PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta Kodepos 57126. Telepon (0271) 634634
Faksimile (0217) 637412, Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website: rsmoewardi.jatengprov.go.id

VISUM ET REPERTUM
Nomor :

PRO JUSTITIA

Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian Resort Sukoharjo yang ditandatangani oleh: Rifeld
Constantein Baba, S.I.K; Pangkat: Ajun Komisaris Polisi NRP 88090894; Jabatan: Kepala
Kepolisian Resort Sukoharjo; Selaku Penyidik; Tanggal Surat: 09 Oktober 2017; Nomor Surat:
R/251/X/2017/Reskrim; Klasifikasi: Rahasia; Lampiran: - ; Perihal: Permintaan Visum et
Repertum Mayat, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini Doktor Dokter Hari Wujoso
Spesialis Forensik Magister Manajemen, sebagai dokter jaga pada Instalasi Kedokteran
Forensik Dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada hari Selasa tanggal
10 Oktober 2017, pukul 11.00 Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar
dan pemeriksaan dalam atas jenazah yang menurut surat Saudara: -----

Nama : Andi Aprilian

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : 22 tahun
Alamat : Dk. Bacem Rt.05 Rw.05 Ds. Grogol, Kec. Grogol, Kab. Sukoharjo

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut:-------------------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR
1. Keadaan Jenazah : Jenazah tidak berlabel, terletak di atas meja otopsi stainless.
Dibungkus dengan peti jenazah warna putih. Peti dibuka,
jenazah terbungkus dengan plastik. Plastik dibuka jenazah
dibungkus kain kafan berwarna putih yang sudah basah,
disebelahnya terdapat kantong dari kain mori. Kain kafan
dibuka jenazah tidak memakai baju.
2. Sikap Jenazah di : Terlentang dengan muka menghadap ke atas. Terjadi
Atas Meja Otopsi
pengelupasan kulit ari dan pembusukan. Lengan kanan
lurus di samping badan dengan tangan kanan lurus dan
membentuk sudut seratus delapan puluh derajat. Lengan kiri
lurus dengan tangan kiri lurus dan membentuk sudut seratus
delapan puluh derajat. Kaki kanan lurus, kaki kiri lurus.-------
-----------------------------------------------------------
3. Kaku Jenazah : Tidak terdapat kaku jenazah pada seluruh persendian. ------
----
4. Bercak Jenazah : Tidak terdapat bercak pada jenazah. -----------------------

5. Pembusukan : Didapatkan pembusukan jenazah.--------------------------

Jenazah
6. Ukuran Jenazah : Panjang seratus lima puluh enam sentimeter --------------

7. Kepala
a. Rambut : Berwarna hitam tidak beruban, mudah dicabut dalam
keadaan lurus, panjang delapan sentimeter dalam keadaan
masih menempel di kepala -------------------------------------------
--------
b. Bagian yang : Tidak terdapat luka, memar dan tidak teraba derik tulang. --
tertutup rambut --
c. Dahi : Tidak ditemukan adanya luka dan memar pada dahi. Tidak
teraba derik tulang -----------------------------------------------------
d. Mata kanan : Mata kanan sulit dinilai ------------------------------------------------
Mata kiri : Mata kiri sulit dinilai -----------------------------------------------------
e.Hidung : Hidung sulit dinilai.------------------------------------------------------
f. Mulut : Mulut sulit dinilai .-------------------------------------------------------
g. Dagu : Tidak terdapat rambut. Tidak terdapat luka. Tidak terdapat
: hematom. Tidak teraba adanya derik tulang.---------------------
----------------------
h. Pipi : Tidak terdapat adanya luka, maupun derik tulang.--------------
i. Telinga : Saat kulit kepala dibuka tampak memar di atas telinga
: belakang kanan ukuran 1x1 cm. Tampak perdarahan pada
telinga kanan dan temporal kanan.------------
8. Leher : Terdapat gambar tato pada leher bagian kanan dengan
gambar tengkorak, bagian kiri dengan gambar monster, dan
bagian depan gambar badut. Tidak terdapat adanya bekas
jeratan tali. Tidak terdapat memar pada leher. Tidak teraba
adanya derik tulang. ----------------------------------------------------
-----------
9. Dada : Terdapat gambar tato pada dada sebelah kanan dengan
gambar monster. Terdapat memar pada dada kanan dengan
bentuk tidak beraturan ukuran panjang enambelas, lebar
duabelas sentimeter, titik tengah enam sentimeter dari garis
tengah. Terdapat memar pada dada kiri dengan bentuk
lingkaran diameter tiga sentimeter, sembilan sentimeter
sebelah kiri dari garis tengah tepat di puting susu. Pada
perabaan tidak ditemukan derik tulang. ---------------------------
---
10. Perut : Terdapat tato dengan gambar radio bertuliskan BASTARD.
Permukaan sejajar dengan permukaan dada. Tidak
ditemukan luka dan memar. Perut teraba kenyal. Kulit ari ari
lepas karena terjadi pembusukan.----------------
11. Alat kelamin : Jenis kelamin laki-laki, sudah disunat. Rambut kelamin
warna hitam, keriting, panjang 8 cm, mudah dicabut. Pada
batang zakar tidak ditemukan adanya luka maupun
 hematom. Pada kantong pelir terdapat dua buah pelir yang
sudah menjadi satu. ------------------
12. Anggota gerak atas
Kanan : Lengan atas tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang,
tato dengan gambar wajah perempuan. Lengan bawah tidak
terdapat luka, tidak teraba derik tulang, terdapat tato dengan
gambar tengkorak. Punggunh tangan terdapat tato dengan
gambar ular dan mata (fallax imago).Tangan tidak terdapat
luka, maupun derik tulang.-------------------------------------------
Lengan atas tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang.
Kiri : Lengan bawah tidak terdapat luka, tidak teraba derik tulang.
Tangan terdapat tato dengan tulisan huruf H pada jari kedua,
tidak terdapat luka, maupun derik tulang.--------------------------
-----------------
13. Anggota Gerak
bawah
Kanan : Pada paha tidak ditemukan adanya luka, tidak ada derik
tulang. Tungkai bawah terdapat tato dengan gambar
astroboy, tidak terdapat luka maupun derik tulang. Kaki tidak
ditemukan adanya luka, tidak ada derik tulang.------------------
--
Kiri : Pada paha tidak ditemukan adanya luka, tidak ada derik
tulang. Tungkai bawah tidak terdapat luka maupun derik
tulang. Kaki tidak ditemukan adanya luka, tidak ada derik
tulang.----------------------------------------------------
14. Punggung : Pada punggung terdapat lebam di seluruh permukaan
punggung, tidak terdapat luka, tidak ada derik tulang.---------
15. Pantat : Pada pantat terdapat lebam di seluruh permukaan pantat,
tidak terdapat luka, tidak ada derik tulang.------------------------
16. Dubur : Sekitar dubur tidak keluar tinja. -------------

II. PEMERIKSAAN DALAM

1. Setelah kulit dada : Tidak didapatkan retak tulang. Tinggi diafragma kanan pada
dibuka
setinggi ruang antar tulang rusuk 4 dan kiri pada setinggi
ruang antar tulang rusuk 5. Tulang dada bagian dalam
terdapat resapan darah pada bagian kanan dan tidak teraba
derik tulang. Paru-paru kanan maupun kiri tidak ada
perlekatan dengan dinding bagian dalam, mudah dilepas.
Dalam rongga dada tak terdapat cairan. Jantung, paru-paru,
beserta jalan napas diangkat.--------------------------------------
2. Jantung : Kantong jantung dibuka, tidak terdapat cairan. Jantung
sudah mengalami pembusukan, warna kehitaman. -----------
3. Paru-Paru :
 Paru – paru kanan : Paru-paru kanan sudah mengalami pembusukan.-------------
Paru- paru kiri : Paru-paru kiri sudah mengalami pembusukan.-----------------
4. Hepar : Ukuran ukuran 22 x 1,5 x 17 cm. Berat 375 gram. Warna
kehitaman. Sudah mengalami pembusukan. -------------------
-----------------------
5. Lien : Tidak dilakukan pemeriksaan.---------------------------------------

6. Lambung, usus : Tidak dilakukan pemeriksaan.---------------------------------------

halus, dan usus
besar
7. Pemeriksaan alat-alat : Tidak dilakukan pemeriksaan.--------------------------------------
kencing
8. Kelenjar suprarenalis : Tidak dilakukan pemeriksaan.--------------------------------------

9. Pembukaan alat : Tidak dilakukan pemeriksaan.--------------------------------------

kelamin
10. Leher : Tidak dilakukan pemeriksaan.--------------------------------------

11. Lidah : Pangkal lidah berwarna kemerahan. ------------------------------

12. Kepala : Kulit kepala dibuka terlihat resapan perdarahan tanda

adanya memar di puncak kepala dan dahi dengan bentuk
bervariasi berukuran kurang lebih diameter 2 sampai 5 cm,
memar di atas telinga kanan berukuran 1 x 1 cm, tidak
terdapat retak tulang. Tulang atap kepala dibuka, pada
selaput otak depan kanan nampak warna merah muda
menandakan perdarahan pada otak bagian kanan. Otak
sudah mengalami pembusukan.------------------------------------

III. PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS

Dilakukan dengan mengirimkan sampel hati dan sampel paru-paru.

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak dilakukan dalam pemeriksaan ini.

IV. PEMERIKSAAN KONSULTASI LAIN

Tidak dilakukan dalam pemeriksaan ini.

V. KESIMPULAN
Pada pemeriksaan jenazah laki-laki dengan identitas jelas, sebab kematian adalah
perdarahan rongga kepala akibat trauma tumpul. Waktu kematian diperkirakan sekitar delapan hari
sebelum pemeriksaan.--------------------------------

VI. PENUTUP
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8 Tahun
1981.

Surakarta, 10 Oktober 2017

Dokter Pemeriksa,
Dr. dr. Hari Wujoso, Sp.F, MM
NIP. 19621022 19503 1 001