PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
*
Aspirante a Fisioterapeuta, Universidad del Cauca. raquelveleztobar@hotmail.com
†
Aspirante a Fisioterapeuta, Universidad del Cauca. katicaba18@hotmail.com
‡
Profesor del Departamento de Medicina Interna –Director de la Investigación. fbohorquez@unicauca.edu.co
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RESUMEN
Palabras clave: apiterapia, artritis reumatoide, apitoxina, modalidades de terapia física, dolor articular,
limitación de la movilidad.
ABSTRACT
Introduction. The physical therapy in rheumatoid arthritis (RA) aims to reduce pain, prevent joint
limitation, muscle atrophy and restore functionality. However, even with pharmacological management is
not totally control its manifestations. This study introduces the use of physical form apitherapy as
adjunctive physiotherapeutic management, taking advantage of the bee venom benefits: analgesic, anti-
inflammatory and aids in tissue repair. Materials and methods. We chose 4 patients with RA, according to
ACR criteria, which responded to the open call and they wanted to participate. Three females and one
male adult with clinically active RA who had continued painful with drug therapy, which were did not
allergies or hypersensitivity to apitoxina and other systemic diseases; they were evaluated with the HAQ,
the VAS, the AHI, the Articular Mobility Test and the map of the human body. The intervention consisted
of conventional physiotherapy as a first stage and a month after apitherapy and physiotherapy combining.
Results. Three of the four patients, all women showed a greater tolerance for physiotherapeutic
management and reduction of symptoms and signs after the combination of physiotherapy and apitherapy,
in respect to conventional physical therapy. The fourth patient presented a little change with the
introduction of apitherapy evolving stationary. Conclusions. Apitherapy in the physiotherapeutic
management of patients with RA generated positive changes in clinical outcome, its durability and long-
term effects should be evaluated in subsequent controlled studies.
Keywords: apitherapy, rheumatoid arthritis, bee venom, physical therapy modalities, joint pain, limitation
of mobility.
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INTRODUCCION
La artritis reumatoide (A.R.) es una enfermedad crónica sistémica autoinmune, que involucra
más importante de la enfermedad es la poliartritis o sinovitis simétrica que típicamente afecta las
manos, muñecas y pies inicialmente, posteriormente puede afectar cualquier articulación sinovial
como rodillas, tobillos, codos y hombros. Además, la A.R. se acompaña de síntomas diversos
como rigidez matinal, fatiga, dolor, incapacidad funcional, depresión, nódulos articulares, artrosis
familiar y causar altos costos al sistema de salud.1 Este trastorno afecta aproximadamente al 1%
manera de ejemplo, tan solo entre agosto y diciembre de 2007, se atendieron 66 casos en Cauca.5
esta enfermedad suele orientarse a la reducción del dolor, la prevención de la limitación articular
intervención fisioterapéutica, con frecuencia no se logra una completa disminución de sus signos
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y síntomas, incluso con el manejo farmacológico desarrollado por la reumatología. En la
autoinmune o por lo menos reducir más efectivamente el proceso inflamatorio que ocasiona
tanto la fisioterapia requiere complementar sus principios y técnicas con otros que le permitan
humano, que a través de microdosis (0.3 mg/picadura) de apitoxina (del latín apis, abeja, y del
griego toxikón, veneno), también llamado veneno de abeja (Bee Venom en inglés) permiten
La apitoxina es una sustancia compleja, compuesta por diversas sustancias y unos agregados
alcalinos formados por una mezcla de péptidos simples como la apamina, polipéptidos como la
que la apitoxina es 80 veces más potente que la morfina como calmante del dolor, lo cual hace de
la apiterapia una terapia promisoria en manejo de dolor. 9, 10, 11. La apitoxina modula la percepción
dolorosa modulándolo a nivel medular, determinando una suma algebraica de efectos contrarios,
prostaglandinas, estimulando la liberación de endorfinas. Por otro lado, la apamina, otro de sus
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la repolarización de las membranas en conducción eléctrica axonal. La apitoxina también es
propiedad de la apitoxina es dada por la hialuronidasa que cataliza la hidrólisis del ácido
variación de la permeabilidad de los vasos, así como el ritmo cardiaco y la presión arterial, pues
por ello el organismo no se acostumbra a éste, permitiendo que picaduras repetidas sean cada vez
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más efectivas.
Por otro lado, la hipersensibilidad alérgica al veneno de abejas varía entre 0.15% y 3%.18 19
la
picadura de abejas es peligrosa cuando éstas son provocadas o responden a estímulos físicos o
químicos intensos. Los accidentes graves causan envenenamiento por múltiples picaduras
recibidas en un ataque masivo derivado del efecto de los componentes del veneno, debida a la
cantidad de apitoxina recibida. Las reacciones alérgicas severas, llegan a ser mortales por una
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sola picadura en personas alérgicas, a diferencia del envenenamiento, estas no dependen de la
cardiorrespiratoria, por efecto de los antígenos específicos que producen respuestas anafilácticas
La melitina es el polipéptido más abundante, seguida por la fosfolipasa A2, en una relación 3:1 y
constituyen el 75% de la apitoxina. La primera se adhiere a las membranas de los glóbulos rojos,
respiratoria. La acción biogénica de la apamina es menos tóxica, actúa como una neurotoxina con
Los médicos de muchas culturas antiguas han utilizado, en mayor o menor medida, el recurso de
la apiterapia.20,21,22 Si bien para la ciencia más tradicional de hoy en día este tipo de prácticas
está demasiado cerca de las prácticas del curanderismo, lo cierto es que muchos investigadores le
Con base en estos fundamentos nos planteamos la siguiente pregunta de investigación: ¿Qué
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Para el desarrollo de este trabajo se plantean, en consecuencia los siguientes objetivos:
General: Identificar los cambios clínicos que tendrá la aplicación de apiterapia como modalidad
Específicos:
presentan las personas con AR que reciban el tratamiento de fisioterapia conjugada con
apiterapia.
apiterapia.
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MATERIALES Y METODOS
Este trabajo es una investigación es de tipo cuantitativo descriptivo de serie de casos de corte
longitudinal.
tuvieran como diagnostico médico Artritis Reumatoide, en etapa aguda o crónica, que cumplan
Criterios de inclusión.
Que presente una crisis de dolor y/o inflamación articular que no cede con la terapéutica
Criterios de exclusión.
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Personas que padezcan o presenten al ser evaluadas otras enfermedades sistémicas
Consideraciones éticas: Los aspectos éticos que se tuvieron en cuenta en esta investigación
fueron las Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos
en colaboración con la Organización Mundial de la Salud las cuales están dirigidas a la aplicación
Vinculación de pacientes. Para incorporar los pacientes, se realizo una convocatoria abierta por
Popayán. Respondieron al llamado diez pacientes, que fueron citados en la Facultad Ciencias de
la Salud de la Universidad del Cauca, asistieron ocho personas (7 mujeres y 1 varón), de las
cuales 2 (dos) desistieron de entrar en el estudio por manifestar temor a las abejas y 2 (dos) no
cumplieron con los criterios de inclusión. Se les dio una descripción detallada de los
procedimientos terapéuticos que podrían recibir, explicando los riesgos, molestias y posibles
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evaluación inicial, por medio de la aplicación de los cuestionarios del estado de salud que
persona en sus actividades de la vida diaria y en sus actividades básicas cotidianas. Consta de 18
preguntas divididas en 9 ítems calificadas de 0 (sin dificultad) hasta 3 (no puedo hacerlo) un
score mayor a 1,25 indica enfermedad severa; La Escala Visual Análoga (EVA)29, para valorar el
dolor que está sintiendo el paciente. Son mediciones de 0 a 100 mm, indicando desde ningún
dolor hasta un dolor intenso; el Arthritis Helplessness Index (AHI)30 31 32, que evalúa el grado de
desesperanza que tiene el individuo frente a su enfermedad. Maneja un rango de calificación que
fluctúa de 15 a 30 calificadas de 1 (en total desacuerdo) hasta 4 (en total acuerdo), siendo un
valor anormal por encima de 23; el Test de Movilidad Articular, usado para cuantificar la
limitación articular del paciente; y el Mapa del Cuerpo Humano, utilizado para identificar las
articulaciones comprometidas.
Test de alergia a la toxina de abeja. Con el fin de descartar las respuestas de alergia e
respuestas de alergia a la apitoxina. Contando con la orientación de uno de los docentes, con
urgencias del Hospital Universitario San José, contando con la presencia de docentes médicos
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Terapia física. Posteriormente, se comenzó a el manejo fisioterapéutico de los pacientes en la
Unidad de Rehabilitación del Hospital San José. El manejo estaba encaminado a disminuir dolor,
evaluación se realizó masaje sedativo y ejercicio terapéutico en forma activa, activa asistida o
por 7 días. Una vez terminada la fisioterapia se realizó nuevamente la valoración de los pacientes,
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Las abejas empleadas para este trabajo fueron de la especie Apis Mellífera. Éstas fueron
Metodología de aplicación de la apiterapia: Una vez evaluado cada paciente a nivel general, se
así como las limitaciones funcionales, registrando estos hallazgos en los instrumentos de
evaluación señalados; posteriormente, se procedía a un examen físico con el fin de encontrar los
puntos dolorosos musculares y los procesos articulares inflamatorios, así como las limitaciones
estos, el médico orientador de este trabajo procedía a elegir los puntos de apipuntura, siguiendo
los puntos y meridianos recomendados por la guía de manejo del Texto de Acupuntura Soulié de
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Morant,37 aplicando la apipuntura según los parámetros recomendados por la literatura. En La
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RESULTADOS
Todos los pacientes completaron el protocolo de estudio, ninguno presentó reacciones adversas
generalmente un habón eritematoso menor de dos centímetros, que cedieron en todos los casos
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Capacidad Funcional: La evolución de la capacidad funcional siguiendo el Health Assesment
Questionaire (HAQ), mostró aumento de la funcionalidad en dos de los cuatro pacientes, después
pacientes, mostraron mejoría adicional de la limitación, mientras que el cuarto paciente no tuvo
1,6
1,4
1,2
1
Inicial
0,8
2a evalución
0,6 Final
0,4
0,2
0
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
2ª evaluación: 0,82
Final: 0,605
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Evaluación del Dolor: la magnitud del dolor fue evaluado con La Escala Visual Análoga (EVA),
que presentaron los pacientes mostró que después de la fisioterapia se presentaron mejorías en 3
de los cuatro pacientes, y que luego de recibir el tratamiento con apiterapia y fisioterapia hubo
reducción adicional del dolor en uno de los pacientes, manteniéndose el nivel de alivio en los
otros dos.
2ª evaluación: 5,5
Final: 4,75
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Inflamación articular: fue evaluada contabilizando el número de articulaciones comprometidas
por la artritis en el mapa del cuerpo humano, mostró que después de la fisioterapia se presentaron
mejorías parciales en los cuatro pacientes, pero que al cabo de un mes regresó la inflamación; sin
inflamadas en todos los pacientes, manteniéndose dicha mejoría al cabo de un mes de realizada la
terapia.
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Tabla No.1. EVOLUCION DE LA INFLAMACION.
Inicial 6 15 32 14 16,75
Después de
fisioterapia 6 15 32 14 16,75
Después de
apiterapia + 1 11 12 3 6,75
fisioterapia
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Movilidad articular: evaluada mediante goniometría, se encontró que en dos de los pacientes
(paciente 2 y paciente 4) era normal mientras que los otros dos (paciente 1 y paciente 3) tenían
limitaciones en el rango de movilidad, con fisioterapia aumentó en uno de los dos pacientes,
mientras que en el otro se mantuvo igual; pero con la segunda intervención (apiterapia más
fisioterapia), los rangos de movilidad aumentaron aún más, quedando en rangos amplios de
movimiento en los dos casos. Dada la heterogeneidad de los características entre los pacientes,
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Gráfica No.4.1. MOVILIDAD ARTICULAR PACIENTE 3.
40
30
20
10
0
inicial 2a evaluacion final
20
15
10
0
inicial 2a evaluacion final
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Forma de afrontar la enfermedad: Evaluados con El Arthritis Helplessness Index (AHI), que
los cuatro pacientes y que luego de recibir el tratamiento con apiterapia y fisioterapia hubo una
2ª evaluación: 43,25
Final: 38,75
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DISCUSIÓN
Si bien la apiterapia es una modalidad terapéutica que ya conocían los egipcios y que Hipócrates
(400 A.C.) usó para sus dolencias reumáticas, la medicina solo vino a interesarse científicamente
en ella a partir del siglo XIX. El primero en superar los informes anecdóticos del uso de
apiterapia en artritis, fue Philip Terc (1844-1915), médico austriaco que presentaba una AR
limitante. Terc al ser picado accidentalmente por abejas comenzó a mejorar de sus síntomas
presentar sus hallazgos exitosos en la Universidad Imperial de Viena en 1880. Otros médicos en
Francia, Inglaterra y Alemania siguieron sus métodos y confirmaron sus conclusiones. En 1920
sus trabajos llegaron a Japón, donde se combinó la apiterapia con la acupuntura, pasando a
38
denominarse apipuntura, terapéutica que impulsaron médicos japoneses. Recientemente, han
sido investigadores coreanos los que se han preocupado por investigar los efectos antireumáticos
empírica por personas que en su mayoría no son profesionales ni pertenecen al área de la salud,
Empero, algunos investigadores colombianos (Salamanca et. Al) en la Universidad del Tolima
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de Medicina de la Universidad de Antioquia, han empezado durante el presente decenio a
El apicultor caucano Javier Arroyave, pionero en la línea de las abejas y sus derivados fue quien
rurales del municipio de Popayán, la cual no pudo continuar a causa de su fallecimiento. A raíz
de esto surgió la idea de investigar su práctica para llevar lo tradicional a línea científica.
Como sabemos la A.R. es una enfermedad crónica que si ha sido correctamente diagnosticada
tiene una remisión completa en una pequeña proporción de pacientes, se considera que solo entre
un 5 y 7% de los casos puede darse remisión espontánea, y que aun con manejo farmacológico
(sales de oro, antipalúdicos, aines, etc.) cede solo en 35% de pacientes; además que muchos de
estos fármacos a dosis altas y durante tiempo prolongado pueden provocar efectos secundarios
importantes.41 Por tanto, cualquier tratamiento implica no solo paliar o minimizar la severidad de
los síntomas, sin no prevenir el deterioro funcional reduciendo sus secuelas. De allí que la
Este estudio se realizó con el fin de evaluar la introducción del uso de la apiterapia como
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apitoxina: su potente analgésico, antiinflamatorio y de recuperación tisular. A pesar de ser
dolorosa la picadura, dicho malestar solo dura 16 segundos, mientras que el potencial de sus
efectos clínicos no ha sido suficientemente valorado. Con nuestro estudio se pudo comprobar
que hay tendencia a la mejoría cuando se complementa la apiterapia con la fisioterapia, como lo
evidencian todas las evaluaciones. Evidentemente nuestro problema fue no haber podido contar
con un número mayor de pacientes que permitiera ampliar el análisis estadístico, pero sin
embargo si se pudo establecer que es posible conjugar las modalidades físicas y el ejercicio con
esta estrategia biofarmacológica, que fue favorable subjetivamente en forma muy significativa
para tres de nuestros cuatro pacientes, exponiendo estas que “había sido el tratamiento más
benéfico de todos los recibidos previamente”; y al entrevistar tres meses después al cuarto
Todos estos mecanismos, científicamente estudiados, nos permiten considerar que existen
suficientes indicios para reconocer la importancia de continuar con las investigaciones del efecto
terapéutico de la apiterapia, no tanto como una terapia “alternativa”, sino como un apoyo a la
terapia convencional, que tiene (respetando y considerando todos sus posibles peligros)
Desde el punto de vista terapéutico, no se pretende sugerir que la apiterapia tenga un poder
curativo, pues los estudios clínicos realizados con ella han sido limitados y poco controlados, más
bien partimos de reconocer los beneficios sobre el sistema inmunológico, como terapéutica
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Conclusiones: La apiterapia en el manejo complementario de la fisioterapia en pacientes con
artritis reumatoide, es una opción que potencialmente refuerza los efectos analgésicos,
funcional con la fisioterapia convencional. Se considera que debe seguirse investigando mediante
estudios que involucren mayor número de pacientes, en forma controlada y sistemática. Resulta
alérgicos y se debe seguir un protocolo cuidadoso que proponemos en este estudio sea tenido en
La apiterapia es de bajo costo, fácil adquisición, si se previenen sus posibles riesgos, tiene un
hecho que sea una terapia biológica la hace más aceptada por las comunidades latinoamericanas
En este estudio aprendimos el proceso de manejo y cuidado de las abejas, las técnicas de
familiarizarnos con un sistema de evaluación y seguimiento de los pacientes con AR, y nos
vemos motivados a continuar estudiando la apiterapia en el campo del manejo de los problemas
osteomusculares.
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AGRADECIMIENTOS
La investigación hoy en día exige el trabajo interdisciplinario que en nuestro estudio implicó la
participación de múltiples profesionales y personas, a los cuáles queremos dar nuestros más
Dra. Yolanda Botero de Casas, a los fisioterapeutas Adriana Guzmán, Héctor Mosquera, Patricia
Chamorro, a los médicos del Hospital Universitario San José, especialmente al Dr. Arnulfo
Orobio, de la unidad de Urgencias, al Inmunólogo y profesor Julio César Klinger y al Dr. Carlos
Física, Recreación y Deporte, de la Universidad del Cauca, en especial a los profesores Pedro
Yanza y Janeth Molano. Igualmente, reconocer el importante apoyo dado por la estadística
Liliana Díaz del Departamento de Medicina Social y Salud Familiar de la Facultad de Ciencias de
la Salud de nuestra Universidad. Por otro lado reconocemos la importante orientación dada por
el médico apiterapeuta Julián Conti y por el zootecnista Iván Conti de la Universidad INCCA de
Colombia, así como del señor Pedro Pérez de Alcalá de Henares (España). Además, y de manera
muy especial, queremos agradecer a la señora Ana María Arroyave y a Apícola Arroyave por su
suministro de las abejas. Finalmente nuestro enorme agradecimiento a los pacientes que
participaron de este estudio con quienes hemos aprendido la importancia del manejo integral del
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BIBLIOGRAFIA
1
Ramirez Gómez, L.A.; Anaya Cabrera, J.M. artritis reumatoide. Asociación Colombiana de Reumatología.
2
Isenberg,D., Maddison, P., Woo, P., Glass, D. Breedveld, F. Oxford textbook of rheumatology, third ed., Oxford
3
Abello, M. Revista Colombiana de Reumatología. Epidemiología e impacto de la artritis reumatoide. Vol. 7 No. 1
epidemiologia.htm
4
Abello, M. (2000) Op. Cit.
5
Información estadística suministrada por la Dirección Departamental de Salud del Cauca. 2007
6
Barahona Rebolledo, C. Rehabilitación del paciente con artritis reumatoide. Manual de medicina de rehabilitación.
7
Rodés J, Camé X, Trilla A. Manual de terapéutica médica. Harding VR. Pain Clin Updates 1998.
8
Valderrama, R. Aspectos toxicológicos y biomédicos del veneno de las abejas Apis mellifera. Revisión de tema.
Iatreia, Vol 16, No.3. septiembre de 2003. Pp. 217 – 227. 2003
9
Lee Jd, Park Hj, Chae Y, Et Al. An overview of bee venom acupuncture in the treatment of arthritis. Evid Based
27
Universidad Del Cauca
10
Kwon, Y. B., H. J. Lee, H. J. Han, W. C. Mar, S. K. Kang, O. B. Yoon, A. J. Beitz, J. H. Lee.. The water-soluble
fraction of bee venom produces antinociceptive and anti-inflammatory effects on rheumatoid arthritis in rats. Life
11
Stuhlmeier. K. Apis Mellifera Venom and Melittin Block neither NF- B-p50-DNA Interactions nor the Activation
of NF- B, Instead They Activate the Transcription of Proinflammatory Genes and the Release of Reactive Oxygen
12
Hye Ji Park, Seong Ho Lee, et al. antiarthritic effect of bee venom. Arthritis and rheumatism. Vol. 50, no. 11,
13
Longo We, Panesar N, Mazuski J, Kaminski Dl. Contribution of cyclooxygense-1 and cyclooxygenase-2 to
prostanoid formation by human enterocytes stimulated by calcium inophore and inflammatory agents. Prostaglandins
14
Couch, T.L.,Benton, A.W. The effect of the Honey bee, Apis mellifera L., on the adrenocortical response of the
15
Uodgson, N. B. "Bee venom: its components and their properties", en Bee World, vol. 3, Nº 6. pp. 217-222. 1955
16
Salamanca, G., Salamanca S., Parra, E. Op Cit.
17
Op cit.
18
Simics, M. First Aid for Bee and Wasp Stings. ISBN 0-9697654-1-X, 32 pages, 1995.
19
De Lima P. R.; Brochetto-Braga. M. R. Hymenoptera venom review focusing on Apis mellifera. J. Venom. Anim.
Toxins incl. Trop. Dis vol.9 no.2 Botucatu 2003 Department of Biology, Institute of Biosciences of Rio Claro, State
20
Wolf, C. W. Apis mellifica; or, the poison of the honey bee, considered as a therapeutic agent. By C. W. Wolf,
M.D. 1858.
21
Broadman, J. Bee Venom: The Natural Curative for Arthritis and Rheumatism. Pp 220, 1997.
22
Beck, B. F. The Bible of Bee Venom Therapy. Pp 238, 1997.
23
Lee, J. D., S. Y. Kim, T. W. Kim, S. H. Lee, H. I. Yang, D. I. Lee, Y. H. Lee. Anti-inflammatory effect of bee
venom on type II collagen-induced arthritis. Am. J. Chin. Med. 32: 361-367. 2004
24
Park, H. J., S. H. Lee, D. J. Son, K. W. Oh, K. H. Kim, H. S. Song, G. J. Kim, G. T. Oh, D. Y. Yoon, J. T.
Hong..Antiarthritic effect of bee venom: inhibition of inflammation mediator generation by suppression of NF- B
through interaction with the p50 subunit. Arthritis Rheum. 50: 3504-3515. 2004
25
wesselius t, heersema dj, mostert jp, et al. A randomized crossover study of bee sting therapy for multiple
26
CIOMS. Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos. Ginebra 2002.
27
Cabrera, K Y Vélez, R. Formato de consentimiento informado para la investigación terapéutica con apiterapia en
AR. Archivo de las investigadoras. Aprobado por el Comité de ética de la Investigación de la Universidad del
28
Stanford University. School Of Medicine. The health assesment questionnaire. Division of immunology &
rheumatology. 2001.
29
Plaja, J. Analgesia Por Medios Físicos. Editorial Mc Graw Hill. 20: 469-489
29
Universidad Del Cauca
30
Graña L. Evaluación psicológica de la Artritis Reumatoide. En: Buela Casal, G; Caballo, V & Sierra, J (eds)
Manual de evaluación en psicología clínica y de la salud. Madrid: Siglo XXI. 1996, pp. 889-913
31
González H, Rueda J, Badiel M, Badillo Y, Rincón H. Evaluación del programa psicoeducativo para pacientes con
artritis reumatoide. Revista Colombiana de Reumatología 1995; 2: 85-86.
32
Rincón H, González H. Artritis reumatoide: Una visión integral de sus efectos y manejo. En: RAMÍREZ, L &
ANAYA, J. Artritis reumatoide. Medellín: Editorial Médica Colombiana, 1998, pp 113-127.
33
Klinger J, Guía de manejo para la realización de la prueba de alergia perteneciente al proyecto de investigación:
aplicación de la apiterapia como modalidad terapéutica complementaria a la fisioterapia en pacientes con artritis
34
Malagón C, Ortiz F. Rehabilitación en artritis reumatoide. ¿Cuál es la evidencia? Revista de reumatología.
35
Nicholas JJ. Physical modalities in Rheumatological rehabilitation. Arch Phys. Med. Rehabil. 1994; 75: 994 – 1001.
36
Minor MA, Sanford MK. The role of physical therapy and physical modalities in pain management. Rheum. Dis.
Clin of North America. 1999; 25: 233-248.
37
Soulié De Morant, G. Texto de acupuntura. Ed. Médica Panamericana. Primera edición. Buenos Aires. (1990)
38
Beck, B, F. Bee Venom Therapy - Bee Venom, Its Nature, and Its Effect on Arthritic and Rheumatoid Conditions.
Pp 238. 1981.
39
Park,Hj, Lee, Sh, Son, et al Antiarthritic Effect of Bee Venom Inhibition of Inflammation Mediator Generation by
Suppression of NF-_B through Interaction With the p50 Subunit. arthritis & rheumatism, Vol. 50, No. 11,
www.apitherapy.net.
41
Isenberg, D. Et. Al., 2004 P. 720.
30
Universidad Del Cauca
42
Colpaert Fc. Evidence that adjuvant arthritis in the rat is associated with chronic pain. Pain, 1987; 28:201-222.
43
King, Tp; Valentine, M.D.,"Allergens of Hymenopteran venoms", Clin Rev. Allergy,s; 137,1987.
31