Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMANG
KECAMATAN KEMANGKO
Jl. Raya Panican – Kedungbenda Km. 2 Telp. (0281) – 65915

BUKTI PENILAIAN INDIKATOR PERILAKU MEMBERIKAN KONSELING /PEN

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO CM


PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMANGKON
KECAMATAN KEMANGKON
gbenda Km. 2 Telp. (0281) – 6591566, Kemangkon, Purbalingga 53381

U MEMBERIKAN KONSELING /PENJELASAN KEPADA PASIEN SEBELUM TINDAKAN

INFORMED CONSENT
TINDAKAN/PELAYANAN SUDAH DILAKUKAN KONSELING
YA TIDAK
TANDA TANGAN

Anda mungkin juga menyukai