Anda di halaman 1dari 79

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

WANGAYA KOTA DENPASAR


TANGGAL :
NOMOR :
TENTANG : TATA NASKAH DINAS PADA RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH WANGAYA KOTA
DENPASAR

TATA NASKAH DINAS

BAB I
SASARAN, AZAS DAN TUJUAN

A. Sasaran

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam


penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Wangaya Kota Denpasar
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar yang efisien dan efektif
5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan dalam
penyelenggaraan tata naskah

B. Azas
Azas naskah dinas adalah pedoman atau acuan dasar mengenai
pelaksanaan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Wangaya Kota Denpasar, terdiri dari :

1. Azas efisien dan efektif


Dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta
informasi, serta dalam pengunaan bahasa Indonesia yang baik benar
dan lugas
2. Azas Pembakuan
Dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan
3. Azas Akuntabilitas
Penyelenggaraan naskah dinas harus dapat dipertangungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan
dokumentasi
4. Azas Keterkaitan
Naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem
5. Azas Kecepatan dan Ketepatan
Yaitu naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran
6. Azas Keamanan
Yaitu penyelenggaraan naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi
C. Tujuan
1. Menciptakan kelancaran komunikasi tertulis yang berhasil guna
dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi
di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota
Denpasar.

1
2. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan naskah dinas di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Wangaya Kota Denpasar.
3. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
4. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
5. Tercapainya penyelenggaraan naskah dinas di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar yang efektif dan
efisien.
6. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan dalam
penyelenggaraan naskah dinas.

2
BAB II
JENIS, FORMAT DAN TATA CARA PENULISAN NASKAH DINAS

A. Naskah Dinas Arahan


Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang menjadi pedoman dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap unit
kerja dan unit pelayanan yang berupa produk hukum yang bersifat
pengaturan, penetapan, dan penugasan

1. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)


a. Pengertian
Adalah naskah dinas yang dalam bentuk susunan produk hukum
yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan pelayanan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan yang digunakan
untuk:
1) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/
keanggotaan / material / peristiwa;
2) Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu kepanitiaan/
tim/komite; dan
3) Menetapkan kewenangan klinik/penugasan klinik/uraian
tugas/pelimpahan wewenang.

b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan


Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan
adalah Pimpinan tertinggi rumah sakit

c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari:
a) Kop keputusan adalah kop surat rumah sakit;
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) Nomor keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
e) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
dan
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan diakhiri dengan
tanda baca koma.

2) Konsiderans
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari:
a) Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan/
tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya keputusan;
b) Jika konsiderans menimbang memuat lebih dari satu pokok
pikiran, tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian
kalimat yang merupakan kesatuan pengertian;
c) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan
dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata
bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.
d) Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran keputusan;
3
e) Peraturan perundang – undangan yang digunakan sebagai
dasar hukum hanya peraturan perundang undangan yang
tingkatannya lebih tinggi.
f) Peraturan perundang – undangan yang digunakan sebagai
dasar hukum hanya peraturan perundang – undangan yang
terkait dengan peraturan yang akan disusun.
g) Jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan
dasar hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu
memperhatikan tata urutan peraturan perundang-undangan
dan jika tingkatannya sama disusun secara kronologis
berdasarkan saat pengundangan atau penetapannya.
h) Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, dan Peraturan
Presiden perlu dilengkapi dengan pencantuman Lembaran
Negara Republik Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia yang diletakkan di antara tanda baca
kurung.

3) Diktum
Bagian diktum keputusan terdiri dari hal-hal sebagai berikut:
a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis dengan
huruf kapital dan diikuti kata menetapkan di tepi kiri dengan
huruf awal kapital;
b) Isi keputusan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan yang ditulis dengan huruf awal kapital; dan
c) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi dengan
salinan dan petikan sesuai dengan peraturan
perundangundangan.

4) Batang Tubuh
a) Isi keputusan diuraikan dengan bilangan bertingkat/diktum
kesatu, kedua, ketiga, dan seterusnya;
b) Keputusan dapat dilengkapi dengan lampiran.

5) Kaki
Bagian kaki keputusan ditempatkan di sebelah kanan bawah,
yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan keputusan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan; dan

d. Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan pernyataan pengesahan bahwa suatu
keputusan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat diumumkan
dan didistribusikan oleh pejabat yang bertanggung jawab
dibidang hukum atau administrasi umum atau pejabat yang
ditunjuk sesuai dengan isi keputusan.
2) Pengabsahan dilakukan dengan membubuhkan tandatangan
Direktur dan stempel rumah sakit disebelah kiri tandatangan.

e. Tata Cara Penulisan


1) Ukuran Kertas
Naskah Peraturan menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm
dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
2) Penulisan
Setiap naskah peraturan penulisannya menggunakan komputer
dengan bentuk huruf Bookman Old Style, ukuran 12, spasi 1
4
f. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.

g. Hal yang Perlu Diperhatikan


Naskah asli peraturan yang di stempel master disimpan oleh Sub
Bagian Hukum dan Humas, salinan berupa softcopy disimpan
dalam format PDF dan salinan berupa hardcopy yang
didistribusikan didalam rumah sakit di stempel dokumen
terkendali.

FORMAT PERATURAN DIREKTUR

PEMERINTAH KOTA DENPASAR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA

Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 - 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id atau rsudwangaya.dpskota@gmail.com

PEMERINTAH KOTA DENPASAR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
KOTA DENPASAR

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR

NOMOR : 188.45/nomor register keputusan/RSUDW/tahun terbit


....................................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR,

Menimbang : a. Bahwa ….. (dan seterusnya)

Mengingat : 1. Undang – Undang ………(dan seterusnya)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : ………………………………………………………………
KEDUA ; ………………………………………………………………
Dan seterusnya ;

Ditetapkan di Denpasar
pada tanggal, ....bulan... tahun....
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
KOTA DENPASAR,

(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)

NAMA DIREKTUR

5
FORMAT RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK …………………………….. (diisi nama lengkap staf klinis)

DISETUJUI KEMAMPUAN
KLINIK
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
MANDIRI DENGAN
SUPERVISI
1.
2.
3.
Dan seterusnya
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WANGAYA
KOTA DENPASAR,

(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)

NAMA DIREKTUR

FORMAT URAIAN TUGAS

URAIAN TUGAS

A. Identitas Pegawai

1. Nama :
2. Unit Kerja :
3. Jabatan :
4. Kualifikasi :

B. Tugas Pokok
1.…………………………………………………………………………………….
2.……………………………………………………………………………………
3. Dan seterusnya

C. Uraian Tugas
1. ………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………….
3. Dan seterusnya

2. Naskah Dinas Pengaturan


Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri dari Peraturan
Direktur, Instruksi, Pedoman, Panduan, Standar Prosedur
Operasional (SPO), dan Surat Edaran.

6
a. Peraturan
1) Pengertian
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat
secara umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan
pokok.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
peraturan adalah pimpinan rumah sakit.
3) Susunan
a) Kepala
(1) Kop Surat Rumah Sakit
(2) Judul peraturan memuat keterangan mengenai
jenis, nomor, tahun penetapan, dan nama
peraturan.
(3) Nama peraturan dibuat secara singkat dan
mencerminkan isi peraturan.
(4) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin, tanpa diakhiri tanda
baca.

b) Pembukaan
(1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin dan diakhiri dengan
tanda baca koma.
(2) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang.
(a) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai
pokok – pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(b) Pokok-pokok pikiran pada konsiderans
memuat unsur filosofis, yuridis, dan sosiologis
yang menjadi latar belakang pembuatannya.
(c) Jika konsiderans memuat lebih dari satu
pokok pikiran, tiap-tiap pokok pikiran
dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian.
(d) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf
abjad dan dirumuskan dalam satu kalimat
yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma.
(3) Dasar Hukum diawali dengan kata Mengingat.
(a) Dasar hukum memuat dasar kewenangan
pembuatan peraturan.
(b) Peraturan perundang – undangan yang
digunakan sebagai dasar hukum hanya
peraturan perundang undangan yang
tingkatannya lebih tinggi.
(c) Peraturan perundang – undangan yang
digunakan sebagai dasar hukum hanya
peraturan perundang – undangan yang terkait
dengan peraturan yang akan disusun.
(d) Jika jumlah peraturan perundang-undangan
yang dijadikan dasar hukum lebih dari satu,
urutan pencantuman perlu memperhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan
dan jika tingkatannya sama disusun secara

7
kronologis berdasarkan saat pengundangan
atau penetapannya.
(e) Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, dan
Peraturan Presiden perlu dilengkapi dengan
pencantuman Lembaran Negara Republik
Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia yang diletakkan di antara
tanda baca kurung.
(4) Diktum terdiri dari
(a) kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua serta diletakkan di tangah margin.
(b) kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah
kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua.

c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh peraturan terdiri dari :
(1) Semua substansi Peraturan Direktur yang
dirumuskan dalam pasal-pasal.
(2) Substansi peraturan perundang-undangan terdiri
dari:
(a) Ketentuan Umum;
(b) Materi Pokok yang diatur;
(c) Ketentuan Sanksi (jika diperlukan);
(d) Ketentuan Peralihan (jika diperlukan); dan
(e) Ketentuan Penutup.

d) Kaki
Bagian kaki peraturan ditempatkan disebelah kanan
bawah, yang terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal penetapan peraturan;
(2) Nama jabatan pimpinan rumah sakit yang
menetapkan, yang diawali dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tandatangan pimpinan rumah sakit yang
menetapkan peraturan;
(4) Nama lengkap pimpinan rumah sakit yang
menetapkan peraturan.

4) Pengabsahan
a) Pengabsahan merupakan pernyataan pengesahan bahwa
peraturan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat
diumumkan dan didistribusikan oleh pejabat yang
bertanggung jawab dibidang hukum atau
administrasi umum atau pejabat yang ditunjuk sesuai
dengan isi keputusan.
b) Pengabsahan dilakukan dengan membubuhkan
tandatangan Direktur dan stempel rumah sakit
disebelah kiri tandatangan

5) Tata Cara Penulisan


a) Ukuran Kertas

8
Naskah Peraturan menggunakan kertas F4 ukuran 215 x
330 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.

b) Penulisan
Setiap naskah peraturan penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Bookman Old Style,
ukuran 12, spasi 1

6) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan disampaikan kepada pihak
yang berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta
aman. Pendistribusian peraturan diikuti dengan tindakan
pengendalian.

7) Hal Yang Perlu Diperhatikan


Naskah asli peraturan yang di stempel master disimpan oleh
Sub Bagian Hukum dan Humas, salinan berupa softcopy
disimpan dalam format PDF dan salinan berupa hardcopy
yang didistribusikan didalam rumah sakit di stempel
dokumen terkendali.

FORMAT PERATURAN DIREKTUR

PEMERINTAH KOTA DENPASAR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA

Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 - 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id atau rsudwangaya.dpskota@gmail.com

PEMERINTAH KOTA DENPASAR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
KOTA DENPASAR

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR

NOMOR .....TAHUN.....
....................................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR,

Menimbang : b. Bahwa ….. (dan seterusnya)

Mengingat : 2. Undang – Undang ………(dan seterusnya)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA


DENPASAR TENTANG ……………………………………………………………………….

BAB I
KETENTUAN UMUM
………………………………………………………………………………….

Pasal 1
……………………………………………

Pasal 2
……………………………………………

(dan seterusnya)
………………………………

Ditetapkan di Denpasar
pada tanggal, ....bulan... tahun....
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
KOTA DENPASAR,

9
(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)

NAMA DIREKTUR

b. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah berupa
petunjuk/arahan tentang pelaksanaan suatu kebijakan yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan.

2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan


Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
instruksi adalah pimpinan rumah sakit.

3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
(1) Kop Instruksi;
(2) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(3) Nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(4) Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(5) Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris; dan
(6) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi,
yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca koma secara simetris.

b) Konsideran
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari:
(1) Kata Menimbang, yang memuat latar belakang
penetapan instruksi; dan
(2) Kata Mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.

c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi
instruksi.

d) Kaki
Bagian kaki instruksi ditempatkan di sebelah kiri bawah,
yang terdiri dari:
(1) Tempat dan tanggal penetapan instruksi;
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, dan diakhiri
dengan tanda koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) Nama lengkap pimpinan rumah sakit yang
menandatangani,

10
4) Tata Cara Penulisan
a) Ukuran Kertas
Naskah Instruksi menggunakan kertas F4 ukuran 215 x
330 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.

b) Penulisan
Setiap naskah Instruksi penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Bookman Old Style,
ukuran 12, spasi 1

5) Distribusi dan Tembusan


Instruksi disampaikan kepada pihak yang berhak secara cepat
dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian
instruksi diikuti dengan tindakan pengendalian.

6) Hal Yang Perlu Diperhatikan


a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok
sehingga instruksi harus merujuk pada suatu peraturan
perundang – undangan
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi
tidak dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
c) Naskah asli instruksi yang di stempel master disimpan oleh
Sub Bagian Hukum dan Humas, salinan berupa softcopy
disimpan dalam format PDF dan salinan berupa hardcopy
yang didistribusikan didalam rumah sakit di stempel
dokumen terkendali.

FORMAT INSTRUKSI DIREKTUR

PEMERINTAH KOTA DENPASAR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 - 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id atau rsudwangaya.dpskota@gmail.com

PEMERINTAH KOTA DENPASAR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
KOTA DENPASAR

INSTRUKSI DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR

NOMOR .....TAHUN.....
TENTANG
....................................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR,

Dalam rangka ………………………. Dengan ini member instruksi kepada :


1. Nama/Jabatan Pegawai
2. (dan seteruanya)

Untuk
PERTAMA : ……………………………………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………………
Dan seterusnya

Dikeluarkan di Denpasar
pada tanggal, ....bulan... tahun....

11
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
KOTA DENPASAR,

(Tanda tangan dan stempel rumah sakit)

NAMA DIREKTUR

c. Pedoman
1) Jenis
Di Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar
Pedoman dapat berupa:
a) Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan untuk
setiap Instalasi
b) Pedoman Kerja untuk setiap Komite/Tim/Panitia

2) Sistematika
a) Sistematika Pedoman Pengorganisasian:

SAMPUL : halaman paling depan yang berisi judul, logo


rumah sakit,
PENGESAHAN :berisi keputusan direktur tentang
pemberlakuan Pedoman Pengorganisasian
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Triwulan
4. Laporan Tahunan

b) Sistematika Pedoman Pelayanan

SAMPUL : halaman paling depan yang berisi judul,


logo rumah sakit,
PENGESAHAN :berisi keputusan direktur tentang
pemberlakuan Pedoman
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
12
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Pasien
BAB VII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup

c) Pedoman Kerja

SAMPUL : halaman paling depan yang berisi judul, logo


rumah sakit,
PENGESAHAN :berisi keputusan direktur tentang
pemberlakuan Pedoman

HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang
BAB III Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
BAB IV Pengertian
(Adalah definisi dari istilah penting dalam pedoman
tersebut)
BAB V Kebijakan
(Merupakan kebijakan yang mendasari
komite/tim/panitia tersebut)
BAN VI Pengorganisasian
A. Struktur Organisasi
B. Tata hubungan Kerja
BAB VII Kegiatan
(Merupakan kegiatan dalam komite/tim/panitia yang
nantinya akan dituangkan dalam program)
BAB VIII Tatalaksana
BAB IX Metode
(Metode yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan)
BAB X Pencatatan dan Pelaporan
A. Pencatatan
B. Pelaporan
C. Alur Laporan
D. Alur Feedback
BAB XI Monitoring dan Evaluasi
BAB XII Penutup

3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan pedoman


adalah:
a) Setiap pedoman harus dilengkapi dengan Keputusan
Direktur untuk pemberlakuannya
b) Setiap pedoman dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun
sekali
c) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka pedoman
yang disusun oleh Rumah Sakit wajib mengacu pada

13
pedoman yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
Tersebut
d) Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah
pedoman menggunakan kertas A4 ukuran 210 x 297 mm
dengan jenis kertas HVS putih 70 gram
e) Setiap naskah pedoman penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Times New Roman ukuran
12
f) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan , perlu
ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 2,5 cm
Margin bawah : 2,5 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
g) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
h) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
i) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada
awal kata dan bold
j) Setiap kata asing dicetak miring
k) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
l) Sampul/cover dibuat dengan mencantumkan logo Rumah
Sakit dan Judul Naskah

FORMAT HALAMAN JUDUL

14
d. Panduan
1) Sistematika
SAMPUL : halaman paling depan yang berisi judul, logo
rumah sakit,
PENGESAHAN :berisi keputusan direktur tentang pemberlakuan
Pedoman

HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
BAB I Definisi
BAB II Kebijakan
BAB III Ruang Lingkup
BAB IV Tata Laksana
BAB V Dokumentasi
Sistematika panduan diatas bukanlah baku tetapi bisa
ditambahkan sesuai dengan materi/isi panduan
2) Tata cara penulisan :
a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah
panduan menggunakan kertas A4 ukuran 210 x 297 mm
dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
(1) Setiap naskah panduan penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Times New Roman ukuran
12

15
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan , perlu
ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 2,5 cm
Margin bawah : 2,5 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
(4) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada
awal kata dan bold
(6) Kata-kata asing dicetak miring
(7) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan panduan adalah:
a) Setiap panduan harus dilengkapi dengan Keputusan Direktur
untuk pemberlakuannya
b) Setiap panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun
sekali

FORMAT HALAMAN JUDUL

16
FORMAT PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)
LOGO RS JUDUL PPK
1. Definisi
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Kepustakaan

FORMAT PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)


LOGO RS JUDUL PPK
1. Definisi
2. Dasar Data Pengkajian
Keperawatan

17
3. Diagnosa Keperawatan
4. Nursing Out Come
5. Intervensi Keperawatan
6. Informasi Edukasi
7. Discharge Planning
8. Evaluasi
9. Penelaah Kritis
10. Kepustakaan

FORMAT PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf)


LOGO RS JUDUL PPK
1. Definisi
2. Asesmen Kefarmasian
3. Identifikasi DRP
4. Intervensi Farmasi
5. Monitoring dan Evaluasi
6. Edukasi dan Informasi
7. Penelaah Kritis
8. Indikator
9. Kepustakaan

FORMAT PANDUAN ASUHAN GIZI (PAG)


LOGO RS JUDUL PPK
1. Definisi
2. Asesmen
3. Biokimia
4. Klinis/Fisik
5. Riwayat Makan
6. Riwayat Personal
7. Diagnosa Gizi
8. Intervensi Gizi
9. Monitoring dan Evaluasi
10. Re – asesmen
11. Target yang akan dicapai
12. Kepustakaan

Hal – hal lain dalam penyusunan PPK<PAK< PAKf dan PAG diatur
dalam panduan tersendiri.

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Berdasarkan sifat kegiatannya SPO di RSUD Wangaya


dikategorikan ke dalam dua jenis yaitu SPO Teknis dan SPO
Administratif.
1) Standar Prosedur Operasional (SPO) Teknis
a) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional
(SPO) Teknis adalah sebagai berikut :
(1) Kotak Heading : dicetak pada setiap halamannya, pada
halaman pertama harus lengkap, dan halaman berikutnya
dapat hanya memuat kotak nama rumah sakit, judul SPO,
nomor dokumen, nomor revisi dan halaman.
(a) Kotak sebelah kiri atas diisi dengan logo rumah sakit
(b) Di bawah kotak logo diisi dengan tulisan STANDAR
PROSEDUR OPERASIONAL

18
(c) Kotak sebelah kanan atas diisi dengan judul SPO di tulis
dengan huruf kapital
(d) Kotak nomor dokumen diisi dengan ketentuan
penomoran di RSUD Wangaya

040/No SPO/XX/RSUDW/Tahun Terbit


Kode SPO RSUD Wangaya
Singkatan dari Direktorat / Unit /
Tim/komite
Singkatan nama Rumah Sakit
Umum Daerah Wangaya

(e) Tanggal terbit dituliskan di bawah nomor SPO


(f) Nomor revisi diisi dengan status revisi
(g) Halaman diisi dengan mencantumkan juga total
halaman, misalnya 1/2 artinya halaman 1 dari 2
halaman
(h) Tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai tanggal
diterbitkan/diberlakukannya SPO tersebut
(i) Kotak penetapan diisi dengan tanda tangan direktur,
nama jelasnya dan stempel rumah sakit

(2) Batang Tubuh


(a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi dari
judul SPO
(b) Tujuan : berisi tujuan Pelaksanaan SPO secara spesifik
dengan kata kunci ”Sebagai acuan penerapan langkah-
langkah dalam ...........”
(c) Kebijakan : berisi Keputusan/Peraturan Direktur
Rumah Sakit yang menjadi dasar disusunnya SPO
tersebut, dituliskan nomor kebijakan dan judul
kebijakan
(d) Prosedur : menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kegiatan tertentu, tertulis
jelas siapa melakukan apa, dimana,kapan dan mengapa,
tidak boleh menggunakan kalimat majemuk, dan
menggunakan kalimat perintah/instruksi
(e) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dengan isi
SPO tersebut

b) Tata cara penulisan


(1) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah
SPO menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm
dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.

(2) Penulisan
(a) Setiap naskah SPO penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Arial, untuk judul SPO
menggunakan huruf ukuran 16 dan bold, sedangkan
yang lainnya menggunakan huruf ukuran 10
(b) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan ,
perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Atas : 2,5 cm
Kiri : 2,5 cm
Bawah : 2 cm
Kanan : 2 cm
Spacing single
19
Before : 6 pt
After : 6 pt

c) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SPO adalah:


(1) Evaluasi terhadap SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan
dan paling lambat 3 tahun sekali
(2) Perbaikan/revisi SPO bisa sebagian atau keseluruhan
(3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
(a) Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada
(b) Adanya perkembangan IPTEK sehingga merubah
tatalaksana
(c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
(d) Adanya perubahan fasilitas
(4) Apabila isi SPO masih sesuai maka tidak perlu di
lakukan revisi bila terjadi pergantian Direktur Rumah
Sakit

Berdasarkan sifat kegiatannya SPO di RSUD Wangaya


dikatagorikan ke dalam dua jenis yaitu SPO Teknis dan SPO
Administratif/SPO alur.
SPO Teknis disusun untuk prosedur yang pelaksananya
hanya satu orang, sedangkan SPO Administratif/SPO alur
adalah untuk prosedur yang dalam pelaksanaannya
melibatkan beberapa pelaksana dari bagian/unit yang
berbeda

FORMAT NASKAH SPO TEKNIS

20
JUDUL SPO

No. Dokumen No.Revisi Halaman


040/…/…/RSUDW/… …. …/…

Tanggal Terbit Ditetapkan


Tgl/bulan/tahun Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
…….Nama jelas…….
Pangkat
NIP
Pengertian
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
………………………………………………………………………………………

Kebijakan
SK Direktur No ….. Tahun …… tentang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Prosedur
1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………
Unit Terkait
……………………………………………………………………………

2) Standar Prosedur Operasional (SPO) Administratif/SPO alur


a) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional
(SPO) Administratif/SPO alur adalah terdiri dari bagian
identitas dan bagian flowchart :

(1) Bagian identitas terdiri dari :


(a) Logo dan nama instansi
(b) Nomor SPO AP (sesuai dengan tata penomoran pada
SPO Teknis)
(c)Tanggal pembuatan
(d) Tanggal revisi, diisi tanggal SPO direvisi atau tanggal
rencana diperiksa kembali SPO yang bersangkutan
(e)Tanggal efektif
(f) Pengesahan: oleh direktur Rumah Sakit . Item
pengesahan berisi nomenklatur jabatan, tanda tangan,
nama pejabat yang disertai dengan NIP/NIK serta
stempel/cap instansi.
(g)Judul SPO AP
(h) Dasar Hukum, berupa peraturan perundang-
undangan yang mendasari prosedur yang di buat
menjadi SPO beserta aturan pelaksanaannya.
(i) Keterkaitan memberikan penjelasan mengenai
keterkaitan prosedur yang distandarkan dengan
21
prosedur lain yang distandarkan (SPO lain yang
terkait secara langsung dalam proses pelaksanaan
kegiatan dan menjadi bagian dari kegiatan tersebut).
(j) Peringatan memberikan penjelasan mengenai
kemungkinan yang terjadi ketika prosedur
dilaksanakan atau tidak dilaksanakan. Peringatan
memberikan indikasi berbagai permasalahan yang
mungkin muncul dan berada di luar kendali
pelaksana ketika prosedur dilaksanakan, serta
berbagai dampak lain yang ditimbulkan. Dalam hal ini
dijelaskan pula bagaimana cara mengatasinya bila
diperlukan. Umumnya menggunakan kata peringatan,
(k) Kualifikasi pelaksana menjelaskan tentang kualifikasi
pelaksana yang dibutuhkan dalam melaksanakan
perannya pada prosedur yang distandarkan
(l) Peralatan dan perlengkapan menjelaskan tentang
daftar peralatan utama (pokok) dan perlengkapan
yang dibutuhkan yang terkait secara langsung dengan
prosedur
(m) Pencatatan dan Pendataan, memuat berbagai
hal yang perlu didata dan dicatat oleh pejabat
tertentu. Dalam kaitan ini, perlu dibuat formulir-
formulir tertentu yang akan diisi oleh setiap pelaksana
yang terlibat dalam proses. Setiap pelaksana yang ikut
berperan dalam proses, diwajibkan untuk mencatat
dan mendata apa yang sudah dilakukannya, dan
memberikan pengesahan bahwa langkah yang
ditanganinya dapat dilanjutkan pada langkah
selanjutnya. Pendataan dan pencatatan akan menjadi
dokumen yang memberikan informasi penting
mengenai “apakah prosedur telah dijalankan dengan
benar”.
(2) Bagian flowchart merupakan uraian mengenai langkah-
langkah prosedur kegiatan beserta baku mutu dan
keterangan yang diperlukan. Bagian ini menggunakan simbol
– simbol sebagai berikut :
(a) Simbol Kapsul/Terminator ( ) untuk
mendeskripsikan kegiatan mulai dan berakhir;
(b) Simbol Kotak/Process ( ) untuk mendeskripsikan
proses atau kegiatan eksekusi;
(c) Simbol Belah Ketupat/Decision ( ) untuk
mendeskripsikan kegiatan pengambilan keputusan;
(d) Simbol Anak Panah/Panah/Arrow ( ) untuk
mendeskrpsikan arah kegiatan (arah proses kegiatan);
(e) Simbol Segilima/Off – Page Connector ( ) untuk men-
deskripsikan hubungan antar simbol yang berbeda
halaman.

b) Tata cara penulisan


(1) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah
SPO menggunakan kertas F4 ukuran 215 x 330 mm
dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
(2) Penulisan
22
- Setiap naskah SPO penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Arial, untuk judul SPO
menggunakan huruf ukuran 16 dan bold, sedangkan
yang lainnya menggunakan huruf ukuran 10
- Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan ,
perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Atas : 2,5 cm
Kiri : 2,5 cm
Bawah : 2 cm
Kanan : 2 cm
Spacing single
Before : 6 pt
After : 6 pt

FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)


ADMINISTRATIF/SPO ALUR
Bagian Identitas :
LOGO RUMAH SAKIT NOMOR SPO
TGL. PEMBUATAN
TGL REVISI
TGL EFEKTIF
DISAHKAN OLEH
Direktur RSUD Wangaya Kota
Denpasar

…….Nama jelas…….
Pangkat
NIP
JUDUL SPO
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1.Undang-Undang 1. Memiliki kemampuan ………..
2.Peraturan Pemerintah 2. Mengetahui tugas dan fungsi mekanisme …..
3.Peraturan Pemerintah Daerah

KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
1. SPO ………… 1. Lembar kerja/RKA
2. SPO ………… 2. TOR
3. Komputer/printer/scanner
4. Jaringan internet
5. dll
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Apabila kegiatan dalam SPO terlambat di Disimpan sebagai data elektronik dan manual
buat/dilaksanakan maka kegiatan berikutnya
akan tertunda

Bagian Flowchart : (contoh)


Pelaksana Mutu Baku Keterangan
No Kegiatan
Kabid Kasie Karu Kelengkapan Waktu Output
1 Menugaskan kasie Agenda 15 mnt Disposisi
untuk menyusun kerja,
kebutuhan tenaga
2 Menugaskan karu Disposisi 15 menit Disposisi
untuk
23
mengumpulkan data
3 Mengumpulkan data Disposisi 1 hari Bahan SPO/panduan
dan menyerahkan laporan, penghitungan
kepada kasie disposisi kebutuhan
tenaga
4 Menyusun laporan Konsep 1 hari Draft
dan menyerahkan laporan laporan,
kepada kabid disposisi
5 Memeriksa laporan tidak Draft laporan 1 jam Laporan,
jika setuju bukti
menandatangani, dokumenta
jika tidak setuju si
dikembalikan
kepada kasie untuk
diperbaiki

f. Surat Edaran
1) Pengertian Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani surat
edaran adalah pimpinan tertinggi lembaga, dapat dilimpahkan
kepada pimpinan sekretariat lembaga atau pejabat yang
ditunjuk sesuai dengan substansi surat edaran.
3) Kata Yth., yang diikuti oleh nama pejabat yang dikirimi surat
edaran;
4) Tulisan surat edaran ditulis dengan huruf kapital serta nomor
surat edaran di bawahnya secara simetris
5) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata surat edaran
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
6) rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah kata tentang;
7) Isi edaran mengenai hal tertentu yang dianggap mendesak;
8) Kaki Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan
yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat penanda tangan;
d) nama lengkap pejabat penanda tangan; dan
e) stempel rumah sakit

FORMAT SURAT EDARAN

24
PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 - 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id atau rsudwangaya.dpskota@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan Dan


Tahun

Kepada
Yth ………..
di-…………………………………
……………………..
di -
……………………

SURAT EDARAN

NOMOR …………….

TENTANG

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………….

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Kota Denpasar,

…………..Nama Direktur…………
Jabatan
NIP

g. Program
Program disusun setiap tahun dan diberlakukan pada awal tahun
1) Program Unit Kerja/Unit Pelayanan/Instalasi
a) Sistematika
SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang
BAB III Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
BAB IV Kegiatan Pokok & Rincian Kegiatan
A. Kegiatan Pokok Unit Pelayanan
1. Pelayanan di Instalasi tersebut
2. SDM
a. Kebutuhan SDM (rekrutmen)
b. Orientasi
c. Pendidikan dan Pelatihan
25
d. Evaluasi Kinerja
3. Fasilitas
a. Pemeliharaan
b. Kalibrasi
c. Penggantian/Penambahan
4. Pengembangan Pelayanan
5. Kegiatan Peningkatan Mutu (di Instalasi
tersebut)
6. Kegiatan Keselamatan Pasien (di Instalasi
tersebut)
7. Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(di Instalasi tersebut)
8. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (di Instalasi
tersebut)
9. Manajemen Risiko (di Instalasi tersebut)
B. Rincian Kegiatan
BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan
BAB VI Sasaran
BAB VII Skedul (jadwal) Pelaksanaan Kegiatan (dibuat
dalam bentuk tabel)
BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan & Pelaporannya
(dari skedul pada BAB VII)
BAB IX Pencatatan, Pelaporan & Evaluasi Kegiatan
BAB X Penutup

b) Petunjuk Penyusunan
BAB I Pendahuluan :
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan program.
BAB II Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau
alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya program tersebut. Karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
BAB VI Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
program.
BAB VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan program
dalam kurun waktu tertentu
BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Adalah evaluasi dari
skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut
26
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan. Karena
itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.

Pelaporan Adalah bagaimana membuat laporan


evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam program adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
BAB IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang
ditulis di dalam program adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan


program dan kurun waktu (kapan) laporan harus
diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut
harus ditujukan.

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan


program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam krangka acuan bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

c) Tata Cara Penulisan


(1) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan
naskah program menggunakan kertas A4 ukuran 210 x
297 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.

(2) Penulisan
(a) Setiap naskah program penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Times New Roman
ukuran 12
(b) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk program ,
perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 2,5 cm
Margin bawah : 2,5 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(c)Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran
10 pt
(d) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(e)Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya
pada awal kata dan bold
27
(f) Kata-kata asing dicetak miring
(g)Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx

d) Pengesahan
Program Instalasi/Unit Kerja/Unit Pelayanan disahkan oleh
Wakil Direktur yang membawahi

2) Program Komite/Tim/Panitia
a) Sistematika
SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang
BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan
BAB VI Sasaran
BAB VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
BAB IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
BAB X Penutup

b) Tata cara penulisan


(1) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan
naskah program menggunakan kertas A4 ukuran 210 x
297 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
(2) Penulisan
(a) Setiap naskah program penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Times New Roman
ukuran 12
(b) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk program ,
perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 2,5 cm
Margin bawah : 2,5 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(c)Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran
10 pt
(d) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(e)Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya
pada awal kata dan bold
(f) Kata-kata asing dicetak miring
(g)Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
28
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx

c) Pengesahan
(1) Program Komite disahkan oleh Direktur Rumah Sakit
(2) Program Diklat dan program PMKP rumah sakit
disahkan oleh Dewan Pengawas dan Direktur rumah
sakit

FORMAT HALAMAN PENGESAHAN

h. Laporan
Laporan dibuat seuai dengan jadwal penyusunan laporan yang
ditetapkan dalam Pedoman Pengorganisasian atau Pedoman Kerja

1) Sistematika
SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang
BAB III Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
BAB IV Kegiatan (sesuai dengan program)
BAB V Pembahasan
A. Hasil Kegiatan dan Analisa

29
B. Rencana Perbaikan dan Tindak Lanjut (dengan
PDSA)
C. Rekomendasi
BAB VI Penutup

2) Tata Cara Penulisan


a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah
laporan menggunakan kertas A4 ukuran 210 x 297 mm
dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.

b) Penulisan
(1) Setiap naskah laporan penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Times New Roman
ukuran 12
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk pedoman ,
perlu ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 2 cm
Margin kiri : 2,5 cm
Margin bawah : 2,5 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran
10 pt
(4) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya
pada awal kata dan bold
(6) Kata-kata asing dicetak miring
(7) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx

3) Pengesahan
a) Laporan Instalasi/Unit Kerja/Unit Pelayanan disahkan
oleh Wakil Direktur yang membawahi
b) Laporan Komite disahkan oleh Direktur Rumah Sakit
c) Laporan Diklat dan program PMKP rumah sakit disahkan
oleh Dewan Pengawas dan Direktur rumah sakit

FORMAT HALAMAN PENGESAHAN

30
10. Naskah Dinas Penugasan (Surat Perintah/Surat Tugas)
Surat perintah/surat tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh
atasan atau pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
lain yang diperintah/diberi tugas, yang memuat apa yang harus
dilakukan.
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah/surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh
atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
1) Kepala Bagian kepala surat perintah/surat tugas terdiri
dari:
a) Kop surat
b) Kata surat perintah/surat tugas, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris; dan
c) Nomor, berada di bawah tulisan surat perintah/surat
tugas.
2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat perintah/surat
tugas terdiri dari hal-hal sebagai berikut:
a) Dimulai dengan kalimat “Yang bertanda tangan di bawah
ini :
b) Nama, NIP, Pangkat, Jabatan Pejabat yang memberikan
perintah/tugas
c) Menugaskan kepada : Nama, NIP, Pangkat, Jabatan yang
menerima perintah/tugas
d) ditulis kata untuk yang berisi tentang tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.

3) Kaki

31
Bagian kaki surat perintah/surat tugas ditempatkan di
sebelah kanan bawah yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal surat perintah/surat tugas;
b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal kata,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang member perintah/tugas;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
perintah/ surat tugas yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal kata;
e) stempel rumah sakit

FORMAT SURAT PERINTAH/SURAT TUGAS


PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menugaskan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Untuk ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan
penuh rasa tanggungjawab

Denpasar, ………………….
Direktur
RSUD Wangaya Kota Denpasar

…………………………………..
Pangkat …………………………..
NIP……………………………….
FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Halaman Depan :

32
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Direktur Rumah sakit Umum Daerah Wangaya Kota
Denpasar
2. Nama pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan Jabatan


b. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas


5. Alat angkut yang digunakan

6. a. Tempat berangkat
b. tempat tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas


a. Tanggal berangkat
b.Tanggal harus kembali
8. Pengikut

9. Pembebasan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : ………………………………
Pada Tanggal : ………………………………

Direktur RSUDW Kota Denpasar

Nama Direktur………….
Pangkat
NIP

33
Halaman Belakang:

I. Berangkat dari :
Ke
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa


perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
V. Tiba di : waktu yang sesingkat - singkatnya
(Tempat
kedudukan)
Pada tanggal :

VI. CATATAN LAIN-LAIN :


VII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

B. Naskah Dinas Khusus


1. Surat Perjanjian, Perjanjian Kerjasama dan Kesepakatan
a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang sesuatu hal yang mengikat antara kedua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala terdiri dari judul perjanjian dan nomor
2) Batang Tubuh

34
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi
perjanjian, antara lain tujuan kerjasama, ruang lingkup
kerjasama, pelaksanaan kegiatan, pembiayaan,
penyelesaian perselisihan, penutup dan hal-hal lain yang
menjadi kesepakatan para pihak.
3) Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian
dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai.

FORMAT NASKAH SURAT PERJANJIAN


SURAT PERJANJIAN
NOMOR……../……/…../…..

TENTANG
……………………………….
……………………………….

Pada hari…………..,tanggal………., Bulan………….dan Tahun…………….., bertempat


di……………….., kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………..PIHAK KE I
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………..PIHAK KE II

Pasal …
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
(isi perjanjian )

Pasal…
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas

PIHAK KE II PIHAK KE I
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Kota Denpasar,

Nama Jelas
Pangkat …………..Nama Direktur…………
NIP Jabatan
NIP

Saksi-Saksi
1. ……….(tandatangan)
2. ………(tandatangan )
3. dst

35
FORMAT NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA
PERJANJIAN KERJASAMA
………………………

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA


KOTA DENPASAR

NOMOR : …………………………

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Pada hari ini ......, tanggal ...., bulan ......., Tahun ........... bertempat di Denpasar, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap pihak luar : ………….(diisi nama lengkap pihak luar yang
rumah sakit yang menandatangani perjanjian), dalam hal ini
menandatangani perjanjian bertindak untuk dan atas nama…… (nama
perusahaan/badan usaha yang diwakili),
berkedudukan di ……… (alamat lengkap
perusahaan/badan usaha), Telp ………………..,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama lengkap Direktur RSUD :


Wangaya Kota Denpasar Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Kota Denpasar, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Wangaya Kota Denpasar, berkedudukan di Jalan
R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp ( 0361 )
222141, 222412, 234532, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk
membuat Perjanjian Kerjasama tentang ………………………………..dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN

(Disebutkan Undang-Undang/peraturan yang melandasi kesepakatan)


1. ………………………………………………………………………………………………..;
2. dan seterusnya;
Pasal 2
PENGERTIAN

Memuat definisi/pengertian dari istilah-istilah yang ada dalam perjanjian

Pasal 3
TUJUAN
Memuat tujuan diadakannya perjanjian kerjasama

Pasal 4
36
RUANG LINGKUP
Memuat ruang lingkup perjanjian kerjasama
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Memuat hak dan kewajiban dari kedua belah pihak yang melakukan perjanjian kerjasama

Pasal 6
PROSEDUR

Memuat prosedur-prosedur dalam perjanjian kerjasama

Pasal 7
JANGKA WAKTU
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu ....... ( dengan huruf ) tahun sejak
ditandatangani, yaitu mulai tanggal ............ sampai dengan ..........,dan dapat diperpanjang
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK

Pasal 8
BERAKHIRNYA KERJA SAMA

Memuat aturan-aturan yang mengakibatkan berakhirnya kerjasama

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Memuat aturan-aturan bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak

Pasal 10
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan di tandatangani di Denpasar pada hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian kerjasama ini dalam rangkap 2 (dua) masing
- masing sama bunyinya, bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


DIREKTUR …………………..
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WANGAYA
KOTA DENPASAR

………..Nama Direktur………… Nama Lengkap


Pangkat
NIP

37
FORMAT NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA
KESEPAKATAN BERSAMA
………………………

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA


KOTA DENPASAR

NOMOR : …………………………

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Pada hari ini…………, tanggal………, bulan…………., Tahun ……….. bertempat di Denpasar,


kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama lengkap Direktur RSUD : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Wangaya Kota Denpasar Kota Denpasar, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Wangaya Kota Denpasar, berkedudukan di Jalan
R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp ( 0361 )
222141, 222412, 234532, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama lengkap pihak luar :


rumah sakit yang ………….(diisi nama lengkap pihak luar yang
menandatangani perjanjian menandatangani perjanjian), dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama…… (nama
perusahaan/badan usaha yang diwakili),
berkedudukan di ……… (alamat lengkap
perusahaan/badan usaha), Telp ………………..,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk
mengikatkan diri kedalam Kesepakatan Bersama membuat Kesepakatan Bersama tentang
………..…………………….. dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN

(1) ................................................................................................................................ ;
(2) Dan seterusnya;
Tambahkan Peraturan Perundang-undangan yang terkait dengan kerjasama yang akan
dilaksanakan ditulis sesuai hirarki peraturan perundang-undangan

Pasal 2
TUJUAN
Kesepakatan Bersama ini bertujuan untuk meningkatkan dan membina hubungan kelembagaan
antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dalam bidang ...................

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Kesepakatan Bersama ini meliputi :


(apa yang menjadi ruang lingkup kesepakatan tersebut)
1. ……………………………………………………………………………………………
38
2. Dan seterusnya

Pasal 4
PELAKSANAAN
Kesepakatan Bersama ini ditindaklanjuti dengan perjanjian Kerjasama
Pasal 5
PENUTUP

Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani di Denpasar pada hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagaimana disebutkan pada awal Kesepakatan Bersama dalam rangkap 3 (tiga), masing-
masing sama bunyinya, bermeterai cukup pada rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli
serta semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama sejak ditandatangani oleh PARA
PIHAK.
PIHAK PERTAMA
DIREKTUR PIHAK KEDUA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH …………………..
WANGAYA
KOTA DENPASAR Nama Lengkap

………..Nama Direktur………….
Pangkat
NIP

2. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/
perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan;
dan
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari kop surat, judul
surat kuasa dan nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan
tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan
dibubuhi meterai.

39
FORMAT NASKAH SURAT KUASA
PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

SURAT KUASA
Nomor ………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
Alamat :
Jabatan :
MEMBERI KUASA

Kepada :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
NIP :

Untuk :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun


Yang diberi kuasa Yang member kuasa
Jabatan Direktur
Rumah sakit Umum DaerahWangaya
Materai Kota Denpasar

……………….Nama jelas…………. ………………..Nama Direktur………….


Pangkat Pangkat
NIP NIP

3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang
pernyataan bahwa memang telah terjadi suatu proses
pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita acara
dapat disertai lampiran.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari kop surat, judul dan
nomor surat.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari :
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan
jabatan para pihak yang membuat berita acara;
40
b) Substansi berita acara;
c) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
d) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini
dibuat dengan sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi.
4) Lampiran Berita Acara
Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang
berisi antara lain laporan, notulensi, memori, daftar seperti
daftar aset/arsip yang terkait dengan materi muatan suatu
berita acara.

FORMAT NASKAH BERITA ACARA


PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

BERITA ACARA

NOMOR :…………………….

Pada hari ini, ……..tanggal……. Bulan………….tahun…………… kami yang


bertandatangan di bawah ini, masing-masing :
1. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama …………………………….., selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atasnama ………………………………, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…..untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)


Mengetahui
……………………………..

(NAMA JELAS)

4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal, peristiwa, atau tentang seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
staf klinis yang sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan

41
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat keterangan;
Adalah kop surat rumah sakit
b) Judul surat keterangan;
Judul surat keterangan sesuai dengan peruntukan surat
keterangan tersebut
c) Nomor surat keterangan.
Nomor surat keterangan teregistrasi ditempat surat
keterangan tersebut dikeluarkan
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang
seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan
nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

FORMAT SURAT KETERANGAN


PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 - 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id atau rsudwangaya.dpskota@gmail.com

SURAT KETERANGAN …………………….


NO :…./…./RSUDW/…..
Yang bertanda tangan di bawah ini ….. (nama yang mengeluarkan surat keterangan)
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Denpasar, tanggal/bulan/tahun
Jabatan/profesi
STEMPEL

(………….nama …………..)
NIP……………………………….

42
FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Halaman Depan :

PEMERINTAH KOTA DENPASAR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

SURAT KETERANGAN LAHIR


BIRTH STATEMENT
No. ……./ ………. / …….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa pada :
The undersigned below herewith truly state that :

Hari / Day : ……………………..


Tanggal / Date : tanggal,bulan,tahun / month, date, year
Jam / Time : ……… wita / …… am/pm
Di RSUD Wangaya Kota Denpasar
In Wangaya General Hospital

Telah lahir seorang bayi :


A baby was born :

Foto bayi

Jenis kelamin / Sex : …………. / ………..


Berat Badan Lahir / Weight : ……… gram / ……… grams
Panjang Badan / Length : ……. cm / ….. centimeters
dari Ibu / Mother’s details : dan Ayah / Father’s details :
Nama / Name : ……………………….. Nama / Name : ……………………
Alamat / Address : ………………………. Alamat / Address : ……………………
Usia / Age :…………………………. Usia / Age : …………………
Pekerjaan / Occupation : ………………………… Pekerjaan / Occupation
No. Rekam Medis / Medical Records No.: ………… : ....................
..............

Denpasar, ……………………………
Denpasar, …………………………..
Penolong Persalinan,
Attending Physician

……………Nama dokter……………….
NIP. ……………………………………………
*) Surat Keterangan Lahir ini bukan merupakan akte Kelahiran / This Birth statement is not a birth certificate

43
Halaman Belakang :
PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id
SIDIK JEMPOL IBU
MOTHER’S FINGER (THUMB) PRINT
KIRI (LEFT) KANAN (RIGHT)

SIDIK KAKI BAYI


BABY’S FOOT PRINT
KIRI (LEFT) KANAN (RIGHT)

5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat baik
yang mengirim dan menerima sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
a) kop surat pengantar;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju; dan
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh

44
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari:
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP; dan
(4) stempel jabatan/lembaga.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap lembaga;
(5) nomor telepon/faksimile; dan
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.

FORMAT NASKAH SURAT PENGANTAR


PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

45
Denpasar,……………………………………..

Kepada

Yth ……………………………………
Di ……………………………….

SURAT PENGANTAR
NOMOR …………………..

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal : …………………………………..

Penerima Pengirim
Nama jabatan Jabatan

(Nama jelas) (Nama jelas)


Pangkat Pangkat
NIP NIP

6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang suatu hal yang ditujukan kepada semua
pejabat/ pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam
maupun di luar lembaga.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
a) kop pengumuman terdiri dari logo dan nama lembaga,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo
lembaga, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di
bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya terdiri dari:
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
dan
46
c) pemberitahuan tentang hal tertentu.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan,
yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital; dan
e) cap dinas.

FORMAT NASKAH PENGUMUMAN


PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
PENGUMUMAN
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
NOMOR :
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

TENTANG
……………………………….
……………………………….

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Ditetapkan di ……………………………….
Pada tanggal ………………………………

Nama jabatan yang membuat pengumuman

………………..Nama ….………….
Pangkat
NIP

47
7. Formulir
a. Pengertian
Formulir merupakan lembar kerja yang digunakan untuk
melakukan pencatatan terhadap suatu kegiatan/hasil kegiatan

b. Jenis
Di RSUD Wangaya jenis formulir yang ada meliputi :
1) Formulir Rekam Medis
Bentuk, jenis dan cara pengisian formulir rekam medis
diatur dalam panduan tersendiri
2) Formulir Monitoring
3) Formulir Administratif
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala formulir berisi :
a) Nomor formulir
b) Judul formulir
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh formulir dapat berbentuk table yang
isinya disesuaikan dengan peruntukan dari formulir
tersebut
3) Kaki
Bagian kaki berisi tanda tangan/nama staf sesuai dengan
peruntukan formulir tersebut

CONTOH FORMAT FORMULIR


Form :28/UPM-01
Form Pencatatan
Kesalahan Dispensing Obat
Ruang / Unit / Bagian :__________________ Bulan :
_______
JUMLAH JUMLAH NAMA
JUMLAH
OBAT YANG OBAT YANG OBAT YANG
NO TANGGA NO. SELURUH
DISTRIBUSIN TIDAK TIDAK
. L RM OBAT YANG
YA SESUAI SESUAI SESUAI
DIORDER
ORDER ORDER ORDER

8. Sertifikat Pelatihan/Piagam

48
a. Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
b. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang
berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau
keteladanan yang diwujudkan

49
CONTOH FORMAT SERTIFIKAT PELATIHAN

Halaman Depan :
PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

Sertifikat
No xxxx/xx/xxxx/RSUDW

Diberikan Kepada:
………………………………………………….

Atas partisipasi aktif sebagai :


……………………………………………..

Yang diselenggarakan oleh :


…………………………………………
Pada tanggal …………………..
Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar

Stempel

Nama Jelas

50
Sertifikat
No xxxx/xx/xxxx/RSUDW

Diberikan Kepada:
………………………………………………….

Atas partisipasi aktif sebagai :


……………………………………………..

Yang diselenggarakan oleh Diklat RSUD Wangaya Kota Denpasar


Bekerja Sama dengan ……………………
Pada tanggal …………………..

Direktur
Rumah SUD Wangaya Kota
Denpasar

…………..Nama……………..
Pangkat
NIP

51
Halaman Belakang :

Pelatihan
…………………………………………………….
Dilaksanakan pada tanggal……………………………

No Materi Pembicara Waktu

Jumlah Jam Materi

Direktur
Rumah SUD Wangaya Kota Denpasar

…………..Nama……………..
Pangkat
NIP

52
9. Surat Ijin
Surat ijin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu

FORMAT SURAT IJIN

Perihal : Permohonan Ijin Denpasar,

Kepada
Yth. .........................................
Melalui ..............................
Di
Denpasar

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Tempat Kerja :

Dengan ini mengajukan permintaan ijin selama … hari kerja, Terhitung mulai
tanggal ............................... dengan alasan……………………………………………………
Demikian surat permohonan ijin ini saya ajukan, atas perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih

Mengetahui Hormat saya


Aasan Langsung

Nama Jelas Nama jelas


NIP.

53
PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
Dengan ini mengajukan permohonan cuti …………………………….selama………………. hari mulai dari
tanggal …………….sampai dengan tanggal ……………dengan alasan
………………………………………………………………

Selama menjalankan cuti saya dapat dihubungi ke:


Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………………………………………………

Demikian surat permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagai mana mestinya
10. Surat Menyetujui
Cuti Hormat saya
Surat cuti adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian cuti
kepadaNama
seorang
jelas pegawai/staf, jenis surat cutiNama
yang ada di RSUD
jelas
Wangaya adalah Cuti Karena Ada Alasan Penting,Cuti Besar, Cuti
Tahunan, dan Cuti BesalinMengetahui

FORMATNama
SURAT
jelas CUTI

Catatan cuti yang telah diambil dalam tahun yang Catatan/pertimbangan atasan
bersangkutan :
1. Cuti tahunan : 54
2. Cuti besar :
3. Cuti sakit :
4. Cuti karena alasan penting :
5. Keterangan lain :
PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

11. Telaah Staf


a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh

pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas


mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
a) Judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di
tengah atas;
b) Uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh

55
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari :
a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan
persoalan;
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan
dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
e) Simpulan, yang memuat intisari hasil telaahan, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
dan
f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara
ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan
bawah, yang terdiri dari:

TELAAHAN STAF

Kepada : ………………………………………
Dari : ………………………………….......
Tanggal : ……………………………………….
Nomor : ……………………………………….
Lampiran : ……………………………………….
Hal : ……………………………………….

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan
FORMAT TELAAHAN STAF
VI. Saran

Direktur
RSUD Wangaya Kota Denpasar

………………..Nama Direktur………
Pangkat
NIP
56
PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

12. Rekomendasi

57
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal
urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

FORMAT NASKAH REKOMENDASI

PEMERINTAH KOTA DENPASAR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

REKOMENDASI……………………………

NOMOR

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
a. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………........
b. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………..

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Denpasar, ………………………….
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Kota Denpasar

………………..Nama Direktur………
Pangkat
NIP

13. Surat Panggilan

Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk


memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.

FORMAT NASKAH SURAT PANGGILAN

58
PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

Denpasar, tanggal,bulan,tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth…………………………………
Lampiran :
Perihal :

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ........................................... pada


Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap

Kepada :
Alamat :
Untuk
…………………………………………………………………………………………………………
……………………..
Demikian untuk dilaksanakan
Jabatan

nama jelas
Tembusan :

C. Naskah Dinas Korespondensi

1. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai untuk menghadiri suatu acara
kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan Surat undangan intern ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan intern terdiri dari:
a) kop surat
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di sebelah
kiri di bawah kop surat undangan intern;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik
di sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor; dan

59
d) kata Yth., yang ditulis di bawah tanggal surat, yang
diikuti dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi
surat undangan intern (jika diperlukan).

2) Batang Tubuh
Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat undangan intern
terdiri dari:
a) alinea pembuka;
b) isi surat undangan intern, yang meliputi hari, tanggal,
waktu, tempat, dan acara; dan
c) alinea penutup
d) surat undangan dilengkapi dengan lampiran peserta
yang diundang
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Penomoran surat undangan internal dikeluarkan oleh unit
yang mengeluarkan surat undangan tersebut

FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

PEMERINTAH KOTA DENPASAR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

Nomor : Denpasar, tgl/bulan/tahun


Lampiran : Kepada
Hal : Yth, ...............................
di
Denpasar

Dengan Hormat,

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……..
Tanda tangan

Nama lengkap

Tembusan :
1. ………………..
2. ………………..
2. 3. Daftar
…………………
Hadir
FORMAT DAFTAR HADIR
60
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : …………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………
Acara : ……………………………………………………

NO NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN


PANGKAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
dan
seterusya

3. Notulen
FORMAT NASKAH NOTULEN
PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

NOTULEN RAPAT

Agenda :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Penyelenggara :
Peserta :

Kegiatan Rapat :

Pembukaan : ………………………………………………………………….

Pembahasan : ……………………………………………………………………
Diskusi : ……………………………………………………………………
Rekomendasi : …………………………………………………………………….
Penutup : ……………………………………………………………………

Denpasar, ………………………..
Notulis

(……………nama………...)

4. Lembar Disposisi

61
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut
/tanggapan terhadap surat masuk, ditulis secara jelas pada lembar
disposisi, tidak pada suratnya. Ketika didisposisikan, lembar
disposisi merupakan satu kesatuan dengan surat masuk.

FORMAT NASKAH DISPOSISI

PEMERINTAH KOTA DENPASAR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima Tanggal :
Tanggal Surat : No Agenda :
No. Surat : Sifat :
Indeks : □ Sangat segera □ Segera □
Kode : Rahasia

Perihal :

Diteruskan Kepada : Dengan hormat harap :


□ ……………………………………………… □ Tanggapan dan saran
□ ……………………………………………… □ Proses lebih lanjut
□ …………………………………………….. □ koordinasi/konfirmasikan
□ …………………………………………….. □ …………………………………..

Catatan :

62
5. Memo
FORMAT NASKAH MEMO
PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

MEMO

Dari : …………………………………………………………………………………
Kepada : …………………………………………………………………………………

isi…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………..

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………..
Tandatangan

………………. nama………….
Pangkat
NIP

6. Nota Dinas
a. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh
pejabat dalam melaksanakan tugas dan fungsinya di
lingkungan lembaga.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh pejabat suatu lembaga sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari:
a) kop nota dinas;
b) kata nota dinas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;

63
c) kata nomor, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) kata Yth., yang ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca titik;
e) kata Dari, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
f) kata Hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
g) kata Tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari
alinea pembuka, isi, dan penutup yang singkat, padat, dan
jelas.
3) Kaki Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama
pejabat, dan tembusan (jika perlu).
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a. Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
b. Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern
lembaga.
c. Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan
nomor nota dinas, kode jabatan penanda tangan, kode
klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.

FORMAT NASKAH NOTA DINAS


PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

64
NOTA DINAS
Nomor …………………..

Kepada : ………………………
…………
Dari : ………………………
…………
Tanggal : ………………………
…………
Sifat : ………………………
…………
Lampiran : ………………………
…………
Hal :
………………………………………………………………………………………………...............
...............................................................................................................................
......................................................................

Tanda tangan

…………..Nama……………..
Pangkat
NIP

7. Pengajuan Konsep Naskah Dinas

FORMAT KONSEP PENGAJUAN NASKAH DINAS

PEMERINTAH KOTA DENPASAR


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

65
Denpasar, …………………………………….

Kepada
Yth :
………………………
di-

……………………

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat :


Tentang :
Catatan :
Lampiran :

Untuk mohon koreksi/persetujuan :


dan tanda tangan atas

DISPOSISI PIMPINAN Jabatan

Nama Jelas
Tindak lanjut Staf Pangkat
NIP

66
8. Usulan Penerbitan Dokumen

FORMAT NASKAH USULAN PENERBITAN DOKUMEN

USULAN PENERBITAN /
PERUBAHAN DOKUMEN FORM:29/UPM-00

Jenis Dokumen Judul Dokumen No Revisi

 SK

 Pedoman

 Prosedur/SPO

 Panduan

 Formulir

 ..........................

No Alasan Penerbitan/Perubahan Uraian Penerbitan/Perubahan

67
Disusun oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

(...............................................) (...................................................) (............................................)


Tanggal : ................................ Tanggal : .................................... Tanggal : ...............................

68
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang
ringkas dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya naskah
dinas yang disusun secara sistematis. Dalam pembuatannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan ketelitian dan
kecermatan, baik dalam bentuk, susunan, pengetikan, isi,
struktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam
pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dari materi
yang dimuat dalam naskah dinas.
3. Logis dan Singkat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal,
logis secara efektif, singkat, padat, dan lengkap sehingga mudah
dipahami bagi pihak yang menerima naskah dinas.
4. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang berlaku
sehingga dapat menjamin terciptanya arsip yang autentik dan
reliable.

B. Penomoran Naskah Dinas


Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam proses
penciptaan arsip. Oleh karena itu, susunannya harus dapat
memberikan kemudahan penyimpanan, pengamanan, temu balik, dan
penilaian arsip.

1. Penomoran naskah dinas arahan di kendalikan oleh Sub Bagian


Hukum dan Humas, sedangkan khusus untuk penomoran SPO
dikendalikan oleh Unit Penjaminan Mutu.
2. Penomoran sertifikat pelatihanninternal dikendalikan oleh Bagian
Diklat dan Pengembangan SDM
3. Penomoran surat keluar dikendalikan oleh Sub Bag Tata Usaha
4. Penomoran surat korespondensi internal rumah sakit dikendalikan
oleh unit masing – masing yang mengeluarkan surat
5. Nomor formulir Rekam Medis dikendalikan oleh Instalasi Rekam
Medis
6. Nomor formulir oleh masing – masing unit yang mengeluarkan
formulir
7. Nomor Surat Keterangan dikeluarkan oleh unit yang mengeluarkan
surat keterangan tersebut

C. Penyusunan
1. Sumber Materi
Sumber materi yang menjadi rujukan dalam penyusunan materi
naskah dinas terutama naskah dinas pengaturan dan penetapan
dapat bersumber dari Peraturan Perundang – Undangan, buku –
buku standar yang dikeluarkan oleh pemerintah ataupun penerbit
resmi, dan jurnal – jurnal yang sudah dipublikasikan.

Rujukan materi dapat bersumber dari internet, akan tetapi harus


dari website yang resmi dan dapat dipertanggungjawabkan.

69
Peraturan perundang – undangan, buku standard dan jurnal yang
digunakan sebagai dasar acuan hanya yang terkait dengan
peraturan/naskah yang akan disusun.

2. Penyusunan Rancangan Konsep Naskah Dinas


Rancangan/konsep naskah dinas pengaturan dan penetapan
disusun oleh Bagian/Unit Kerja/Unit
Pelayanan/Komite/Tim/Panitia, kemudian diajukan kepada
atasannya untuk ditelaah dan dikoreksi.

Khusus untuk dokumen akreditasi, sebelum diusulkan kepada


atasannya akan dikoreksi terlebih dahulu oleh Sub Komite Mutu
KOmite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang
diberikan tugas sebagai Sekretaraiat Akreditasi Rumah Sakit.

Rancangan naskah dapat diusulkan dalam bentuk softcopy


ataupun hardcopy.

3. Ketentuan Penulisan
a. Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
1) Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS
70 gram;
2) Penggunaan kertas HVS minimal ukuran 70 gram atau
jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang
mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
3) Produk Hukum dicetak di atas kertas minimal ukuran 70
gram;
4) Ukuran kertas yang digunakan untuk naskah Peraturan,
Keputusan, Penetapan, Penugasan dan surat-menyurat
adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
5) Ukuran kertas yang digunakan untuk pedoman, panduan,
program dan laporan adalah A4 (210x 297 mm).

b. Pengetikan
1) Naskah Peraturan, Keputusan, Penetapan dan Penugasan
menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 12,
dengan spasi 1,0 – 1,15.
2) Naskah SPO menggunakan huruf Arial.
3) Naskah Pedoman, Panduan, Program dan Laporan
menggunakan huruf Times New Roman Ukuran 12 spasi
1,15 – 1,5.
4) Penentuan Batas / Ruang Tepi Demi keserasian dan
kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan
secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang
yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:

a) Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah


dinas, 2 spasi dibawah kop, dan apabila tanpa kop
naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi
atas kertas; 2. ruang tepi bawah: sekurang-
kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas; 3. ruang
tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri
70
kertas; dan 4. ruang tepi kanan: sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan: Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang
tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga
jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

b) Nomor Halaman Nomor halaman naskah dinas ditulis


dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan
dicantumkan secara simetris di kanan bawah.

c) Tembusan Tembusan surat bagian ini dicantumkan di


sebelah kiri bawah, yang menunjukan bahwa pihak
tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.

d) Lampiran Jika naskah memiliki beberapa lampiran,


setiap lampiran harus diberi nomor urut dengan
angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan
nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.

4. Pengaturan Paraf Naskah Dinas Dan Penggunaan Cap


a. Pengaturan Paraf Dinas
1) Pembubuhan Paraf Secara Hierarkhis.
a) Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang konsepnya harus diperiksa dan diparaf
terlebih dahulu minimal oleh dua pejabat pada dua
jenjang jabatan struktural dibawahnya;
b) Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang
akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak
memerlukan paraf;
c) Naskah dinas yang konsepnya terdiri dari beberapa
lembar, harus diparaf terlebih dahulu pada setiap lembar
naskah dinas oleh pejabat yang menandatangani dan
pejabat pada dua jenjang jabatan struktural dibawahnya;
dan
d) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut:
(1) Untuk paraf pejabat yang berada satu tingkat di
bawah pejabat penandatangan naskah dinas berada
di sebelah kanan/setelah nama jabatan
penandatangan;
(2) Untuk paraf pejabat yang berada dua tingkat di
bawah pejabat penandatangan naskah dinas berada
di sebelah kiri/sebelum nama jabatan
penandatangan; dan
(3) Untuk paraf pejabat yang berada tiga tingkat
disebelah paraf pejabat yang di atasnya.

5. Bentuk dan Ukuran Stempel


a. Bentuk : berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 4 cm,
terdapat tulisan “PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RSUD.WANGAYA”
b. Warna : warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel
adalah warna biru.

71
Gambar :

c. Kepala Bagian Tata Usaha dibawah Direktorat Administrasi


Umum bertanggungjawab atas penggunaan stempel instansi
dilingkungan RSUD Wangaya.

72
BAB IV
PENGAMANAN NASKAH DINAS

A. Penentuan Kategori Klasifikasi Keamanan dan Akses Naskah Dinas


Perlakuan Terhadap Naskah Dinas Berdasarkan Klasifikasi Keamanan
dan Akses
Kategori klasifikasi keamanan untuk naskah dinas, terdiri dari:
1. Sangat rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan
informasinya diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat
membahayakan kedaulatan negara, keutuhan wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan keselamatan negara;
2. Rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya
diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan
terganggunya fungsi penyelenggaraan negara, sumber daya
nasional, ketertiban umum, termasuk terhadap ekonomi makro.
Apabila informasi yang terdapat dalam naskah dinas bersifat
sensitif baik bagi lembaga maupun perorangan akan
menimbulkan kerugian yang serius terhadap privacy, keuntungan
kompetitif, hilangnya kepercayaan, serta merusak kemitraan dan
reputasi;
3. Terbatas adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya
diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan
terganggunya pelaksanaan fungsi dan tugas lembaga, seperti
kerugian finansial yang signifikan; dan
4. Biasa/Terbuka adalah naskah dinas yang apabila fisik dan
informasinya dibuka untuk umum tidak membawa dampak
apapun terhadap keamanan negara. Penentuan keempat tingkat
klasifikasi keamanan tersebut disesuaikan dengan kepentingan
dan substansi naskah dinas. Di suatu lembaga, dimungkinkan
untuk membuat sekurang-kurangnya 2 (dua) tingkat/derajat
klasifikasi naskah dinas.

Hak akses naskah dinas:


1. Naskah dinas berklasifikasi sangat rahasia, rahasia, dan terbatas
hak akses diberikan kepada pimpinan tertinggi lembaga dan yang
setingkat dibawahnya apabila sudah diberikan izin, pengawas
internal/eksternal dan penegak hukum; dan
2. Naskah dinas berklasifikasi biasa/terbuka, hak akses diberikan
kepada semua tingkat pejabat dan staf yang berkepentingan.

B. Perlakuan Terhadap Naskah Dinas Berdasarkan Klasifikasi Keamanan


dan Akses :

1. surat Sangat Rahasia disingkat SR, merupakan surat yang


materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan Negara
2. surat Rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak
kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
3. surat Penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
4. surat Konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan.
5. surat Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak.
73
BAB V
KEWENANGAN PENANDATANGANAN

A. Penggunaan Garis Kewenangan


Pimpinan lembaga bertanggung jawab atas segala kegiatan yang
dilakukan di dalam organisasi atau lembaganya. Tanggung jawab
tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang
yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika
surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan
dari pejabat yang berwenang.

B. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan
dapat dilaksanakan dengan menggunakan empat cara:
1. Atas Nama (a.n.) Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika
pejabat yang menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh
pejabat yang bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan
tanggung jawab pejabat yang bersangkutan. Tanggung jawab
tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan
pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang. Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat
lain yaitu nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap
dengan huruf kapital pada setiap awal kata, didahului dengan
singkatan a.n.
Contoh :

a.n. Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar


Wakil Direktur Administrasi Umum,

Nama Jelas
Pangkat
NIP

2. Untuk Beliau (u.b.) Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan


jika yang diberikan kuasa memberikan kuasa lagi kepada pejabat
satu tingkat di bawahnya, sehingga untuk beliau (u.b.) digunakan
setelah atas nama (a.n.). Pelimpahan wewenang ini mengikuti
urutan sampai dua tingkat struktural di bawahnya. Tanggung
jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang
dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
Contoh :

Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar


Wakil Direktur Administrasi Umum
u.b
Ka. Bag Bina Program dan Publikasi,

Nama Jelas
Pangkat
NIP
74
3. Pelaksana Tugas (Plt.) Ketentuan penandatanganan pelaksana
tugas, yang disingkat (Plt.), adalah sebagai berikut:
a. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas belum ditetapkan
karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih
lanjut.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif ditetapkan.
c. Plt bertanggung jawab atas naskah dinas yang
ditandatanganinya.
Contoh :

Plt. Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar

Nama Jelas
Pangkat
NIP

4. Pelaksana Harian (Plh.) Ketentuan penandatanganan pelaksana


harian, yang disingkat (Plh.), adalah sebagai berikut:
a. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas tidak berada di
tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang
menggantikannya.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif kembali di tempat.
c. Plh mempertanggungjawabkan naskah dinas yang
ditandatanganinya kepada pejabat definitif.

Contoh :

Plh. Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar

Nama Jelas
Pangkat
NIP

C. Kewenangan Penandatanganan

1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah


dinas yang bersifat kebijakan/keputusan/arahan berada pada
pejabat pimpinan tertinggi (Direktur) rumah sakit.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah
dinas yang tidak bersifat kebijakan/keputusan/arahan dapat
dilimpahkan kepada pimpinan di setiap tingkat eselon atau
pejabat lain yang diberi kewenangan untuk menandatanganinya.

75
D. Kecepatan proses:
1. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
2. Segera , dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
3. Penting , dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
dan
4. Biasa , dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah
surat diterima.

76
BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS

A. Identifikasi Naskah Dinas


1. Identifikasi naskah dinas dilaksanakan melalui penomoran dan
penggunaan kode khusus untuk masing – masing unit kerja/unit
pelayanan.
2. Identifikasi pendistribusian naskah dinas dilakukan dengan
menggunakan daftar distribusi
3. Naskah dinas yang diterbitkan didalam rumah sakit diidentifikasi
sebagai dokumen internal
4. Naskah/buku yang diterbitkan oleh pihak di luar rumah sakit
diidentifikasi sebagai dokumen eksternal

B. Penerbitan
1. Naskah dinas yang pengaturan dan penetapan diterbitkan oleh
Bagian Hukum dan Humas dan diatur dengan SPO tersendiri.
2. Naskah Pedoman dan Panduan diberlakuan setelah diterbitkan
Keputusan Direktur untuk pemberlakuan naskah tersebut
3. Naskah Program dan Laporan Unit Kerja/Unit Pelayanan
diterbitkan oleh Unit masing – masing dan dinyatakan sah
setelah ditandatangani oleh Wakil Direktur yang membawahinya.
4. Naskah Program dan Laporan Komite/Panitia/Tim diterbitkan
oleh Komite/Panitia/Tim masing – masing dan dinyatakan sah
setelah ditandatangani oleh pejabat yang membawahi
Komite/Panitia/Tim tersebut.
5. Penerbitan naskah Standar Prosedur Operasional (SPO)
dikendalikan oleh Sub Komite Mutu Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP).
6. Naskah dinas korespondensi imternal diterbitkan oleh
unit/direktorat masing – masing dengan tembusan kepada
pejabat terkait.
7. Naskah dinas korespondensi keluar diterbitkan oleh
unit/direktorat masing – masing dengan penomorannya
dikendalikan oleh Sub Bagian Tata Usaha.
8. Naskah dinas khusus diterbitkan oleh unit/direktorat masing –
masing

C. Pengelolaan
1. Pengelolaan naskah dinas tercetak
Pengelolaan naskah dinas tercetak dilaksanakan oleh unit
masing – masing yang menggunakan dokumen tersebut

Dokumen yang ada di masing – masing unithanya dokumen yang


masih berlaku

2. Pengelolaan naskah dinas elektronik


a. Naskah rekam medik elektronik : pengelolaannya dibawah
kendali Instalasi Mekam medis berkoordinasi dengan
Instalasi Elektro Data Prosesing
b. Dokumen akreditasi dikelola melalui Sistem Manajemen
Data Akreditasi (SISMADAK) Rumah Sakit

D. Peninjauan Kembali
Peninjauan Kembali untuk naskah dinas pengaturan dan penetapan
dilaksanakan paling sedikit setiap 3 tahun, kecuali untuk naskah
77
Panduan Praktek Klinik (PPK), Panduan asuhan Keperawatan (PAK),
Panduan Asuhan Kebidanan, Panduan Asuhan Gizi (PAG) dan
Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf) dilaksanakan paling sedikit
setiap 2 tahun.

Peninjauan Kembali dapat pula dilakukan sewaktu – waktu apabila


ada perubahan yang mendasar dari peraturan perudang – undangan
yang mendasari penyusunan naskah dinas tersebut.

Peninjauan Kembali dilaksanakan oleh pihak yang menyusun dan


menerbitkan naskah tesebut, kecuali untuk naskah peraturan,
keputusan dan SPO dilakukan oleh Satuan Pemeriksaan Internal (SPI).

Untuk naskah pedoman, panduan dan SPO setelah dilakukan


peninjauan kembali naskah dinas tersebut dapat diberlakukan kembali
dengan penerbitan surat keputusan pemberlakuan atau untuk SPO
dengan memberikan kode revisi dan perubahan pada tahun
pemberlakuan.

E. Retensi
Naskah dinas yang tidak berlaku lagi ditarik dan disimpan sebagai
arsip. Naskah yang asli/master tetap disimpan oleh unit yang
menerbitkan.

F. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas


Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat
dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau
bagian mana dari naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah
dinas yang dinyatakan dengan lembar perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan
perundangundangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah
dinas yang baru ditetapkan.
c. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi
naskah dinas tidak diberlakukan lagi melalui suatu
pernyataan pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian
materi naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah
dinas yang baru.

2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat


a. Naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah,
dicabut, atau dibatalkan, harus diubah, dicabut, atau
dibatalkan dengan naskah dinas yang setingkat atau lebih
tinggi.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan,
dan pembatalan adalah pejabat yang menandatangani
naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.

78
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,
dilaksanakan oleh pejabat yang menandatangani naskah
dinas.

79