Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FP I 1466441324

    Diunggah oleh

    Muhammad Amrizal
    15 tayangan1 halaman
    Y

    Judul Asli

    Fp i 1466441324

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Y

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    15 tayangan1 halaman

    FP I 1466441324

    Diunggah oleh

    Muhammad Amrizal
    Y

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

    PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI


    Jl. KH. Wahid Hasim No. 137 Telp./Fax. (0321) 879913.
    E-mail : ppid@jombangkab.go.id
    JOMBANG

    FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

    No. Pendaftaran : ........................................................................................... (diisi petugas)

    Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permintaan informasi :

    Nama Pemohon (sesuai KTP) : ........................................................................................................................


    Nomor KTP * : ........................................................................................................................
    Alamat : ........................................................................................................................
    No. Telepon / Handphone : ........................................................................................................................
    E-mail : ........................................................................................................................
    Rincian Informasi yang dibutuhkan : ........................................................................................................................
    ........................................................................................................................
    ........................................................................................................................
    ........................................................................................................................
    ........................................................................................................................
    ........................................................................................................................

    Tujuan Penggunaan Informasi : ........................................................................................................................


    ........................................................................................................................
    ........................................................................................................................
    ........................................................................................................................

    Cara Memperoleh Informasi ** : Melihat / membaca / mendengarkan / mencatat


    Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy) ***
    Cara Mendapatkan Salinan ** : Mengambil Langsung Kurir / Pos
    E-mail Faksimili
    Format Salinan Informasi ** : Tercetak
    Terekam

    Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
    berlaku.

    Jombang, ....................................
    Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Informasi
    (Penerima Pemohon)

    ( ........................................... ) ( ........................................... )
    Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

    Keterangan
    * Lampirkan Foto Copy KTP
    ** Pilih salah satu dengan memberi tanda (v)
    *** Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai