BIODATA ATLIT / PESERTA

AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAH RAGA MADRASAH (AKSIOMA)

KONTINGEN MAPALA DI KECAMATAN KESUGIHAN KABUPATEN CILACAP

1 NAMA : Husni Mubarok

2 NIS / NISN : 1519 / 0084847482

3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Cilacap, 19 Mei 2008
4 UMUR : 10 Tahun
5 KELAS : 5
6 ASAL MADRASAH : MI Maarif Rawajaya
7 NAMA ORANG TUA :
Ayah : Masrukhan
Ibu : Pujiati
8 CABANG YANG DI IKUTI : Catur Putra
a.
b.
9 ALAMAT RUMAH/ TELP Bulureja. RT 03 RW 07
Desa Bantarsari
Kecamatan Bantarsari
Kabupaten Cilacap

Cilacap, 26 Oktober 2018

][ Husni Mubarok
Foto Copy Syah Raport Atlit/peserta
 BIODATA ATLIT / PESERTA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAH RAGA MADRASAH (AKSIOMA)
KONTINGEN MAPALA DI KECAMATAN KESUGIHAN KABUPATEN CILACAP

1 NAMA : Futihatun Najah

2 NIS / NISN : 836 / 0085511517

3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Cilacap, 10 Maret 2008
4 UMUR : 10 Tahun
5 KELAS : 5
6 ASAL MADRASAH : MI Bahrul ulum Kamulyan
7 NAMA ORANG TUA :
Ayah : Waris
Ibu : Rasmiyah
8 CABANG YANG DI IKUTI : Catur Putri
c.
d.
9 ALAMAT RUMAH/ TELP Kemantren Rt 06 Rw 03
Desa Kamulyan
Kecamatan Bantarsari
Kabupaten Cilacap

Cilacap, 26 Oktober 2018

][ Futihatun Najah
 BIODATA ATLIT / PESERTA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAH RAGA MADRASAH (AKSIOMA)
KONTINGEN MAPALA DI KECAMATAN KESUGIHAN KABUPATEN CILACAP

1 NAMA : Dela Alviana

2 NIS / NISN : 696 / 0078105798

3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Cilacap, 19 Januari 2007
4 UMUR : 11 Tahun
5 KELAS : 5
6 ASAL MADRASAH : MI Bahrul ulum Kamulyan
7 NAMA ORANG TUA :
Ayah : Suroso
Ibu : Milati
8 CABANG YANG DI IKUTI : Lompat Jauh
e.
f.
9 ALAMAT RUMAH/ TELP Kemantren Rt 01 Rw 03
Desa Kamulyan
Kecamatan Bantarsari
Kabupaten Cilacap

Cilacap, 26 Oktober 2018

][ Dela Alviana
 BIODATA ATLIT / PESERTA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAH RAGA MADRASAH (AKSIOMA)
KONTINGEN MAPALA DI KECAMATAN KESUGIHAN KABUPATEN CILACAP

1 NAMA : Muhamad Fadil

2 NIS / NISN : 674 / 0061416327

3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Cilacap, 29 Agustus 2006
4 UMUR : 12 Tahun
5 KELAS : 6
6 ASAL MADRASAH : MI Bahrul ulum Kamulyan
7 NAMA ORANG TUA :
Ayah : Sarmo
Ibu : Muhtaromah
8 CABANG YANG DI IKUTI : Catur Putri
g.
h.
9 ALAMAT RUMAH/ TELP Kemantren Rt 06 Rw 03
Desa Kamulyan
Kecamatan Bantarsari
Kabupaten Cilacap

Cilacap, 26 Oktober 2018

][ Muhamad fadil
 SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Waris.

Tempat, tanggal Lahir : Cilacap,
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kemantren RT 06 .RW 06
Desa. KAamulyan.Kec. Bantarsari Kab. cilacap

adalah orang tua/wali dari :

Nama lengkap : Futihatun Najah

Tempat, tanggal Lahir : Cilacap
Asal Madrasah : MI bahrul ulum Kamulyan
Kelas / NIS/NISN : 5 / 836 / 0085511517
Alamat : Jln. Raya Kamulyan RT 06 RW 03
Desa Kamulyan Kec. Bantarsari Kab.Cilacap
j
Memberikan ijin kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan
Ajang Kompetisi Seni dan Olah Raga Madrasah ( AKSIOMA ) tingkat kabupaten Cilacap tahun
2018, yang dilaksanakan dari tanggal 26 s.d 28 Oktober 2018 di Kecamatan Kesugihan,
Kabupaten Cilacap,bermalam di lokasi dan siap menanggung resiko yang terjadi pada anak
saya tanpa menuntut kepada siapapun termasuk pihak Madrasah/Panitia .
Demikian surat keterangan ijin ini saya buat, untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cilacap, 26 Oktober 2018
Orang tua / Wali

( waris )
 SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Suroso

Tempat, tanggal Lahir : Cilacap,
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kemantren RT 01 .RW 03
Desa. KAamulyan.Kec. Bantarsari Kab. cilacap

adalah orang tua/wali dari :

Nama lengkap : Dela Alviana

Tempat, tanggal Lahir : Cilacap
Asal Madrasah : MI bahrul ulum Kamulyan
Kelas / NIS/NISN : 6 / 696 / 007810579
8
Alamat : Jln. Raya Kamulyan RT 01 RW 03
Desa Kamulyan Kec. Bantarsari Kab.Cilacap

Memberikan ijin kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan
Ajang Kompetisi Seni dan Olah Raga Madrasah ( AKSIOMA ) tingkat kabupaten Cilacap tahun
2018, yang dilaksanakan dari tanggal 26 s.d 28 Oktober 2018 di Kecamatan Kesugihan,
Kabupaten Cilacap,bermalam di lokasi dan siap menanggung resiko yang terjadi pada anak
saya tanpa menuntut kepada siapapun termasuk pihak Madrasah/Panitia .
Demikian surat keterangan ijin ini saya buat, untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cilacap, 26 Oktober 2018
Orang tua / Wali

( Suroso )
 SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Sarmo

Tempat, tanggal Lahir : Cilacap,
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kemantren RT 06 .RW 03
Desa. KAamulyan.Kec. Bantarsari Kab. cilacap

adalah orang tua/wali dari :

Nama lengkap : Muhammad Fadil

Tempat, tanggal Lahir : Cilacap
Asal Madrasah : MI bahrul ulum Kamulyan
Kelas / NIS/NISN : 6 / 674 / 0061416327
Alamat : Jln. Raya Kamulyan RT 06 RW 03
Desa Kamulyan Kec. Bantarsari Kab.Cilacap

Memberikan ijin kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan
Ajang Kompetisi Seni dan Olah Raga Madrasah ( AKSIOMA ) tingkat kabupaten Cilacap tahun
2018, yang dilaksanakan dari tanggal 26 s.d 28 Oktober 2018 di Kecamatan Kesugihan,
Kabupaten Cilacap,bermalam di lokasi dan siap menanggung resiko yang terjadi pada anak
saya tanpa menuntut kepada siapapun termasuk pihak Madrasah/Panitia .
Demikian surat keterangan ijin ini saya buat, untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cilacap, 26 Oktober 2018
Orang tua / Wali

( Sarmo )
 BIODATA OFFICIAL
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAH RAGA MADRASAH (AKSIOMA)
KONTINGEN MAPALA DI KECAMATAN KESUGIHAN KABUPATEN CILACAP

1 NAMA : Muh Afif Azizi, S.Pd.I

2 NIP / NPK :

3 PANGKAT/GOLONGAN : -
4 JABATAN : Guru
5 TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Cilacap, 20 April 1985
6 TEMPAT TUGAS : MI Bahrul ulum kamulyan
.
7 PENDIDIKAN : S-1

8 OFFICIAL CABANG : Catur

i.
j.
9 PERNAH MENJADI a.
k. Official Tenis Meja 2016
OFFICIAL / CABANG
b.
l. Official Tenis Meja 2012
c.
d.
m.
e.
n.
10 ALAMAT RUMAH/ TELP Jl.Raya kamulyan RT 01 RW 03 Kemantren
Desa Kamulyan
Kecamatan Bantarsari
Kabupaten Cilacap

Cilacap, 26 Oktober 2018

Muh Afif Azizi, S.pd.I

NIP.
Surat Tugas Official diketahui pengawas
 Keterangan :
1. Berkas dibuat oleh Official masing – masing Cabang
tersendiri;
2. Diberi cover dan dijilid;
3. Dibawa saat Pertandingan/Perlombaan oleh masing – masing
Official.