• ASMA.
• NEUMONÍA.
• DERRAME PLEURAL.
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
SISTEMA RESPIRATORIO
• Función principal es asegurar el adecuado
intercambio de oxígeno (O2) y dióxido de carbono
(CO2).
• Normalmente este sistema provee una suficiente
cantidad de O2 para saturar Hb circulante y eliminar
el CO2 para mantener el pH arterial normal.
• Puede considerarse como 2 partes distintas: Los
pulmones y una bomba ventilatoria.
SISTEMA RESPIRATORIO
SISTEMA
CEREBRO MEDULA
NEURO
ESPINAL
MUSCULAR
TORAX
PLEURA
VIA AEREA CARDIO VIA AEREA
INFERIOR, VASCULAR SUPERIOR
ALVEOLOS
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Condición clínica que produce incapacidad para
mantener el intercambio gaseoso pulmonar
secundaria a anormalidades en cualquiera de los
componentes del Sistema respiratorio.
1. Tipo I o Hipóxica.
2. Tipo II o Hipercápnica.
Diagnóstico:
– PaO2 < 60 mmHg o Saturación O2 < 90%.
Diagnóstico:
2. Confirmar el diagnostico
AGA: IRA TIPO I ó II
3. Valoración completa:
A.G.A. más :
•HISTORIA DIAGNOSTICO CLINICO
+
•EXAMEN CLINICO
•Rx. TORAX
•LABORATORIO: HB,EKG. ELECTROLITOS, ETC ESTADO ACIDO BASICO
•ESPUTO ESTADO VENTILACION
•PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS ESTADO OXIGENACION
EVALUACION CLINICA : HISTORIA
• Shunts Adquiridos:
• EAP cardiogénico: HT pulmonar
• EAP no cardiogénico: Daño integridad mucosa alveolar
(neumonías extensas, pancreatitis, sepsis)
• Atelectasia masiva
• Neumotórax a tensión
Uso de PEEP en VM: Presion Positiva la Final Espiración.
DESEQUILIBRIO VENTILACION
PERFUSION (V/Q)
• V/Q Normal: 0.8 (0.6 a 3).
• Principal causa de hipoxemia.
• V/Q=0/Q = 0. Shunt V/Q =V/0=. En ambos casos NO
HAY INTERCAMBIO GASES.
Enferm c/obstrucción al flujo aéreo: Asma, EPOC.
Inflamación intersticio: Neumonía intersticial
Obstrucción vascular: TEP.
• G(A-a) : NL o
• Responde a Oxigenoterapia
DEFECTO DIFUSION A-C
• Hipoxemia debida a tiempo incrementado requerido para el
equilibrio de O2 a través de membrana alveolocapilar (A-
C).
• Causas:
Engrosamiento membrana alveolocapilar: enfermedades
intersticiales.
Disminución del área disponible para difusión: Enfisema
Ocupación alveolo: ICC, Neumonía, celulas neoplásicas,
trasudado en ICC, etc.
G (A-a) :
• Responde a oxígenoterapia.
HIPOVENTILACION
• Inadecuado movimiento de gas alveolar para mantener
PaCO2 normal. La hipoxemia resultante es producto del
incremento CO2 alveolar que desplaza al O2.
• G(A – a) : Normal
• Tx dirigido a causa de hipoventilación (ejm MG, GB, Intox
opiáceos, etc).
• También responde a administración de O2 a bajo flujo.
Puede empeorar cuadro en EPOC y Sdr Picwick
(obesidad, hipoventilación, hipoxemia crónica, apnea del
sueño).
REDUCCION PRESION PARCIAL
DE O2 INSPIRADO
• Reducción Fi O2.
• Poco común:
En grandes alturas.
Inhalación de gases tóxicos (mineros, intoxicación
por gases: CO)
G(a-a): NL
En pctes con Enf cardiopulmonar previa, puede
agravar hipoxemia IRA.
EXAMENES AUXILIARES
• Hemograma • Biopsia
Mala evolución
Mayor disnea.
Hipoxemia refractaria.
Muerte
Recuperación del cuadro
INDICACIONES INTUBACION
ENDOTRAQUEAL
1. Proteger vía aérea de aspiración
2. Aspiración secreciones
3. Mantener vía aérea permeable.
4. Para VM.
5. FR > o = 35x´.
6. Glasgow < o = 7.
7. Insuf Resp Refractaria
INDICACIONES VENTILACION MECANICA
1. Clínico
2. Inmunológico y genético
3. Funcional respiratorio
Typical Spirometric (FEV11)
Tracings
Volume
FEV1
Normal Subject
1 2 3 4 5
Time (sec)
Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements
© Global Initiative for Asthma
Pruebas de función pulmonar
ESPIROMETRÍA
Es el método de preferencia
Un aumento de 12% en el VEF1 (o 200ml)
después de uso de broncodilatador indica
reversibilidad de la limitación al flujo de aire, lo
cual correlaciona con Asma.
Muchos pacientes asmáticos pueden no
mostrar reversibilidad en cada valoración, por
lo que se recomienda efectuarla en varias
ocasiones
FLUJOMETRÍA
No (2 ó menos /
Síntomas diurnos Más de 2 veces/ sem
sem)
Limitación de 3 o más
No Alguna características
actividades
del Asma
Síntomas/despertar parcialmente
No Alguna
nocturnos controlada
Necesidad de presentes en
No (2 ó menos / cualquier
medicamento de Más de 2 veces/ sem
sem) semana
rescate
NUEVO PARÁMETRO EN EL
DIAGNÓSTICO DE ASMA:
FENOTIPOS DE ASMA
FENOTIPOS DE ASMA : EN EL LACTANTE Y EN
EL PRE ESCOLAR
Pediatrics 2002;109:362-67.
Fenotipos de Asma de difícil control
(ADC) en niños
Medicación Controladora
Glucocorticoesteroides inhalados (GCI)
Modificadores de Leucotrienos
β2-agonistas inhalados de larga acción
en combinación con GCI
Glucocorticoesteroides sistémicos
Teofilina
Cromonas
Anti-IgE
Medicación Aliviadora
SABAs
Short-Acting β2-Adrenergic
Receptor Agonists
1. ALBUTEROL O
SALBUTAMOL
2. FENOTEROL
3. TERBUTALINA
Broncodilatadores
• LABAs
• Long-Acting β2-
Adrenergic Receptor
Agonists
1. FORMOTEROL
2. SALMETEROL
Broncodilatadores
• ULTRA LABAs
Ultra-Long-Acting β2-
Adrenergic Receptor Agonists
• LABAs
• Long-Acting β2- 1. INDACATEROL
Adrenergic Receptor
2. OLODATEROL
Agonists
3. VILANTEROL
4. CARMOTEROL
1. FORMOTEROL
5. LAS100977
2. SALMETEROL 6. PF-610355
7. AZD3199
Broncodilatadores
SAMA
Short-acting muscarinic LAMA
antagonist Long-acting muscarinic
antagonist
1. IPRATROPIO
Bromuro 1. TIOTROPIO
Bromuro
Broncodilatadores
ULTRA LAMAs
Ultra Long-acting muscarinic
antagonist
1. BROMURO DE GLICOPIRRONIO
2. BROMURO DE ACLIDINIO
3. BROMURO DE UMECLIDINIO.
Dosis diaria comparativa por edad para
Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados
Corticoesteroides.
Furoato de mometasona
Sumamente eficaz para inhibir la
producción de citocinas
Ciclesonida
Menos efectos adversos:
Anticuerpos anti-IL-5
Mepolizumab Inhibidor de la
fosfodiesterasa 4
Rezlizumab
Roflumilast
Benralizumab
Anticuerpos anti-IgE
Anticuerpos anti-IL-13
Omalizumab
Lebrikizumab
LA NEUMONÍA
INTRAHOSPITALARIA (NIH)
ES LA SEGUNDA INFECCIÓN
NOSOCOMIAL
ES LA MÁS FRECUENTE EN
LAS UNIDADES DE
CUIDADOS INTENSIVOS
(UCI)
NEUMONIA NOSOCOMIAL
TEMPRANA TARDÍA
4 -7 Días Después
Buen Mal
pronóstic pronóstic
o o
sensible resistente
NN INCIDENCIA Y PREVALENCIA
COLONIZACION OROFARINGEA
Antibióticoterapia, malnutrición, intubación, SNG, enfermedad pulmonar
primaria, antiácidos, bloqueadores H2, hipoxemia, enfermedad subyacente
ASPIRACION OROFARINGEA
Coma, falla en reflejo tusígeno, SNG, TET, hipnóticos, narcóticos, neurolépticos,
traqueotomía
NEUMONIA
• INOCULUM
• VIRULENCIA BACTERIANA
• INMUNODEPRESION SECUNDARIA A: ENFERMEDAD DE
FONDO, MEDICAMENTOS, PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Steve Nelson, Warren R Summer. Adverse effects of pharmacologic therapy on pulmonary host defenses. En: James Shelhamer et al. Respiratory Disease in the immunodepressed host. J Lippicont Company, 1991.
NN PATOGENIA
• GRAMPOSITIVOS
Staphylococcus aureus 22%
Otros Streptococcus 6%
Streptococcus pneumoniae 3%
Staphylococcus coagulasa-negativo 2%
Enterococcus spp 0.7%
• Hongos 2%
• Anaerobios 0.5%
• Virus 0.4%
• Otros patógenos 3%
NN FACTORES DE RIESGO
PREVENIBLES:
• Broncoaspiración.
• Depresión del sensorio.
• Uso de antiácidos o bloqueadores H 2.
• Presencia de sonda nasogástrica.
NN FACTORES DE RIESGO
NO PREVENIBLES:
• Edad superior a 60 años.
• Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.
• Alteración de la vía respiratoria superior.
• Enfermedades neurológicas.
• Traumatismos.
• Cirugía.
NN FACTORES DE RIESGO
• Edad avanzada.
• Mala calidad de vida previa.
• Presencia de enfermedad rápida o finalmente fatal.
• Enfermedades con déficit inmunitario (cáncer, trasplantes, sida).
• Ingresos en UCI quirúrgicas.
• Necesidad de 02 a concentraciones superiores al 35%.
• Necesidad de presión positiva al final de la espiración (PEEP).
• Reintubación.
• Schok.
• Sepsis grave.
• Schok séptico.
• Compromiso bilateral.
• La neumonía tardía y la secundaria a patógenos de alto riesgo como
gramnegativos no fermentadores y SAMR.
NN DIAGNÓSTICO
SECRECIONES.
• LEUCOCITOSIS O LEUCOPENIA.
Neumonía por Pseudomona a.
Neumonía por Pseudomona a. con
pneumopericardio
Neumonía cavitada
Neumonía nosocomial
Neumonía nosocomial
Enfisema buloso con neumonía y
derrame pleural derecho
NN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS:
• Hemocultivos (2).
• Aspirado traqueal.
• Lavado broncoalveolar (LBA) a ciegas.
• Mini lavado broncoalveolar a ciegas.
• Cepillo protegido a ciegas (CP).
NN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
El mini LBA
• Consiste en la introducción a ciegas de un
catéter, una vez enclavado en un bronquio
distal, se instila 20 ml de solución fisiológica
estéril, se obtiene alrededor de un 10% de
volumen de retorno y se procesa como un LBA.
• Se considera positivo un cultivo con ≥ 103 a ≥
104 ufc/ml.
El cepillo protegido a ciegas
• Tiene un punto de corte de ≥ 103 ufc/ml.
NN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS:
• Sirven para obtener secreciones directamente de las
vía respiratoria inferior afectada, minimizando la
contaminación con microorganismos de la vía
respiratoria superior.
• Presentan mayor certeza en la identificación del
patógeno, mejorando el tratamiento antibiótico
específico.
• Aporta datos más precisos sobre la epidemiología local.
• Se realiza mediante Broncoscopía:
– Técnica del cepillo protegido (CP)
– LBA.
NN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
BRONCOFIBROSCOPIO
NN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS:
El LAB:
• Se realiza instilando 100 – 150 ml de solución
fisiológica en alícuotas de 20 ml.
• El punto de corte para considerar cultivo positivo es de
≥ 104 ufc/ml.
• Si hay menos de 50% de neutrófilos tiene un valor
predictivo negativo para neumonía del 100%.
• Si en el examen directo no se detectan bacterias, su
valor predictivo negativo para ausencia de infección es
de 91%
• La presencia de un 5% de leucocitos con bacterias
intracelulares es muy indicativa de neumonía.
• La sensibilidad ha alcanzado el 100% y la
especificidad está entre el 88 y el 100%.
NN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Intubación nasotraqueal
PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS
Intubación orotraqueal
NN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS:
El CP
• La sensibilidad varía entre el 33 y el 100%.
• La especificidad entre el 60 y el 100%.
• El punto de corte para considerar cultivo
positivo es de ≥ 103 ufc/ml.
• No sirve para recuperar bacterias anaerobias.
EL CATÉTER TELESCOPADO PROTEGIDO
(CTP)
GRUPO 1
Patógenos diana:
• S. pneumoniae.
• H. influenza.
• S. aureus sensible a la meticilina.
• Enterobacterias sensibles.
• Bacterias de la flora saprofita de la vía
respiratoria superior (Corynebacterium spp.,
Streptococcus grupo viridans, Staphylococcus
coagulasa negativo, Neisseria spp., etc).
NN TRATAMIENTO
GRUPO 1
• S. pneumoniae
• Ampicilina-sulbactam
• H. influenza
• S. aureus • Ceftriaxona o
meticilino sensible cefataxima
• Enterobacterias • Alguna de las nuevas
sensibles fluoroquinolona:
• Bacterias de la
– Levofloxacino
flora saprofita de
la vía respiratoria – Gatifloxacino
superior – Moxifloxacina
NN TRATAMIENTO
GRUPO 2
Patógenos diana
• P. aeruginosa
• Acinetobacter spp.
• Stenotrophomonas maltophilia
• Enterobacterias multirresistentes
• SAMR
NN TRATAMIENTO
GRUPO 2
P. aeruginosa • Carbapenemes:
– Imipenem
• Acinetobacter – Meropenem
• Cefepima
spp. • Ceftazidima
• Stenotrophomon • Piperazilina-tazobactam
• Fluoroquinolonas (cpx y
as maltophilia nuevas)
• *Glucopéptidos:
• Enterobacterias – Vancomicina
multirresistentes – Teicoplamina
• *Linezolid
• SAMR • *Quinupristín/dalfopristín
*para SAMR
NN TRATAMIENTO
NN TRATAMIENTO
NN TRATAMIENTO
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
• Los criterios clínicos:
– Disminución de la fiebre.
– Disminución de la leucocitosis.
– Mejoría de la purulencia del esputo.
– Aumento de la oxigenación.
• Los infiltrados radiológicos tardan más en aclararse.
• La mejoría puede no ser aparente hasta 72 horas después
de iniciado el tratamiento, por lo tanto no se debe cambiarse
el antibiótico a menos que haya un claro deterioro .
• Los cultivos de seguimiento deben reservarse para los que
no responden al tratamiento inicial.
NN TRATAMIENTO
•Vigilancia epidemiológica.
•Personal de enfermería y cinesiología especializados.
•Estrategias para evitar la IET y la VM.
•Lavado de manos.
•Uso de guantes y camisolín.
•Elevación de la cabecera de la cama: ángulo de 30-
45°
•Evitar grandes volúmenes gástricos.
•Aspiración de secreciones respiratorias.
NN PREVENCION
NN PREVENCION
NN PREVENCION
NN PREVENCION
DERRAME PLEURAL
Derrame pleural: Fisiopatología
Los mecanismos causales son :
• Aumento de la presión hidrostática en la micro-
vasculatura (insuficiencia cardiaca congestiva)
• Disminución de la presión oncótica en la micro-
vasculatura (hipoalbuminemia).
• Caída de la presión en el espacio pleural(atelectasia)
• Aumento de permeabilidad de la microvasculatura
• Insuficiente drenaje linfático del espacio pleural.
• Desplazamiento de líquido del abdómen al espacio
pleural ( cirrosis ).
Derrame pleural : Fisiopatología
• La presión Hidrostática del capilar sistémico de la
pleura parietal y la presión negativa hidrostática
intrapleural favorecen la filtración.
• La presión oncótica del capilar pulmonar de la
pleura visceral promueve la reabsorción.
Pleura parietal Espacio pleural Pleura visceral
Capilar sistémico Capilar pulmonar
Pr. H. = 30 Pr. H. = -5 Pr. H. = 11
Pr. On.= 32 Pr. On.= 6 Pr. On.= 32
Presión de Filtración = 9 Presión de Reabsorción =10
Etiología : Clasificación (I)
I- Trasudado :
a)Aumento de presión hidrostática (I.C.C.).
b)Disminución de presión oncótica (Sind.Nefrótico)
c)Drenaje linfático (Ascitis,diálisis peritoneal )
II- Exudado :
a) Inflamación pleural:
1-Infección bacteriana,TBC,micoplasma,micosis.
2-Infarto pulmonar.
3-neoplasia
Etiología : Clasificación
II- Exudado
4-Enf. Tejido conectivo(Artritis Reumatoidea,LES)
5-Enf. Autoinmunes(Sind. Dressler,Fiebre
Mediter.)
6-Inflam. Subfrénica:Pancreatitis, Absceso
subfréni-
co, post operados.
7-Implantes endometriales.
8-Fármacos: Nitrofurantoína
b) Obstrucción linfática (transtorno Maligno).
Etiología : Clasificación
III- Empiema :Piógeno, Micobacteria ,o micótico.
IV- Hemorrágico:
1- Traumatismo
2- Neoplasia.
3- Infarto pulmonar
4- TBC.
V- Lípido
1- Quiloso- Rotura u obstrucción conducto
torácico
2- Colesterol- TBC, artritis reumatoide.
Clasificación
Características del líquido pleural:
1- Derrame pleural Inflamatorio: (tipo exudado)
a) Serofibrinoso.-En la mayoría de casos es mínima
y se reabsorve, si es masivo puede causar distress
respiratorio.
b) Supurado (empiema).- raro que se reabsorve solo
se organiza y causa adherencias en la mayoría de
los casos.
a) Hemorrágico.- Es poco frecuente y se halla en las
diatésis hemorrágicas, neoplasias.
Clasificación
2-Derrame pleural no inflamatorio( tipo trasudado).
a) Hidrotórax- Se acumula en las bases pulmonares
se reabsorve si se trata la causa etiológica.
b) Hemotórax- Escape de sangre en cavidad pleural.
c) Quilotórax- Colección de líquido lechoso de
origen linfático en el espacio pleural , puede ser
bilateral y es frecuente en el hemitórax izquierdo.
Constituyente del Derrame pleural
Pruebas Rutina Trasudado Exudado
-Proteína < 3,0 grs > 3,0 grs
-Rel.Prot.L.P./Sérico < 0,5 > 0,5
-DHL bajo alto (>200mgs)
-Rel.DHL LP/Sérico < 0,6 > 0,6
-Colesterol LP(Valdez) < 40 mgs > o = 55 mgs
-Rel Colest LP/Sérico < 0,3 > o = 0,3
-Glóbulos Rojos < 10,000 mm3 >100,000mm3
-Glóbulos blancos < 1000 mm3 > 10,000mm3
Constituyente del Derrame
pleural
Prueba de Rutina Trasudado Exudado
- Ph > 7,3 < 7,3
- Glucosa = sangre bajo(infección)
- Amilasa < 500 U > 500 U (neo)
- Gradiente albúmina > 1,2 < 1,2
( Sérico-LP) Roth
- Bilirrubina LP/Sérico < 0,6 > 0,6
( Meisel )
Diagnósticos Correctos según criterios
de Light,Colesterol en Líquido Pleural
CRITERIOS Colesterol Colesterol
LIGHT LP > o = 40 LP / Suero
mg dl. > O = 0,3
EXUDADOS 56 (56) 54 ( 56) 50 ( 51 )
100 % 96 % 98 %
A- Malignidad 35 (57 %)
1- Sarcoma de Kaposi 91 %
2- Linfoma 6%
B- Infección 26 (43 %)
1- Bacteria Aeróbica 42 %
2- TBC 35 %
3- Criptococo 15 %
Clasificación Light’s para
derrame paraneumónico
Clase Categoría Características LP Intervención
I Derrame paraneu- < 10mm engrosami. Antibiótico (no
mónico no signif. en Rx decúbito lat. Toracocentesis )
II Derrame > 10 mm engrosam. Antibióticos
Paraneumónico en Rx decúbito lat.
Típico Glucosa>40 Ph>7,2
gram y cultivo (-)
III Derrame paraneu- Ph(7,0 y 7,2) LDH > Antibióticos
mónico Complic. 1000 Glucosa>40 mg Toracocentesis ser
(Borderline) Gram y cultivo (-) Tubo torácico peq
Clasificación Light’s para derrame
paraneumónico
Clase Categoría Características LP
Intervención
IV Derrame paraneu- Ph>7,0 Glucosa<40 Antibióticos
mónico complicado Gram y cultivo (+) tubo torácico
Simple No loculaciones pequeño (8-16
No pus franco french)
V Derrame paraneu- La misma como la Antibióticos
mónico complicado clase IV pero Ag.trombolíticos
complejo multiloculado vía tubo torácico
pequeño o
grande
Clasificación light’s para derrame
paraneumónico
Clase Categoría Características LP Intervención
VI Empiema Pus franca, flujo Antibióticos
simple libre o un lóculo tubo torácico
grande,decortic.
VII Empiema Misma como clase Antibióticos
Complejo VI pero multi locu- tubo torácico
lado grande (28 F)
Ag. Trombolít
Decorticación
Contraindicaciones relativas de la
toracocentesis
• Diátesis hemorrágica.
• Tx con anticoagulantes.
• Volúmen pequeño de líquido pleural´.
• Ventilación mecánica
Complicaciones de la
torácocentesis diagnóstica
• Neumotórax
• Dolor en sitio de inserción de la aguja.
• Hemorragia (local, intrapleural o
intraabdominal).
• Empiema.
• Perforación esplénica o hepática.
Complicaciones de la
torácocentesis terapéutica