GERAKAN TERPADU PENGENTASAN KEMISKINAN

(GERDU - TASKIN)
UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) SEJAHTERA
KELURAHAN RAMPAL CELAKET
JL. Jaksa Agung Suprapto II No. 50 Telp. (0341) - 331 917 Malang. website : www.upk-sejahtera.co.cc

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN

SIMPAN PINJAM GERDU TASKIN
UPK ” SEJAHTERA ”
KELURAHAN RAMPAL CELAKET KECAMATAN KLOJEN
KOTA MALANG
PERORANGAN

GERDU TASKIN HARAPAN MASA DEPAN

2010
 GERAKAN TERPADU PENGENTASAN KEMISKINAN
(GERDU - TASKIN)
UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) SEJAHTERA
KELURAHAN RAMPAL CELAKET
JL. Jaksa Agung Suprapto II No. 50 Telp. (0341) - 331 917 Malang. website : www.upk-sejahtera.co.cc

KETENTUAN UMUM SIMPAN PINJAM

Nomor :

Sehubungan dengan adanya masukan serta saran dari masyarakat maka ketentuan umum simpan
pinjam UPK ” Sejahtera ” Rampal Celaket diubah dan disempurnakan menjadi sebagai berikut :

1. Persyaratan calon piminjam :

a. Tidak mempunyai tanggungan dan masalah keuangan yang berhubungan dengan
pinjaman uang kepada Unit Pengelola Keuangan lain di Kelurahan Rampal Celaket.
b. Sasaran utama adalah warga Kelurahan Rampal Celaket.
c. Rekomendasi dari ketua RT dan RW setempat.
d. Pinjaman digunakan untuk kegiatan usaha kecil.
e. Mempunyai kelayakan usaha dan pengelolaan keuangan secara sederhana.
f. Peminjam berdasarkan Pokmas (Kelompok Masyarakat) terdiri dari 2 – 10 orang atau
perorangan yang ditentukan oleh UPK.
2. Calon peminjam memberikan agunan secukupnya atau diberi jaminan/rekomendasi dari ketua
RW setempat.
3. Jumlah minimal pinjaman sebesar Rp. 2.000.000,- ( Dua juta rupiah ) setiap pokmas atau
ditetapkan oleh UPK terhadap peminjam perorangan.
4. Jangka waktu pinjaman maksimal 10 (sepuluh) bulan dengan angsuran dilakukan setiap bulan,
keterlambatan angsuran dikenakan denda 2% dari angsuran.
5. Biaya administrasi sebesar 3% dari pokok pinjaman awal dengan jasa pinjaman atau bagi hasil
dihitung/ditetapkan sebesar 1,5% setiap bulannya dan sebesar 2% bagi peminjam perorangan.
6. Peminjam diwajibkan menabung simpanan wajib pinjam sebesar 5% dari pokok pinjaman awal
7. Penyelesaian masalah apabila pinjaman macet :
a. Melakukan pendekatan dengan peminjam untuk menyelesaikan masalah pinjamannya.
b. Meminta bantuan ketua RT/RW setempat dan keluarga peminjam agar pinjamannya
dilunasi.
c. Apabila belum menemukan penyelesaian akan ditempuh jalar hukum yang berlaku.
8. Dengan terbitnya Ketentuan Simpan Pinjam ini, maka ketentuan Simpan Pinjam terdahulu
dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.

Malang, 01 Januari 2010

Mengetahui, Pengurus UPK
Lurah Rampal Celaket Ketua

Donny Sandito W, S.STP Sri Slamet Waloejo. M

Penata Tk. I
NIP : 19770724 199602 1 001
 GERAKAN TERPADU PENGENTASAN KEMISKINAN
(GERDU - TASKIN)
UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) SEJAHTERA
KELURAHAN RAMPAL CELAKET
JL. Jaksa Agung Suprapto II No. 50 Telp. (0341) - 331 917 Malang. website : www.upk-sejahtera.co.cc

Hal : Surat Pernyataan

Kepada Yth, Ketua UPK ” Sejahtera ”

Kelurahan Rampal Celaket
Jl. Jaksa Agung Suprapto II / 50
Malang

Sehubungan dengan adanya pinjaman perorangan di Gerdu-Taskin UPK ” Sejahtera ”

Kelurahan Rampal Celaket dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Saat ini tidak mempunyai masalah keuangan yang berhubungan dengan pinjaman uang
kepada unit pengelola keuangan lain di Kelurahan Rampal Celaket.

2. Bersedia mengikuti aturan yang ditetapkan UPK ” Sejahtera ” Kelurahan Rampal

Celaket.

3. Pinjaman akan digunakan untuk kegiatan Usaha Kecil.

4. Bertanggungjawab mengembalikan pinjaman sesuai dengan ketentuan yang telah

disepakati

5. Bersedia diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku apabila saya tidak melunasi
pinjaman yang diterima.

Demikian perrnyataan saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Malang, 20

Yang menyatakan

_________________
Peminjam

Mengetahui,

Ketua RW, ............ Ketua RT, ........

_________________ ___________________
 Form PP-02

SURAT PERMOHONAN PINJAMAN

Tgl, . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kepada Yth,
Ketua Gerdu Taskin UPK ” Sejahtera ”
Kelurahan : Rampal Celaket
Kecamatan : Klojen
Kota : Malang

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
Alamat :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama saya sendiri, dengan ini mengajukan permohonan kredit
sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) untuk
memenuhi kebutuhan tambahan Modal Usaha.

Untuk sejumlah kredit tersebut kami akan kembalikan dalam jangka waktu . . . . . . bulan dengan
sistem angsuran ( mingguan/dwi minggu/bulanan/ . . . . . . . . . . . . . . ) Angsuran tersebut terdiri dari
angsuran pokok beserta jasanya.

Sebagai bahan pertimbangan, beserta ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Bersedia Melunasi Pinjaman.
2. Foto kopi KTP dan Kartu Keluarga.
3. Rencana Usaha ( RU )
4. Rencana Angsuran Pinjaman
5. Surat Pernyataan dari Suami atau Istri.
6. Agunan / Jaminan

Saya bersedia menerima apapun hasil dari Analisa Kelayakan Usaha yang dilakukan oleh Pengurus
Gerdu Taskin UPK ” Sejahtera ” dan segala ketentuan yang ditetapkan kemudian.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Pemohon

_________________________
Peminjam

Mengetahui,
Ketua RW. .......... Ketua RT. ..........

_______________________ _________________________
 Form PP-03
Lampiran Permohonan Pinjaman

RENCANA USAHA ANGGOTA ( R U A )

_________________________________________________________

I. Identitas Anggota
1. Nama :...........................
2. Jenis Kelamin :...........................
3. Alamat :...........................
4. Nama Kelompok :...........................
5. Alamat Kelompok :...........................
6. Status dalam Kelompok :...........................

II. Usaha
1. Jenis Usah yang digeluti :...............................
2. Putaran Usah : harian / mingguan / bulanan / musiman
3. Omset per bulan :...............................
4. Sistem Penjualan : langsung / melalui pengecer / pesanan
5. Pesaing : ada / tidak
6. Pengalaman Usaha : . . . . . . . . ( bulan / tahun )

III. Posisi Keuangan Usaha

Diisi per tanggal
Harta Kekayaan ( Aktiva )
1. Kas ( uang Tunai )
2. Tabungan
3. Persediaan bahan / dagangan : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Tagihan-tagihan
5. Inventaris
6. Tanah / bangunan
Hutang dan Modal ( Pasiva )
7. Hutang-hutang
8. Modal sendiri
:
: Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. Rincian Biaya Usaha

1. Rencana Biaya Usaha : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Kemampuan membiayai : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Kredit yang diminta : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. Perhitungan Laba/Rugi ( L/R )

L/R (setelah angsuran kredit) : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VI. Perhitungan Kemampuan Membayar Kembali

1. L/R usaha yang akan datang : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Pendapatan dari sumber lain : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Biaya-biaya keluarga : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Kemampuan pengembalian : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Malang. Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Menyetujui : Yang membuat RUA
Ketua Pokmas UEP

_________________ _________________
 Form PP-06
Lampiran Permohonan Pinjaman

RENCANA ANGSURAN PINJAMAN

PERORANGAN

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jumlah Pinjaman : ...........................
Jangka Waktu : ...........................
Sistiem Angsuran : ...........................
Jasa Pinjaman : ...........................
Jumlah Jasa Pinjaman : ...........................

RENCANA ANGSURAN

TANGGAL ANGSURAN JASA PINJAMAN

ANGSURAN KE JUMLAH ( Rp )
ANGSURAN POKOK ( Rp ) ( Rp )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH

Dengan ini saya menyatakan bahwa Jadwal ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya
laksanakan sebagaimana mestinya.

Malang, . . . . . . . . . . . . . .20 . .

Disetujui oleh : Dibuat oleh :

_______________________ ____________________
Ketua UPK Peminjam

*) = Jumlah kali angsuran sesuai yang disepakati

 SURAT PERNYATAAN / IJIN
SUAMI / ISTRI *)

Yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RT. . . . . / RW. . . . . Kelurahan, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Selaku Suami / Istri ( coret salah satu ) dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , tidak keberatan atas pinjaman Modal
yang diberikan oleh Program Gerdu Taskin ( UPK ” Sejahtera ” ) Kelurahan Rampal Celaket, dengan agunan
/ jaminan berupa ......................................................., dan saya akan mentaati segala peraturan yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Malang, . . . . . . . . . . . . . . ..20. . .
Yang membuat Pernyataan / Ijin

_________________________

*) Coret yang tidak perlu

 GERAKAN TERPADU PENGENTASAN KEMISKINAN
(GERDU - TASKIN)
UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) SEJAHTERA
KELURAHAN RAMPAL CELAKET
JL. Jaksa Agung Suprapto II No. 50 Telp. (0341) - 331 917 Malang. website : www.upk-sejahtera.co.cc

PERJANJIAN PINJAMAN
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : Ketua UPK ” Sejahtera ”
Alamat : Jl. J.A. Suprapto II / 50 Malang
Dalam hal ini bertindak atas nama Unit Pengelola Keuangan (UPK) selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dalam hal ini bertindak dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pada hari ini . . . . . . . . . . . . tanggal, . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kedua Belah Pihak telah menyatakan telah membuat
perjanjian Utang-Piutang dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
1. Pihak Pertama setuju memberikan pinjaman kepada Pihak Kedua sebesar Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . )
2. Pihak Kedua mengaku telah menerima uang dalam jumlah sebagaimana yang telah diterangkan pada ayat 1
diatas.
Pasal 2
Kedua belah Pihak menerima syarat-syarat Perjanjian Utang-Piutang sebagai berikut :
1. Dana pinjaman digunakan untuk kegiatan Usaha.
2. Atas pinjaman tersebut dibebani biaya administrasi sebesar 3%, dan Simpanan Wajib Pinjam sebesar 5% dari
jumlah pinjaman.
3. Atas pinjaman tersebut dikenakan Jasa tetap sebesar 2% perbulan.
4. Pinjaman akan dibayar kembali ;
Jangka waktu : . . . . . . bulan
Angsuran pokok : Rp. . . . . . . . . . . . . . .
Angsuran Jasa : Rp. . . . . . . . . . . . . . .
Jumlah angsuran : Rp. . . . . . . . . . . . . . .
Pasal 3
Apabila terjadi pengingkaran atas surat Perjanjian Pinjaman ini berkenaan dengan hak dan kewajiban,
Kedua Belah Pihak sepakat menyelesaikan secara musyawarah untuk menyelesaikannya. Apabila tidak dapat dicapai
secara musyawarah maka diselesaikan secara hukum sebagaimana aturan perundangan yang berlaku.
Pasal 4
Kedua Belah Pihak menyatakan secara sadar dan sukarela telah menandatangani surat Perjanjian Pinjaman ini dan
menyatakan tidak keberatan.
Malang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai
Rp 6.000,-
_______________________ _____________________
Saksi Ketua RT.

__________________________