Historia de Enfermería

DATOS DEMOGRÁFICOS DEL USUARIO

1. Identificación del paciente

Nombre y Apellido: C. N.
Edad: 85 años Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltera Lugar de Nacimiento: Caracas
Dirección: Calle Venecia Parroquia San José-Distrito Capital
Fecha de Nacimiento: 26/08/1933
Grado de instrucción: Bachiller en ciencias
Profesión u oficio: Ama de casa

2. Antecedentes Personales

Eruptivas de la infancia: Varicela.

Alergias: No Especifique:
Cirugías: Si Especifique: histerectomía en 1980 por fibromatosis uterina.
Otros: La paciente refiere ser HTA hace 60 años con tratamiento de carvedilol 12,5 mg
BID, insuficiencia cardiaca diagnosticada hace 1 mes con tratamiento Digoxina 0.25 OD.
Niega tabaquismo.

3. Ingreso A la Unidad Clínica:

Fecha de Ingreso: 05 de Abril del 2018

Servicio: Cirugía II
Cama: 516-1
Motivo de Ingreso: Secreción purulenta precedida aparición de úlcera en el miembro
inferior derecho

Diagnostico Medico: Sepsis punto de partida piel y partes blandas c/c miasis

4. Antecedentes familiares
La Paciente refiere padres fallecidos, cuenta con 4 hermanos y 1 fallecido, tiene 1 hijo vivo
hipertenso con asma bronquial y diabetes mellitus tipo 2.

EXAMEN FUNCIONAL DATOS SUBJETIVOS:

1. Percepción – Manejo de la Salud:

a. Como percibe su estado de salud: la paciente refiere que se siente preocupada ya

que debido a la operación no va a poder realizar sus actividades diarias como antes.
b. Es fumador: Niega
c. Ingiere alcohol: Niega
d. Sigue Tratamiento Indicado: La paciente refiere que si ingiere los medicamentos
indicados siempre y cuando los posea.

2. Nutricional – Metabólico:

a. Ingesta de Alimentos: La paciente refiere ingerir alimentos diariamente en

pequeñas cantidades.
b. Métodos de Preferencia al Cocinar: La paciente refiere cocinar bajo en grasas.
c. Ingiere dieta Terapéutica: Si Cual: Dieta Hipo sódica, Baja en Colesterol
d. Ingiere líquidos: La paciente refiere ingerir de 4 vasos de agua diario y niega el
consumo de café.
e. Ha perdido o ganado peso: La paciente refiere que se encuentra en el mismo peso
f. Ingiere Suplemento Vitamínico: No Cual:

3. Eliminación:
a. Vesical: Sin Alteración
b. Frecuencia de Micción: La Paciente refiere que orina 3 veces al día
c. Intestinal: Sin Alteración
d. Frecuencia de Evacuación: Cada dos días
e. Sudoración: La paciente refiere que no suda

4. Actividad y Ejercicio:

a. Actividades Diarias y Normales: Oficios del hogar

b. Ejercicios: Si Tipo: Caminata Manifestaciones Anormales al Ejercicio: Si
la paciente refiere que se cansa muy rápido y se le dificultad respirar.
c. Independencia para el autocuidado: La paciente refiere que a veces necesita la ayuda
de sus familiares para realizar su autocuidado.

5. Sueño – Descanso:

a. Horas de sueño: La Paciente refiere que duerme 8 horas

b. Descansa: La Paciente refiere que descansa.
c. Conciliación del sueño: La Paciente refiere que ha logrado conciliar el sueño
durante la estadía hospitalaria
 d. Sustancia para dormir: La Paciente niega ingerir sustancias para dormir

6. Cognitivo Perceptual:

a. Conoce el Proceso de su Enfermedad: Si

b. Conoce la Terapéutica Para su Enfermedad: Mas o menos
c. Tiene Problemas de Audición: Si Visión: Si Usa Lentes: Si Otro déficit
sensorial: No

7. Autopercepción – Auto concepto:

a. Como se ve a sí mismo: La paciente refiere que se siente triste por haber perdido su
miembro inferior derecho y rechaza la idea de la misma.
b. Se han producido cambios en su manera de ser desde su enfermedad: Si
c. Que le ayuda cuando tiende a cambiar su estado emocional: La paciente refiere
que hablar con hijo la ayuda bastante.

8. Rol Relaciones:

a. N° de Personas en su Casa: La paciente refiere que vive con su hijo y su nuera.

b. Interrelación con Ellos: La paciente refiere que tiene una buena relación con ellos
c. Estado Civil: Soltera
d. Soporte Familiar: La paciente refiere que es su hijo y su nuera que se encargan del
soporte monetario y que ella también colabora con su pensión.
e. Como se ha Visto Afectada la Familia con su Enfermedad: La paciente refiere
que su familia ha estado muy preocupada ya que temen de que ella muera.
f. Como se Resuelven los Problemas en su Hogar: La paciente refiere que con una
buena comunicación

9. Sexualidad - Reproducción:
a. N° de Hijos: La paciente refiere que tiene 1 hijo vivo y uno fallecido
b. Planifico su Familia: Si
c. Problemas en sus relaciones sexuales: No
d. N° de Embarazos: 2 Partos: 2 Abortos: No

10. Adaptación – Tolerancia al Estrés:

a. Conoce que es el estrés: Si

b. Que cree que le produce estrés: La paciente refiere que se estresa debido a que
siempre esta acostada en la cama
 c. Como maneja el estrés: La paciente refiere que el estrés lo maneja respirando
profundo y de esta manera se tranquiliza.
d. Como se siente en el Hospital: La paciente refiere que la han atendido muy bien en
el hospital.

10. Valores – Creencias:

a. Religión: La paciente refiere que es católica

b. Es la religión importante en su vida: La paciente refiere que sí que es muy
importante.
c. Qué opina de la muerte: La paciente refiere que la muerte es algo natural.

EXAMEN FUNCIONAL DATOS OBJETIVOS

 Examen Físico:

T°: 37,2 Pulso: 75 pulsaciones x’ Respiración: 16 respiraciones x’

Tensión Arterial: 125/83 mmHg

 Cabeza:

Inspección: Sin Alteración

Forma: Normo Cefálica
Tamaño: Mediana
Cabello y Cuero Cabelludo: Cabello blanco, corto, opaco, bien implantado, cuero
cabelludo sin presencia de seborrea

 Cara:

Inspección: Sin Alteración

Forma: Redonda
Simetría: Simétrica
Expresión: Buena y sin Alteración
Temperatura: Cálida
Sensibilidad: Presente y sin alteración

 Ojos:

Inspección: Sin Alteración

Parpados: Simétricos
Conjuntivas: Conjuntivas rosadas
Esclerótica: Escleróticas blancas
Color: Verde Oliva
Palpación: Sin Alteración
Agudeza Visual: Déficit en ambos ojos.

 Oídos:

Inspección: Sin Alteración

Deformidades: No presenta deformidades
Secreciones: Sin presencia de secreciones
Agudeza Auditiva: Deficit en el pabellón auditivo izquierdo

 Nariz:

Forma: Perfilada
Tamaño: Mediana
Vascularización: Buena vascularizada
Aleteo Nasal: No presenta
Mucosa Nasal Color: trasparente
Secreciones: Sin presencia de secreciones

 Boca:

Dientes: Dentadura incompleta prótesis dental en un molar

Halitosis: Sin presencia de halitosis
Garganta: Sin Alteración
Cuello: No se palpan ganglios inflamados y buenos movimientos articulares del cuello.

 Tórax:

Pulmona
Expansión Torácica: Normo expansible
Simetría: Simétrico
Presencia de Masas: Sin Presencia de Masas
Auscultación: Ruidos Normales
Ruidos Agregados: Sin presencia de ruidos agregados

 Cardiovascular:

Llenado Capilar: Menor a 3 segundos

Hematomas: Sin Hematomas
Edemas: No presenta

 Mamas
Inspección: Sin alteraciones
Tamaño: Mediana
Forma: Redonda
Simetría: Simétricas
Sensibilidad: Presente y sin alteración
Secreciones: Sin presencia de secreciones

 Extremidades:

Inspección: Se observa amputación en el miembro inferior derecho.

Observaciones: En el miembro superior Izquierdo presencia de acceso venoso periférico
en la vena cubital
Simetría: Simétrica
Palpación: Sin presencia de edemas
Movilidad: Dificultad para moverse debida a la intervención quirúrgica (Amputación del
miembro inferior derecho)