Kelay
Berau
Kalimantan Timur
Bidang/ Jenis Kegiatan
Lokasi
Jenis Kegiatan

d e

Belanja Siltap dan Tunjangan Kepala kampung dan Perangkat S. Bangen

Belanja Tunjangan Kepala Kamp. Dan Perangkat kampung

Belanjja tunjangan Pengelolaan Keuangan Kampung

Belanja Tunjangan Ketua BPK dan Anggotanya

Tunjangan Tenaga ADM Kampung

Tunjangan Petugas Kebersihan Kantor

Insentif Ketua RT

Belanja Operasional Perkantoran

01. Operasional Kantor Kampung


02. Belanja Upah Tenaga Kerja
Belanja Modal Perkantoran
01. Pengadaan Kendaraan Roda Dua
02. Meja
03. Kursi
04. Dispenser
05. Gelas Kaa
06. Televisi
07. Alat Prasmanan
08. Kain Rempel

Belanja Operasional BPK

Pemetaan Hutan Kampung dan Hutan Adat


Pengadaan Wifi Jaringan Internet Kampung
Belanja Tim Perencanaan Pembangunan Kampung
Belanja Tim Pogja Propil Kampung

T
Pembangunan jaringan PLN S. Bangen
Rabat Beton Jalan Kampung RT,04, 05
Rehabilitasi Kantor BPK ( Lantai ) S. Bangen
pemeliharaan jalan
01. jalan Usaha Tani
02. Jalan Poros Sido Bangen
Pematangan lahan pasar S. Bangen
Pematangan Lahan Pemukiman
Rehabilitasi Lantai Kantor BPK
Rehabilitasi Gedung Serbaguna ( Lantai )
Pembangunan semenisasi Turap Kantor Kakam ( Lanjutan )
Penambahan Rabat Beton alaman SDN - 14 Kelay
Pengadaan pagar SMPN - 29 Berau
Pengadaan Portal jalan SMPN - 29 Berau
Pengadaan Surau SMPN - 29 Berau
Pengadaan Pagar SMKN - 4 Berau

Pembinaan Lembaga Pendidikan PAUD 1 Kegiatan


Pembinaan Lembaga Pendidikan Keagamaan Melalui TPA 1 Kegiatan
Pembinaan Imam Masjit dan Imam Gereja

Pembinaan Kepada Penghulu dan Dai


Pembinaan Kepada TP-PKK

Pembinaan Sosial dan budaya (baju adat, masing-masing suku dan


alat music)
Pembinaan dan Operasional Kampung Siaga
01. Transportasi kader posyandu Lansia dan Balita
02. Pemberian PMT Balita
03. Pemberian PMT Lansia 1 Kegiatan
04. Kegiatan Kader kampung Siaga 1 Kegiatan
Pembinaan Operasional LPM 1 Kegiatan
Pembinaan Operasional Karang Taruna 1 Kegiatan
Pembinaan operasional Lembaga Adat 1 Kegiatan
Pembinaan BUMKampung dalam Penyertaan Modal 1 Kegiatan
Pembinaan dan Operasional RT
01. Operasional RT 1 Kegiatan
Pengadaan Mobil Ambulance
Pembinaan DA'I

Pelatihan Peningkatan Kapasitas SDM Pemerintahan dan


Kelembagaan masyarakat
Bantuan Kedukaan
Pengadaan Saprodi ( Herbisida, Pupuk ) 1 Kegiatan
Pengadaan Mobil Pemadam Kebakaran
Kegaiatan Gotong Royong
Pelatihan, Penyuluhan Pemerintahan Kampung Luar Daerah

GREND TOTAL

Mengetahui :
Kepala Kampung,
Syahrir Nurdin
A KERJA PEMERINTAH Kampung (RKP-Kampung)
TAHUN : 2018

Biaya dan Sumber


Pola Pelaksanaan
Waktu Pembiayaan
Sasaran/
Volume Pelaksan
Manfaat Jlh (Rp) Sumber Swakelola
aan
f g h i j k

5 Org Peramgkat 12 Bln 138,000,000 APBK V

5 Org Perangkat 12 54,000,000 APBK V

3 Org Tim 12 29,436,000 APBK V

5 Org Anggota 12 Bln 69,000,000 APBK V

1 Org 12 Bln 18,000,000

1 Org 12 Bln 10,800,000

5 Org 12 Bln 60,000,000

79,500,000 APBK V
1 Org 12 Bln 36,000,000 APBK
V
19,000,000 APBK
5,500,000 APBK
24,875,000 APBK
2,000,000
400,000
10,000,000
7,600,000
2,800,000

23,210,000 APBK

1 Paket Pem 12,210,300 APBK


1 Paket Masyarakat 27,500,000 APBK
2,900,000 APBK
2,900,000 APBK

635,631,300

1 Paket Masyarakat 3,700,000,000 APBD II


364 Mtr Masyarakat 489,038,050 APBK V
35,956,000 APBK

45,000,000 APBK
80,000,000 APBK
337,000,000 APBK
300,000,000 APBK

35,000,000 APBK
100,360,000 APBK
65,238,000 APBD II
92,090,000 APBD II
10,000,000 APBD II
25 M2 65,000,000 APBD II
700 Meter 52,500,000 APBD II

5,407,182,050
V
1 Kegiatan 12 Bln 54,000,000 APBK
1 Kegiatan 12 Bln 144,000,000 APBK
5 Org 12 Bln 30,000,000 APBK
2 Org 12 Bln 12,000,000
APBK
24,400,000
APBK

23 Orang OT 13,800,000 APBK


! Kegiatan Masyarakat 12 Bln 4,200,000 APBK
1 Kegiatan Masyarakat 12 Bln 4,950,000 APBK
1 Kegiatan Kader 12 Bln 10,000,000 APBK
1 Kegiatan Masyarakat 12 Bln 12,000,000 APBK
1 Kegiatan Masyarakat 12 Bln 14,100,000 APBK
1 Kegiatan Masyarakat OT 10,000,000 APBK
1 Kegiatan Masyarakat OT 300,000,000 APBK

1 Kegiatan Masyarakat 12 Bln 12,000,000 APBK

1 Org 12 Bln 6,000,000 APBK


651,450,000
OT 60,000,000 APBK

OT 6,000,000 APBK
1 Kegiatan Msayrakat OT 96,000,000 APBK
APBD II
Kegiatan Masyarakat Thn 30,000,000 APBK
6 Org OT 60,000,000 APBK

252,000,000

6,946,263,350

Sido Bangen, Desember 201


Disusun oleh:
Tim penyusun RKP-Kampun
Pola Pelaksanaan
Rencana
Kerjasama Kerjasama
Pelaksana
Antar Pihak
Kegiatan
Kampung Ketiga
l m n

Pemerintahan

Pemerintahan

Pemerintahan

Pemerintahan

Pemerintahan
Pemerintahan

Pemerintahan
Pemerintahan
Pemerintahan
Pemerintahan

Pemerintahan
Pemerintahan
Pemerintahan
Pemerintahan

V APBB II
TPK
TPK

TPK
TPK
TPK
TPK

V Pemerintahan
Pemerintahan
Pemerintahan
Pemerintahan

Pemerintahan
Pemerintahan
Pemerintahan
Pemerintahan
Pemerintahan
Pemerintahan
Pemerintahan
Pemerintahan
Pemerintahan

Pemerintahan

Sido Bangen, Desember 2017


Disusun oleh:
Tim penyusun RKP-Kampung
Ketua
Wayan Mudari
- 23 -

GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
BERAU
KECAMATAN
KELAY
KAMPUNG
SIDO BANGEN
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :


Dinas/Instansi terkait dan/atau
Tenaga Profesional
(jika tersedia)

Lembar…..Dari…..Lembar
Catatan : Gambar dibuat secara manual
- 23 -

AR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
BERAU
KECAMATAN
KELAY
KAMPUNG
SIDO BANGEN
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :


Dinas/Instansi terkait dan/atau
Tenaga Profesional
(jika tersedia)

Lembar…..Dari…..Lembar
- 24 -

XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)


DESA : Sido Bangen
KECAMATAN : Kelay No.RAB : ……...……..………………
KABUPATEN : Berau Bidang : ……...……..………………
PROVINSI : Kalimantan Timur Kegiatan : ……...……..………………

Harga Satuan Jumlah Total


URAIAN Volume Satuan
Rp Rp
a b c d e=bxd
1. BAHAN
1.1 Rp -
1.2 Rp -
1.3 Rp -
1.4 Rp -
1…. Rp -
Sub Total 1) Rp -
2. ALAT Rp -
2.1 Rp -
2.2 Rp -
2.3 Rp -
2.4 Rp -
2. … Rp -
Sub Total 2) Rp -
3. UPAH Rp -
3.1 Rp -
3.2 Rp -
3.3 Rp -
3. … Rp -
Sub Total 3 ) Rp -
Total Biaya Rp -
Keterangan :

Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
- 24 -

………..,Tanggal…….,……
mengetahui :
Kepala Desa Tim Penyusun RKP De

(………………………………..) (………………………………
- 24 -

NA ANGGARAN BIAYA (RAB)

: ……...……..………………
: ……...……..………………
: ……...……..………………

Jumlah

Rp -

Rp -

Rp -
- 24 -

………..,Tanggal…….,…….,…

Tim Penyusun RKP Desa

(………………………………..)
- 25 -

XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Desa : …...………………………………………… Lokasi : ……………………………


Kecamatan :………………………………………………. Bidang : ……………………………
Kabupaten :………………………………………………. Kegiatan : ……………………………
Provinsi : ………………………………………………. Volume : ……………………………

Ada & Tidak


Ada Memenuhi
Jenis Dokumen yang Diperiksa Memenuhi
Syarat
Syarat

1 Sketsa lokasi kegiatan


2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat

Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat : 1…………………………………..
2 Pendamping Profesional : 2. …………………………………
3 Dinas Instansi Terkait : 3……………………………………
4 ………………………………. : 4. …………………………………
- 25 -

KUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………

Tidak Ada

2. ……………………………………..

4. …………………………………….
- 26 -

XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA

DAFTAR USULAN RKP DESA


TAHUN : …………………………
DESA : ……………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan Sasaran/


No Lokasi Volume
Manfaat
Bidang Jenis Kegiatan

Penyelenggaraan
1 Pemerintahan
Desa

Jumlah Per Bidang 1

Pembangunan
2
Desa

Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan
3
Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3

Pemberdayaan
4
Masyarakat

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Desa …………………, tanggal …


Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Des
Kepala Desa

( ………………………… ) ( ………………………… )
- 26 -

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Prakiraan
Prakiraan Biaya dan
Waktu Sumber
Pembiayaan
Pelaksanaan Jumlah (Rp)

Jumlah Per Bidang 1 -

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3 -

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

………………, tanggal …., …., ….


m Penyusun RPJM Desa

………………… )
-27-

BERITA ACARA
MUSYAWARAH KEPALA KAMPUNG DAN BPK

Berkaitan dengan Musyawarah Kampung, di Kampung Sido Bangen


Kecamatan Kelay Kabupaten Berau pada :

Hari dan Tanggal : 13-Dec-17


Jam : 14.00 sampai Selesai
Tempat : Kantor Kepala Kampung
telah diselesaikan Musyawarah Kampung Kepala Kampung dan Anggota BPK
sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kesepakatan adalah sebagai berikut
1 Pengembalian uang pajak 10 % oleh Penyedia Bibit Buah
2 Pengembalian Sebesar Rp. 42.000.000 ( Empat Puluh Dua Juta Rupiah )

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk


dipergunakansebagaimana mestinya.

Sido Bangen, 13 Desember 2017


BPK Sido Bangen Kepala Kampung

AGUSTINUS JALUNG SYAHRIR NURDIN


-27-
- 28 -

XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP Kampung


MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN Kampung

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP Kampung
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN Kampung

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Kampung, di Kampung Sido Bangen


Kabupaten/Kota Berau Provinsi Kalimantan Timur pada :
Hari dan Tanggal : Senin, 30 November 2015
Jam : 08 : 00 - Selesai
Tempat : Ruang Rapat Kantor Kakam
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Kampung yang
dihadiri oleh kepala Kampung, unsur perangkat Kampung, BPD, wakil - wakil
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Kampung ini


serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :

A. Materi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musya: ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..……………………. dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah perencanaan pembangunan Kampung menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Kampung dalam rangka penyusunan rancangan RKP Kampung
yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD Kepala Kampung

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat
(……………………………)
- 28 -