CLÍNICA
MÓDULO I
URINÁLISE
CURITIBA/2018
PREFÁCIO
principais manuais e livros existentes, trazendo assim, não só um ponto de vista, mais todo
and Laboratory Standards Institute - CLSI (antigo NCCLS) e livros de renome como
Patofisiologia de Sistemas Renal (DOUGLAS, C.R. et. al., 2001) Princípios de Bioquímica
de Leningher (NELSON, D.L.; LEHNINGER, A.L.; COX, M.M, 2011) e Diagnósticos Clínicos
e Tratamentos por Métodos Laboratoriais (HENRY, J.B. et. al., 2008). A expectativa desta
laboratoriais.
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................................ 5
2. SISTEMA URINÁRIO ................................................................................................................. 6
3. CONSTITUÍNTES DO SISTEMA URINÁRIO .............................................................................. 6
3.1 Diferenças entre sistemas. masculino x feminino .................................................................. 7
3.2 Rins ....................................................................................................................................... 7
3.3 Ureteres .............................................................................................................................. 11
3.4 Bexiga ................................................................................................................................. 11
3.5 Uretra .................................................................................................................................. 11
4. FISIOLOGIA RENAL ................................................................................................................ 12
5. FILTRAÇÃO GLOMERULAR ................................................................................................... 12
6. CONSTITUIÇÃO DA URINA .................................................................................................... 13
7. AMOSTRAS DE URINA ........................................................................................................... 14
8. FRASCOS PARA COLETA DE AMOSTRAS DE URINA ......................................................... 15
9. ORIENTAÇÕES PARA COLETA DE URINA ........................................................................... 16
10. EXAME FÍSICO OU MACROSCÓPICO DA URINA ............................................................... 19
10.1 Cor .................................................................................................................................... 19
10.2 Odor .................................................................................................................................. 21
10.3 Aspecto ............................................................................................................................. 21
10.4 Volume .............................................................................................................................. 22
11. EXAME QUÍMICO.................................................................................................................. 22
11.1 Densidade ......................................................................................................................... 23
11.2 Ph ...................................................................................................................................... 24
11.3 Proteínas ........................................................................................................................... 24
11.4 Glicose .............................................................................................................................. 25
11.5 Cetonas ............................................................................................................................. 25
11.6 Bilirrubina .......................................................................................................................... 26
11.7 Urobilinogênio ................................................................................................................... 27
11.8 Nitrito ................................................................................................................................. 27
11.9 Hemoglobina ..................................................................................................................... 27
11.10 Esterase Leucocitária ...................................................................................................... 27
11.11 Ácido Ascóbico ................................................................................................................ 28
12. EXAME MICROSCÓPICO ...................................................................................................... 28
13. PREPARAÇÃO DA AMOSTRA E MICROSCOPIA ................................................................ 29
14. TIPOS DE MICROSCOPIA EXISTENTES .............................................................................. 31
15. ELEMENTOS ENCONTRADOS NA URINA ........................................................................... 31
15.1 Células Epiteliais Escamosas (pavimentosas) ................................................................... 32
15.2 Células Epiteliais de Transição .......................................................................................... 32
15.3 Células Epiteliais Renais ................................................................................................... 33
15.4 Leucócitos ......................................................................................................................... 33
15.5 Hemácias .......................................................................................................................... 34
15.6 Cilindros ............................................................................................................................ 35
15.6.1 Cilindros hialinos ......................................................................................................... 36
15.6.2 Cilindros Leucocitários ................................................................................................ 37
15.6.3 Cilindros Eritrocitários ................................................................................................. 37
15.6.4 Cilindros Epiteliais ....................................................................................................... 38
15.6.5 Cilindros Céreos ......................................................................................................... 38
15.6.6 Cilindros Gordurosos .................................................................................................. 39
15.6.7 Cilindros Bacterianos .................................................................................................. 40
15.6.8 Cilindros de Pigmentos ............................................................................................... 40
15.6.9 Cilindros Mistos ........................................................................................................... 41
15.7 Cristais .............................................................................................................................. 41
16.7.1 Principais características dos Cristais ......................................................................... 46
15.7 Leveduras.......................................................................................................................... 47
15.8 Espermatozóides ............................................................................................................... 48
15.9 Bactérias ........................................................................................................................... 49
15.10 Parasitas ......................................................................................................................... 49
15.11 Muco ............................................................................................................................... 50
16. OUTRAS METODOLOGIAS DE CONTAGEM ....................................................................... 50
17. AUTOMAÇÃO URINÁLISE .................................................................................................... 52
18. OUTROS TIPOS DE AMOSTRA DE URINA .......................................................................... 53
18.1 Exames solicitados ............................................................................................................. 54
EXERCÍCIOS................................................................................................................................ 55
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................. 56
1. INTRODUÇÃO
3.2 Rins
Aproximadamente 5000 mL de sangue são bombeados pelo coração a cada minuto.
Destes 1.200 ml, ou seja, aproximadamente 20% deste volume flui, neste mesmo minuto,
através dos nossos rins. Trata-se de um grande fluxo se considerarmos as dimensões
anatómicas destes órgãos. O sangue entra em cada rim através da artéria renal. No interior
de cada rim, cada artéria renal se ramifica em diversas artérias interlobares que se
ramificam em artérias arqueadas que, por sua vez, ramificam-se em numerosas artérias
interlobulares. Cada artéria interlobular, no córtex renal, ramifica-se em numerosas
arteríolas aferentes. Cada arteríola aferente ramifica-se num tufo de pequenos capilares
denominados, em conjunto, glomérulos. Os glomérulos, milhares em cada rim, são
formados, portanto, por pequenos novelos de capilares. Na medida em que o sangue flui
no interior de tais capilares, uma parte filtra-se através da parede dos mesmos e outra
continua na circulação. O volume de sangue filtrado a cada minuto corresponde a,
aproximadamente, 125 ml. Este sangue filtrado acumula-se, então, no interior de uma
cápsula que envolve os capilares glomerulares (cápsula de Bowman). A cápsula de
Bowman é formada por 2 membranas: uma interna, que envolve intimamente os capilares
glomerulares e uma externa, separada da interna.
Entre as membranas interna e externa existe uma cavidade, por onde se acumula o
filtrado glomerular. O filtrado glomerular tem o aspecto aproximado de um plasma:
um líquido claro, sem células. Porém, diferente do plasma, tal filtrado contém uma
quantidade muito reduzida de proteínas (aproximadamente 200 vezes menos proteínas),
pois as mesmas dificilmente atravessam a parede dos capilares glomerulares devido ao
seu tamanho.
• Alça de Henle
Esta se divide em dois ramos: um descendente e um ascendente. No ramo
descendente a membrana é bastante permeável à água e ao sal (NaCl). Já o mesmo não
ocorre com relação à membrana do ramo ascendente, que é impermeável à água e, além
disso, apresenta um sistema de transporte ativo que promove um bombeamento constante
de íons sódio do interior para o exterior da alça, carregando consigo íons cloreto.
O filtrado glomerular flui através do ramo ascendente da alça de Henle, uma grande
quantidade de íons sódio é bombeada ativamente do interior para o exterior da alça,
carregando consigo íons cloreto. Este fenômeno provoca um acumulo de sal (NaCl) no
interstício medular renal que, então, se torna hiperconcentrado.
Essa osmolaridade elevada faz com que uma considerável quantidade de água
constantemente flua do interior para o exterior do ramo descendente da alça de Henle (este
segmento é permeável à água e ao NaCl) enquanto que, ao mesmo tempo, NaCl flui em
sentido contrário, no mesmo ramo.
Portanto, o seguinte fluxo de íons e de água se verifica através da parede da alça de
Henle: No ramo descendente da alça de Henle flui, por difusão simples, NaCl do exterior
para o interior da alça, enquanto que a água, por osmose, flui em sentido contrário (do
interior para o exterior da alça).
3.4 Bexiga
Bexiga é o órgão humano no qual é armazenada a urina, que é produzida pelos rins.
É uma víscera oca caracterizada por sua distensibilidade. À bexiga segue-se a uretra, o
duto que exterioriza a urina produzida pelo organismo.
A bexiga humana é dividida anatomicamente em: ápice (anterior), corpo, fundo
(posterior) e colo. Sua túnica muscular é composta por músculo liso, possuindo fibras
musculares entrelaçadas em todas as direções, originando o músculo detrusor. A túnica
mucosa da maior parte da bexiga vazia é pregueada, mas estas pregas desaparecem
quando a bexiga está cheia. A área da túnica mucosa que reveste a face interna da base
da bexiga é chamada de trígono da bexiga.
O sistema nervoso autônomo parassimpático é o responsável pela contração da
musculatura da bexiga, resultando na vontade de urinar, esta “vontade” de urinar, dá-se
quando há a liberação de determinados hormônios após a capacidade de armazenamento
superar 300ml ou mais. A capacidade média da bexiga de um adulto pode chegar até 700ml
dependendo da massa corpórea.
3.5 Uretra
Na mulher, a uretra está logo detrás da sínfise púbica e anteriormente à vagina e
tem apenas 4 cm. Passa no diafragma urogenital que contém músculo esquelético sob a
forma do esfíncter uretral externo (voluntário). Existem várias glândulas parauretrais,
análogas femininas da próstata masculina, ativadas na função sexual. Estas glândulas,
também conhecidas por glândulas de Skene, têm uma função de lubrificação e é onde se
produz a enzima PDE5 e a ejaculação feminina. Localiza-se no Ponto G. O orifício uretral
externo localiza-se logo acima da vagina, e de baixo do clitóris, protegida pelos
grandes lábios da vulva.
No homem, a uretra tem três regiões:
1. A porção prostática - uretra prostática-, dentro desta glândula, é imediatamente após
a saída do colo da bexiga (colo vesical). Aqui a uretra recebe os componentes
do esperma dos canais deferentes, dúctulos prostáticos e vesículas seminais. Existe
um utrículo(equivalente masculino do útero feminino), uma pequena invaginação sem
função, nesta porção da uretra.
2. Na porção membranosa, a uretra é rodeada pelo diafragma urogenital, com uma
densa camada de músculo esquelético (ativado conscientemente) que constitui o esfíncter
externo (voluntário) uretral. Lateralmente a essa porção estão as glândulas
bulbouretrais (de Cowper), uma de cada lado.
3. Na porção esponjosa, a mais longa, ela cursa pelo corpo esponjoso do pênis. Nesta
porção existem glândulas produtoras de muco(muitas pequenas glândulas de Littré), que
secretam lubrificante sexual. Também é na uretra esponjosa que se abrem os ductos
dasglândulas bulbouretrais. A uretra na glande dilata-se formando a fossa navicular e
termina no meato da glande do pênis.
4. FISIOLOGIA RENAL
5. FILTRAÇÃO GLOMERULAR
O sangue que chega aos rins pela artéria renal que se ramifica em artérias cada vez
menores até que pela arteríola eferente entra nos glomérulos onde é filtrado através da
membrana glomerular. A membrana glomerular, semipermeável, permite a passagem de
todas as substâncias com peso molecular inferior a 70.000 daltons (sendo que substâncias
com tamanho inferior a 180 daltons são filtradas 100%) de modo que o filtrado formado tem
basicamente a mesma constituição do plasma, exceto as proteínas e os lipídeos
plasmáticos. Este filtrado formado, que tem osmolaridade próxima da verificada no plasma,
de 232 a 300mOsm/L, e densidade de aproximadamente 1.008, é o resultado da primeira
etapa de formação da urina.
Em um indivíduo adulto, normal, são formados diariamente 180 litros desse filtrado,
mas, aproximadamente, 99% desse volume é reabsorvido para o sangue pelos túbulos
renais, restando apenas de 1.200 a 1.500 litros de urina por dia, em condições normais de
hidratação, para serem eliminados.
6. CONSTITUIÇÃO DA URINA
A urina é uma mistura bastante complexa onde 96% (ou mais) são representados
por água e 4% (ou menos) por substâncias nela dissolvidas e que são provenientes da dieta
e do metabolismo (valores podem variar conforme autor). Além disso, nós encontramos,
também, na urina estruturas em suspensão que tem como origem o trato urinário. Portanto,
as variações constitucionais da urina refletem as variações da dieta diária, das condições
fisiológicas do indivíduo bem como as condições de trato seu urinário.
Uma das funções dos rins é a manutenção do equilíbrio hídrico do organismo,
refletindo sob a pressão arterial do indivíduo. A manutenção do equilíbrio hídrico ocorre,
principalmente através da ação do hormônio antidiurético. Assim a fração representada pela
água pode apresentar variações dependendo da capacidade de concentração verificada,
sendo os solutos constituídos, principalmente, de sais como cloreto de sódio e de potássio,
entretanto, muitas outras substâncias se encontram dissolvidas na urina. Algumas
estruturas são encontradas em suspensão na urina em pequeno número, em condições
normais. Estas estruturas podem ser encontradas, em suspensão, em quantidades
aumentadas sob diferentes condições patológicas, bem como, podemos encontrar sob
diferentes condições patológicas estruturas anormais.
O exame de urina é solicitado, principalmente, com o objetivo de avaliar as condições
do trato urinário. Assim, para que este exame seja realmente um reflexo das variações das
condições do trato urinário é necessário que as amostras de urina sejam corretamente
colhidas e processadas.
7. AMOSTRAS DE URINA
O frasco a ser para coleta de urina deve ser translúcido e estéril. Em geral é fornecido
pelo laboratório, o que muitas vezes obriga o paciente a dirigir-se previamente para buscar
o recipiente e outra vez para entrega da amostra. Para pacientes que não queiram buscar
os frascos pode orientar a compra do mesmo em farmácias. Os frascos em geral possuem
capacidade de armazenamento de 10 a 100ml e são graduados. A boca largar auxilia a
coleta tanto por pacientes homens quanto mulheres. Alguns laboratórios fornecem um
conjunto de frascos para a coleta compostos de um frasco boca larga para a coleta em si e
outro tubo cônico para armazenamento da coleta. Este procedimento foi implantado a fim
de facilitar o processamento e reduzir os acidentes no transporte.
Veja a baixo, exemplos de frascos de coleta.
10.1 Cor
As amostras de urina dos pacientes podem apresentar as mais diferentes colorações
que podem ser normais, ou anormais. A urina, em condições normais apresenta cores
amarelas, cuja tonalidade varia de acordo com a concentração dos cromógenos urocromo,
uroeritrina e urobilina na amostra. O urocromo é um pigmento de cor amarela, encontrado
em maior quantidade na urina. A urobilina e a uroeritrina são pigmentos de cor laranja e
vermelha, respectivamente. Esses cromógenos, em condições normais, apresentam
excreção aproximadamente constante no período de 24 horas. Portanto, a variação da cor
normal da urina é decorrente do estado de hidratação que o organismo do indivíduo
apresenta durante o dia e da variação das concentrações dos cromógenos. Assim, se pode
falar que existe uma relação inversa entre a intensidade da cor normal da urina e a
concentração.
Esta relação inversa existe também entre a coloração normal e a densidade e o
volume de 24 horas. A coloração anormal de uma amostra de urina pode ser causada por
patologias, alimentos, medicamentos e produtos metabólicos. A verificação da cor da urina
deve ser realizada após homogeneização da amostra, com a amostra no frasco de coleta,
razão pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plástico tipo cristal, que é
transparente. Na realização do exame de urina o mais importante não é a exata
identificação do tom da coloração da urina, mas sim a distinção entre as colorações
normais das colorações anormais.
Hoje o parâmetro coloração não é considerado um aspecto clínico, sendo assim,
diversos laboratórios utilizam padronizações diferentes para a nomenclatura da coloração
da urina. Em geral as cores mais coerentes com os possíveis aspectos clínicos ou estados
fisiológicos são representadas por sete tipos, das quais existem variáveis, conforme o
quadro a seguir:
• Marrom
Âmbar Presença de patologia. Anormal
• Preto
Presença de patologia ou
hemoglobina decorrente
Hemorrágica *** Anormal
de menstruação
(mulheres)
Ictérica • Marrom Presença de Bilirrubina Anormal
10.2 Odor
A urina pode apresentar algumas variações quanto ao seu odor. O odor
característico, considerado normal da urina é denominado de “sui generis” e pode ser mais
ou menos intenso, dependendo da quantidade de ácidos aromáticos presentes na amostra.
As amostras normais mais concentradas apresentam odor mais intenso. A verificação do
odor da urina é realizada abrindo-se o frasco que contém a amostra de urina, mantendo o
mesmo a uma distância de aproximadamente 40 centímetros do nariz, em seguida deve-
se fazer um leve deslocamento de ar desde o frasco em direção ao nariz. Odores anormais
da urina podem ser fétido, amoniacal e frutado. O odor fétido é, geralmente, decorrente da
degradação celular verificada nos processos infecciosos. O odor amoniacal é devido a
processo de transformação bacteriana da uréia em amônia, decorrente, geralmente, da
retenção urina por mais tempo na bexiga. Amostras de urina de pacientes com diabetes
Melittus ou em jejum prolongado podem apresentar odor frutado que é decorrente da
presença de corpos cetônicos na amostra. Porém, devido as diversas interpretações com
relação aos odores e seu aspecto clínico infundado, NÃO SE UTILIZA COMO
PARÂMETRO NO EXAME DE ROTINA DE URINA E NÃO PODE SER LAUDADO.
10.3 Aspecto
O aspecto da urina avalia o grau de transparência da amostra de urina e reflete a
quantidade de estruturas do sedimento organizado ou não organizado (ex. células,
hemácias, leucócitos, cristais) em suspensão. Em condições normais as amostras de urina
podem ser consideradas límpidas ou ligeiramente turvas. Assim como na verificação da
coloração da urina, a verificação do aspecto deve ser realizada após homogeneização da
amostra, com a amostra no frasco de coleta, razão pela qual se recomenda que o frasco
para coleta seja de plástico tipo cristal, que é transparente. No caso de o exame de urina
não ser realizado em até uma hora, após a colheita da amostra esta poderá ser, refrigerada
por até oito horas. Contudo, a observação do aspecto da amostra deverá ser realizada,
apenas, após a amostra ser aquecida até 37° centígrados. Os aspectos clinicamente
padronizados e aceitos são: Límpido (para urinas com ausência de sedimento dissolvidos
e aparentes macroscopicamente), Ligeiramente/Levemente turvo (para urinas com
presença baixa de sedimentos) ou Turvo (para urinas com grande quantidade de
sedimentos).
10.4 Volume
Em geral, o volume utilizado para elaboração do laudo é de 10 ml, isto se deve a
quantidade de amostra utilizada para o exame. Outros volumes superiores devem ser
desconsiderados, pois para este tipo de exame não é levado em conta a filtração
glomerular. Alguns casos, onde o volume coletado é inferior a 10ml é laudado como forma
de instruir o médico quanto a quantidade fornecida pelo paciente ao laboratório.
11. EXAME QUÍMICO
11.2 Ph
O pH de uma solução é o resultado da quantificação de seus íons de hidrogênio.
Dentre as funções dos rins é juntamente com os pulmões promover a manutenção do
equilíbrio ácido-básico do organismo. Para manter o pH do sangue em, aproximadamente,
7,4 (7,35 a 7,45), os rins, responsáveis pela excreção dos ácidos fixos produzidos pelo
metabolismo os rins excretam e reabsorvem maiores ou menores quantidades de H+ e
sódio, respectivamente, a nível tubular renal. A excreção de H+ ocorre na forma de íons de
fosfato de hidrogênio (H2PO4-) e amônio (NH4+) e menos em decorrência da excreção de
ácidos orgânicos com ácido cítrico, ácido lático e ácido pirúvico. O pH da urina de indivíduos
saudáveis é, geralmente, ligeiramente ácido variando de 5 (cinco) a 6 (seis), entretanto,
pode variar de 4,0 (quatro) a 8,0 (oito), dependendo de fatores como dieta e horário de
coleta.
O pH da urina pode sofrer interferências, tornando-se mais ácido, em decorrência de
processos patológicos que resultam em acidose metabólica ou acidose respiratória, como,
por exemplo, diabetes mellitus descompensado e pneumonia, respectivamente, bem como
em decorrência da utilização de medicamentos à base de cloreto de amônia e de dieta que
inclui a ingestão de grande quantidade de carne (dieta cetogênica). Processos patológicos
que resultem em alcalose metabólica, alcalose respiratória, ou ainda a acidose tubular
renal, a elevada produção de ácido clorídrico no trato gastrintestinal no período pós
prandial, a dieta vegetariana ou dieta essencialmente baseada na ingestão de leite ou de
medicação a base de antiácidos e a presença de bactérias produtoras de urease em
conseqüência de infecção do trato urinário ou contaminação da amostra, resultam,
freqüentemente, em urinas de pH alcalino.
11.3 Proteínas
As proteínas são em sua maioria substâncias de peso molecular elevado que não
são filtradas através do glomérulo porque a estrutura da membrana glomerular impede sua
passagem. A albumina é a proteína, que entre as principais proteínas séricas, apresenta o
menor peso molecular (69.000 daltons). As proteínas de peso molecular inferior a 60.000
daltons passam pelo glomérulo e são reabsorvidas pelos túbulos renais e não se encontram
presentes, normalmente na urina. Parte da albumina passa pelo glomérulo, sendo, contudo,
a maior parte é reabsorvida pelos túbulos contornados renais proximais. Amostras de urina
de indivíduos saudáveis apresentam eliminação de proteínas através da urina inferior a
10mg/dl ou 150mg/24 horas, exceto se submetidos a exercícios intensos ou frio intenso.
Esta quantidade de proteínas, geralmente, não é detectada através dos métodos
disponíveis através de tiras reagentes.
11.4 Glicose
Em amostras de urina de indivíduos saudáveis se verifica ausência de glicose que
varia de 1 a 15mg/dl não sendo detectável. A presença destes baixos níveis de glicose é
decorrente do limiar renal de reabsorção tubular proximal que se encontra
consideravelmente acima dos níveis séricos normais. Assim, apenas quando os níveis
séricos de glicose excedem à aproximadamente 180mg/dl começa, geralmente, a ser
detectada. A detecção de níveis elevados de glicose na urina é denominada de glicosúria.
A glicosúria é verificada em pacientes com diabetes mellitus nos quais se verifica
hiperglicemia em decorrência da produção insuficiente de insulina pelo pâncreas ou ainda
devido inibição da ação deste hormônio. A glicosúria é, ainda, verificada com frequência
em gestantes em consequência da diminuição do limiar renal de reabsorção proximal. A
diminuição do limiar de reabsorção tubular é, também verificado em pacientes acometidos
de síndrome de Fanconi e de intoxicação de metais pesados. A determinação semi-
quantitativa de glicose na urina é realizada, geralmente, através da utilização de tiras
reativas e se baseia em reação específica catalisada pela glicose oxidase e pela
peroxidase.
11.5 Cetonas
Amostras de urina de indivíduos saudáveis não apresentam, em condições normais,
presença de cetonas na urina. O que denominamos aqui como cetonas pode também ser
denominado de “corpos cetônicos“ e inclui três compostos: ácido acetoacético, o ácido beta-
hidroxibutírico e acetona. Estes compostos constituem produtos intermediários do
catabolismo normal das gorduras, sendo integralmente convertidas em energia, dióxido de
carbono e água, não sendo, portanto encontrados normalmente na urina. Entretanto,
grandes quantidades destes compostos, não podem ser convertidas em energia, assim
quando grandes quantidades de gordura são metabolizadas em consequência de o
organismo se encontrar impossibilitado de utilizar carboidratos como a fonte principal de
energia, estes compostos são encontrados na urina. A presença de cetonas na urina
confere a esta, odor frutado ou cetônico e é denominado de cetonúria. A cetonúria é
verificada em distúrbios que incluem diabetes mellitus, diabetes gestacional, bulimia,
gastroenterite e ingestão insuficiente de carboidratos.
11.6 Bilirrubina
As hemácias perdem elasticidade no final de sua vida útil e não conseguem mais
passar pelos sinusóides do baço, onde são fagocitadas por macrófagos. No interior dos
macrófagos a hemoglobina é catabolizada sendo liberado o ferro do heme e a globina,
formando-se a bilirrubina, que é liberada pelo macrófago e passa a circular no plasma. A
bilirrubina é encontrada normalmente em pequenas quantidades no sangue na forma não
conjugada e conjugada. A bilirrubina conjugada é a bilirrubina que nos hepatócitos sofreu
a adição de duas moléculas de ácido glicurônico formando a bilirrubina diglicuronídeo. Esta
forma de bilirrubina apresenta maior solubilidade em água, é excretada, quase totalmente,
para a luz do duodeno através do ducto biliar, onde o ácido glicurônico é removido pela
ação bacteriana e a bilirrubina convertida em urobilinogênio, e este oxidado pela ação de
bactérias da flora intestinal normal, a estercobilina, que tem coloração marrom, a qual é
conferida às fezes. Em conseqüência de não se encontrar ligada à albumina a bilirrubina
conjugada é filtrada através dos glomérulos, sendo, contudo, excretada através da urina
quando os níveis séricos se encontram elevados. A bilirrubina não conjugada é insolúvel
em água e é transportada no sangue ligada à albumina, não sendo, portanto, filtrada através
dos glomérulos. A presença de bilirrubina na urina é denominada de bilirrubinúria e pode
ser verificada em doenças hepáticas como, por exemplo, obstrução biliar, hepatite,
hepatocarcinoma e cirrose hepática. A bilirrubinúria, em conseqüência de sua precocidade,
é, muitas vezes, a primeira indicação laboratorial da ocorrência de hepatopatia. A
verificação da presença de bilirrubina, conjugada, na urina ocorre apenas quando os níveis
séricos se encontram elevados, o que ocorre quando o indivíduo se encontra acometido de
icterícia de origem obstrutiva ou hepática. Deste modo, considerando que as icterícias
podem ser de origem obstrutiva, hepática e pré-hepática ou hemolítica, a determinação
semi-quantitativa de bilirrubina urinária, apenas, não permite a diferenciação da origem da
icterícia verificada
11.7 Urobilinogênio
A presença de urobilinogênio em amostras de urina é verificada sempre que ocorrer
o aumento da destruição de hemácias ou de seus precursores como, por exemplo, na
anemia hemolítica, nas anemias megaloblásticas.
11.8 Nitrito
A presença de nitrito em amostra de urina é decorrente da ação indireta de bactérias
redutoras de nitrato em nitrito, o que inclui todas as entrerobactérias e a maioria das
bactérias não fermentadoras, e alguns cocos Gram positivos. São redutoras de nitrato a
nitrito e responsáveis pela maioria das infecções do trato urinário, por exemplo: Escherichia
coli, Klebsiella sp, Serratia sp, Proteus sp, Enterobacter sp, Eterococcus sp e Estafilococo
coagulase negativo. O Estafilococo coagulase negativo apresenta conversão variável,
sendo na maioria das vezes positivo. O Staphilococcus saprophiticus, por sua vez não
converte o nitrato a nitrito.
11.9 Hemoglobina
A hemoglobina pode estar presente em amostras de urina na forma livre ou em
hemácias íntegras. A presença de hemoglobina livre pode ser decorrente de hemólise
ocorrida no trato urinário em consequência da elevada alcalinidade ou elevada diluição da
amostra de urina ou, ainda, decorrente de hemólise intravascular verificada em
consequência de, por exemplo, anemia hemolítica, onde o seu nível de hemoglobina no
sangue se encontra acima da capacidade de reprocessamento. A presença de apenas
hemoglobina na urina é denominada de hemoglobinúria, enquanto a presença, apenas de
hemácias é denominada de hematúria. Entretanto é muito difícil se diagnosticar
hemoglobinúria verdadeira sem conhecer a sua origem previamente. Por isto a verificação
de hemoglobinúria sem conhecimento prévio de sua causa é geralmente considerada como
hematúria.
Nota: Em geral, os resultados das tiras reagentes são visualizados no laudo em forma
de cruzes “+”, na qual, conforme a intensidade, é proferido uma quantidade das mesmas.
O normal é que se utilize entre uma e três cruzes, porém alguns laboratórios podem
utilizar até quatro ou utilizar os valores aproximados quantificados que constam no
gabarito dos kits.
Exemplos:
Glicose: +
Proteínas: +++
Urobilinogênio: ++
Hemoglobina: Traços (ou equivalente ao “±” do gabarito do kit)
O fator 5.040 foi obtido a partir dos dados fixos, padronizados para um volume de
urina centrifugada de 10 mililitros, volume final do sedimento de 0,20 mililitros de volume
total do sedimento observado de 0,2 mililitros e:
a. diâmetro do campo microscópico = 0,35 mm;
b. área do campo microscópico = 0,096 mm2;
c. área da lamínula 22 X 22 mm = 484 mm2;
d. 484 : 0,096 = 5.040 campos sob lamínula;
e. colocar 0,2 mililitros do sedimento homogeneizado na lamínula.
Nota: Cada laboratório pode obedecer uma padronização diferente para o exame
microscópico da urina. Estas padronizações diferem em como relatar no laudo as
quantidades de cada elemento, podendo ser em cruzes “+”, quantidade por campo, ou
até mesmo em mililitros, conforme demonstrado acima.
Vários elementos podem ser encontrados na urina, sendo os quais devendo ser
relatados no laudo. Os elementos encontrados podem ser:
• Células Epiteliais (três tipos)
• Leucócitos
• Hemácias
• Cilindros
• Cristais
• Leveduras
• Espermatozóides
• Bactérias
• Parasitas
• Muco
15.1 Células Epiteliais Escamosas (pavimentosas)
São Células presentes no epitélio da Uretra. São as mais comuns na microscopia e
não tem valor diagnóstico. Auxiliam em algumas situações na averiguação da correta
coleta do material.
15.4 Leucócitos
Os leucócitos tem, aproximadamente 12 µm de diâmetro, seu citoplasma apresenta
granulações finas e o núcleo é lobulado. A observação de poucos leucócitos no sedimento
urinário (< 5 por campo) em aumento de 400X, quando a amostra é concentrada 10:1, é
considerado normal. Entretanto, esses valores de referência dependem da
padronização empregada na execução do exame de urina.
A observação de leucocitúria no exame microscópico do sedimento urinário constitui
em indicação de ocorrência de patologia inflamatória do trato urinário ou mesmo do trato
genital. No caso de doença inflamatória do trato urinário a leucocitúria verificada é,
geralmente, acentuadamente menor que nos processos infecciosos. Nos processos
infecciosos do trato urinário alto (pielonefrite) a leucocitúria observada é geralmente mais
intensa que nas infecções do trato urinário baixo (cistite). Essa diferença é decorrente, pelo
menos em parte, pelo fato de os rins serem órgãos, extremamente, mais vascularizados
que a bexiga, pois a migração dos leucócitos para o espaço tubular ou para a bexiga ocorre
por diapedese.
15.5 Hemácias
As hemácias apresentam forma discóide com diâmetro é de aproximadamente 7 µm,
são células anucleadas e não apresentam inclusões citoplasmáticas. A observação de
diferentes ângulos permite a sua visualização sob diferentes formas. Depois da forma
discóide a mais frequentemente observada é a de duplo prato. A ausência de inclusões
citoplasmáticas confere às hemácias aparência lisa quando observadas por microscopia de
campo claro. Na microscopia de campo claro as hemácias podem ser confundidas com
gotículas de gordura, ou óleo, bolhas de ar cristais ovais de oxalato de cálcio
(monohidratado) e leveduras. No exame microscópico do sedimento urinário podemos
encontrar três tipos de hemácias: normais, fantasma e dismórficas. A presença de pequena
quantidade (<3 por campo) de hemácias na urina é. Entretanto os valores utilizados para a
definição de hematúria são controvertidos, até mesmo porque para a realização do exame
de urina não existe uma padronização única ou uma padronização universalmente aceita
conforme descrito anteriormente.
15.7 Cristais
A presença de cristais no sedimento urinário é denominada de cristalúria. Os cristais
e outras estruturas amorfas são também, denominadas de sedimento amorfo e sua
observação no exame microscópico do sedimento urinário, geralmente, tem significado
clínico menor que, por exemplo: células renais, hemácias, leucócitos e cilindros. A presença
de cristais no sedimento urinário nem sempre é decorrente de patologias existentes.
Entretanto, o reconhecimento e a identificação dos cristais presentes no sedimento urinário
são importantes, ainda que a sua presença não esteja relacionada a qualquer patologia. e
sua descrição de origem patológica e importante conhecer a sua morfologia.
Nota: Alguns cristais morfologicamente iguais, podem ter nomes diferentes devido ao pH
em que se encontram na urina. Exemplo disso são os cristais de Urato Amorfo (quando
em urina ácida) e Fosfato Amorfo (quando em urina alcalina)
• Ácido úrico
• Oxalato de Cálcio
• Biurato de Amônia
• Cistina
• Tirosina
• Bilirrubina
• Leucina
• Colesterol
16.7.1 Principais características dos Cristais
Cor de tijolo ou
Uratos amorfos Ácido Álcalis e calor
marrom-amarelado
Amônia, HCL
Cistina Ácido Incolor
diluído
Incolor (placas
Colesterol Ácido Clorofórmio
chanfradas)
Álcali quente ou
Leucina Ácido/neutro Amarela
álcool
Ácido acético,
HCL, NaOH,
Bilirrubina Ácido Amarela
éter,
clorofórmio
Sulfonamidas Ácido/neutro Verde Acetona
Corante
Ácido Incolor 10% de NaOH
radiográfico
Em
Ampicilina Ácido/neutro Incolor refrigeração,
forma feixes
15.7 Leveduras
O termo levedura inclui fungos predominantemente unicelulares que reproduzem
assexuadamente por brotamento ou, mais raramente, fissão binária e sexuadamente pela
produção de ascósporos e basidiósporos. Podem se apresentar sob a forma filamentosa
dependendo das condições ambientais, produzindo micélio verdadeiro ou pseudo-micélio.
A identificação tradicional das leveduras é baseada na observação de características
morfológica na urina. Deve ser relatado como “Presença de células leveduriformes”.
15.8 Espermatozóides
A presença de espermatozóides na urina pode ajudar o médico a avaliar situações
de risco patológico ligado ao câncer de próstata. Porém, em grande parte dos casos, a
presença destes deve-se única e exclusivamente ao processo de ejaculação realizado
anteriormente. Devido a isso, é de extrema importância que seja orientado ao paciente não
manter relações sexuais dois dias antes do exame, incluindo masturbação.
A presença do esperma na uretra depende do organismo de cada paciente além de
sua capacidade hídrica de expelir a urina. Obviamente, por se tratar de um gameta
encontrado somente no sexo masculino, exames de urina de pacientes femininos NÃO
DEVEM CONSTAR A PRESENÇA DOS MESMOS NO LAUDO.
Abaixo, segue reportagem retirada do jornal Estadão do caderno Saúde, publicada
em 24 de agosto de 2009.
A Justiça de Minas Gerais condenou um laboratório de análises clínicas a indenizar em R$ 9.300 uma menina de 12 anos, por erro
em exame que indicou a presença de espermatozoides em sua urina.
Segundo o Tribunal de Justiça (TJ) do Estado, a estudante foi levada pela mãe a um cardiologista, em novembro de 2006, pois
apresentava quadro de excesso de peso. Foram solicitados alguns exames, realizados em uma unidade do laboratório em Contagem,
e no de urina foi constatada a presença de espermatozoides.
De acordo com o TJ, a família entrou em pânico, acreditando que a menina poderia estar grávida. Depois de ser repreendida pelos
pais, mesmo após afirmar nunca ter tido relações sexuais e ter crises de choro, a estudante foi levada a uma ginecologista, onde ficou
provado que a menor não havia tido contato sexual.
Em sua contestação, o laboratório alegou que se comprometeu a fazer um segundo exame e que um empregado levou o novo
resultado, que não atestou a presença dos espermatozoides, até a casa da estudante no mês seguinte, além de informar a
ginecologista do equívoco.
O laboratório havia justificado o primeiro resultado com a possibilidade de a ginecologista não perceber relação sexual pelo fato de a
mulher ter hímen elástico ou complacente. E ainda que era possível a presença de espermatozoide em uma mulher em caso de
ejaculação próxima à região vulvar.
15.9 Bactérias
A presença de bactérias na urina, em grande parte dos casos, esta relacionada a
infecção urinária. Deve ser laudada em forma semi quantitativa, ou seja “Presença de
bacteriúria leve/moderada/intensa”
15.10 Parasitas
Diversos parasitas, incluindo os vermes, podem causar infecções do trato urinário. A
malária, uma doença causada por parasitas protozoários transmitidos por mosquitos, pode
obstruir os pequenos vasos sangüíneos renais ou pode causar uma hemólise (destruição
dos eritrócitos) rápida, causando insuficiência renal aguda. A tricomoníase, a qual também
é causada por um protozoário, é uma doença sexualmente transmitida que pode produzir
um corrimento vaginal abundante, espumoso e com uma coloração amarelo-esverdeada.
Raramente, a bexiga é infectada. Nos homens, a tricomoníase geralmente é assintomática,
apesar de poder causar prostatite (inflamação da próstata).
Abaixo alguns casos de Tricomoníase:
15.11 Muco
A presença de muco é totalmente inespecífica na urinálise. Pode estar relacionado
com a estase, exercícios físicos, descamação do epitélio e também com processos
infecciosos e outras patologias.
Câmara de Neubauer
Estes procedimentos de contagem fornecem resultados altamente fidedignos na
contagem, porém são menos utilizados devido ao custo elevado com material e mão de
obra. O tempo de leitura do exame também torna-se aumentado, inviabilizando grandes
rotinas.
Assim como na hematologia, deve-se configurar “Flags” nos equipamentos, para que
os mesmos forneçam alertas ao encontrarem elementos anormais na urina. Nestes casos,
deve-se realizar a leitura manual para confirmação.
Outra forma muito comum dentro dos laboratórios de análises clínicas são as urinas
coletadas em períodos de tempo, tais como, urina 6 horas, urina 12 horas e a mais comum
urina 24 horas. Estes exames consistem em uma fórmula matemática entre a quantidade
de urina produzida no tempo estipulado, o peso, a altura do paciente e o resultado
pesquisado de determinado analito (na urina e em alguns casos no sangue)
Para a coleta de urina por tempo determinado, é importante que o paciente esteja
ciente das regras para a coleta. As orientações devem obrigatoriamente ser fornecidas
verbalmente e por vias impressas. Sendo as seguintes:
Orientar o paciente ao acordar, urinar totalmente, esvaziando toda a bexiga. A partir
deste momento deve-se marcar o horário e todas as urinas produzidas posteriormente
deverão ser armazenada no frasco fornecido pelo laboratório (em geral frascos de 2 litros)
até o limite de horário (6,12 ou 24 horas depois). Frisar bem ao paciente que toda a urina
produzida deve ser estocada no recipiente, sendo assim, em muitos casos, os pacientes
realizam suas tarefas diárias levando consigo o frasco de urina. Ao final do tempo
estabelecido, lacrar o frasco e levá-lo ao laboratório, caso não seja possível o envio
imediato, armazenar em geladeira.
DOUGLAS, Carlos Roberto. Patofisiologia de sistemas renal. São Paulo: Robe, 2001.
NELSON, David L.; LEHNINGER, Albert L.; COX, Michael M. Lehninger principles of
biochemistry. Macmillan, 2008.
ANEXO
ANOTAÇÕES
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ANOTAÇÕES
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