KLINIK UTAMA “ KUSUMA HUSADA ”

Jl. Bonorogo no.9 – Pamekasan

Kodepos: 69323; Hp 082301834080
email: klinik.utama.kusuma.husada@gmail.com

SURAT PERMOHONAN

Hal : Permohonan perubahan nomer telepon

Yth.
Direktur PT TELKOM INDONESIA

PAMEKASAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Pramita dwi amelia
Nomor Rekening :
Alamat : Jl.Bonorogo no.3

No KTP : 3507064508890001
NoTelp : 085231222316

bersama ini saya sebagai pemilik rekening dengan nomor tersebut diatas
mengajukan permohonan untuk melakukan perubahan nama dan no telepon dari
sebelumnya tersebut diatas menjadi data diri sebagai berikut:
Nama : RS KUSUMA HOSPITAL
Alamat : Jl.Bonorogo no.3
No Telp : 0324 - 337471

0324 - 333333

0324 - 321123

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak/ Ibu saya ucapkan
banyak terimakasih.

Pamekasan,

Pemohon,
Pramita Dwi Amelia