Anda di halaman 1dari 22

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Elik Anistina


NIM : 182311101070
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar RS Dr. Abdoer Rahem Situbondo

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : An. P No. RM : 18xxxxxx
Umur : 17 Thn Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Laki – laki Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 6-09-2018
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 6-09-2018
Alamat : Situbondo Sumber Informasi : Pasien, Keluarga, dan
rekam medis

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik:
Apendik Perforata + Peritonitis

2. Keluhan Utama:
Nyeri
P: Terdapat bekas jahitan laparotomi pada abdomen
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R: Abdomen
S: 7 (0-10)
T: saat di buat bergerak

3. Riwayat penyakit sekarang:


Keluarga dan pasien mengatakan pasien datang ke RS dengan keluhan sakit pada perut
pada bagian bawah, pasien kemudian di beri tindakan keperawatan setelah
mengetahui penyakit yang di derita yaitu apendik, kemudian di berikan terapi obat
oleh dokter infus asering 24 tpm, Ceftriaxon, santagesik, ranitidin, metronidazole dan
akan di lakukan laparatomi dan pemasangan kateter urin.

FKEP UNEJ 2018 1


4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat penyakit yang
sampai di bawa ke RS

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):


Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat ataupun makanan.

c. Imunisasi:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien An P sudah lupa dulu di berikan imunisasi
apa saja pada saat kecil/ pada saat bayi

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:


keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering telat makan

e. Obat-obat yang digunakan:


keluarga pasien mengatakan bahwa An. P tidak mengkonsumsi obat untuk penyakit,
hanya pada saat sakit perut pasien di belikan obat di warung.

5. Riwayat penyakit keluarga:


Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang di derita oleh
keluarga pasien.
Genogram:
Keterangan :
c : Laki-laki
c : Perempuan
: Menikah
c c // : Cerai
: Anak kandung
c : Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

Interpretasi:
Pasien tinggal bersama ayah dan ibu dalam satu rumah

III. Pengkajian Keperawatan


1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
keluarga mengatakan bahwa kesehatan dan keselamatan adalah yang utama, apabila
sakit segera minum obat dan di bawa ke puskesmas untuk di periksakan

FKEP UNEJ 2018 2


Interpretasi :
Pasien dan keluarga mengelola kesehatan dengan baik saling mendukung untuk
kesehatan keluarga

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
Sebelum sakit IMT=BB/TB= 45/(1,55)2= 18,7
Saat sakit IMT=BB/TB= 40/(1,55)2=16,6
Interpretasi :
IMT underwight

Biomedical sign :
HB : 11,4
Leukosit : 21,67
SGOT: -
SGPT: -
Kreatinin: 0,70

Interpretasi :
-
Clinical Sign :
Pasien tampak lemas
Pasien tampak kurus
Turgor kulit >2 detik, kulit kering, rambut bersih penyebaran merata, kuku bersih
CRT < 2 detik
Mukosa kering

Interpretasi :
Pasien ada kelainan pada kulit

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):


Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
frekuensi 3x sehari Terpasang NGT
Nafsu makan baik Tidak nafsu makan
Minum ± 650 – 1000cc ± 200 cc
Porsi makan 1 porsi abis setiap makan Puasa
Diet Tidak ada Makanan

Pasien sebelum di rumah sakit nafsu makan baik setelah di rumah sakit tidak ada nafsu
makan

Interpretasi :
Pasien mengalami penurunan nafsu makan di rumah sakit

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)


BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-4 kali /hari Menggunakan kateter
Jumlah ±500 cc 200 cc

FKEP UNEJ 2018 3


Warna kuning Kuning kecoklatan
Bau Khas urine Khas urine
Karakter jernih Keruh
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian Mandiri Di bantu keluarga memegang
(mandiri/dibantu) infus
Lainnya
Interpretasi:
Pasien mengalami gangguan eliminasi BAK

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit


Frekuensi 1-2x sehari Belum BAB
Jumlah - -
Warna - -
Bau Khas bab -
Karakter lembek -
Alat bantu Tidak ada -
Kemandirian mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
pasien tidak mangalami permasalahan dengan pola BAB pada saat di rumah,
sedangkan pada saat di rumah sakit pasien belum BAB.

Balance cairan:
Input : Minum : 100cc
Infus : 1000 cc
Injeksi: ranitidin 3x 2cc=6cc + Ambacyn 2x10cc= 20cc
Am : 5cc x 40= 200cc
100cc+1000cc+20cc+200cc= 1320cc
Output: Kencing : 200cc
IWL: 15xBB= 15x 40=600cc

Interpretasi:
Balance cairan: Input-Output: 1320cc-800cc= 520cc

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien mengatakan pada saat sebelum sakit paisen bekerja di toko kecantikan. Pada
saat di RS pasien tampak gelisah untuk pemenuhan ADL pasien di bantu oleh keluarga
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √

FKEP UNEJ 2018 4


Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Skor ADL : 10
Status Oksigenasi :
Pasien terpasang O2 nasal 3-4 lpm
RR= 22x/menit

Fungsi kardiovaskuler :
TD: 90/70mmHg
N: 120x/menit

Terapi oksigen :
Pasien menggunakan terapi O2

Interpretasi :
Pasien toleran terhadap aktivitas, akan tetapi pasien merasa takut karen bekas jahitan
pada perut masih tersa nyeri
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi Tidur malam jam 10.00- jam Pasien tidak bisa tidur
05.00
Gangguan tidur Tidak ada Nyeri
Keadaan bangun Segar Lemas
tidur
Lain-lain
Interpretasi :
Ditemukan masalah dalam pemenuhan istirahat tidur paisen

6. Pola kognitif & perceptual


Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien masih dapat mengingat kalau pasien tidak pernah masuk ke RS
Fungsi dan keadaan indera :
Fungsi dan keadaan penglihatan, pendengaran, peraba, pengecap, dan penciuman
dalam kondisi baik
Interpretasi :
Fungsi dan keadaan indra masih dapat berfungsi dengan baik normal dan sesuai
dengan fungsinya

FKEP UNEJ 2018 5


7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Pasien merasa bahwa dirinya saat ini belum bisa aktivitas seprti biasanya di rumah di
karenakan kondisinya sedang sakit. Namun pasien mengatakan bahwa dirinya masih
bersyukur masih dapat berjalan , melihat walaupun baru slesai di oprasi penyakitnya
demi kesembuhan dirinya
Ideal diri :
Pasien merasa bahwa dia akan mampu melakukan aktivitas sehari hari seperti biasa
dan berkumpul dengan teman temanya ketika kondisi tubuhnya membaik dan tidak
nyeri lagi pada perut.
Harga diri :
Pasien merasa bersyukur bahwa keluarga selalu berada di samping pasien pada saat
sakit dan memberikan perhatian yang lebih terhadap dirinya.
Peran Diri :
Sebelum sakit pasien sebagai seorang anak dari ayah ibunya dan seorang murid di
sekolahnya.
Pada sakit seperti ini pasien belum bisa pergi kesekolah untuk memenuhi
kewajibannya seorang siswa
Identitas Diri :
Keluarga mengatakan bawha An. P adalah anak satu satunya anak di keluarga mereka/
anak tunggal dan pasien mengatakan bahwa di adalah anak dari kedua orangtuanya
Interpretasi :
Pasien dapat mampu mengenali dirinya, pasien masih memiliki pola persepsi yang
baik terhadap dirinya
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Pasien belum pernah melakukan seksualitas
Fungsi reproduksi
Dapat berfungsi dengan baik
Interpretasi :
Pola seksuaitas dan reproduksi berjalan dengan baik
9. Pola peran & hubungan
An. P memiliki hubungan yang baik dengan suami dengan keluarganya dan kerabat-
kerabatnya yang seng bergantian mengunjungi dan bergantian.
Interpretasi :
Peran dan hubungan dapat dilakukan dengan baik
10. Pola manajemen koping-stress
An. P dan keluarga mengikuti prosedur yang di berikan oleh rumah sakit tanpa
mengeluh. An. P merasa tidak kuat dengan diet yang di berikan tenggorokan terasa
kering
Interpretasi :
Manajemen koping dan stres berjalan dengan baik

FKEP UNEJ 2018 6


11. Sistem nilai & keyakinan
Pasien mengatakan bahwa pasien beragama islam, An. P dan keluarga mengatakan
bahwa penyakit ini adalah pemberian dari Allah dan pasien dan keluarga hanya bisa
berdo,a semoga di beri kesembuhannya.

Interpretasi :
Nilai dan keyakinan pasien tidak berubah meski kondisi sedang sakit.

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum:
Keadaan umum pasien kompos mentis, lemas GCS 456
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 90/70 mm/Hg
- Nadi : 120 X/mnt
- RR : 22 X/mnt
- Suhu : 390 C

Interpretasi :
Keadaan umum pasien tampak lemas, badan panas

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)


1. Kepala
Rambut berwarna hitam, penyebaran merata, tidak terdapat lesi pada kepala, rambut
tampak bersih
2. Mata
Bola mata simetris, tidak ada juling, tidak ada lesi.
3. Telinga
Tidak ada benjolan pada telinga, tidak terdapat serumen yang keluar dari telinga,
fungsi pendengaran dengan baik, dan bentuk telinga simetris
4. Hidung
Bentuk hidung simetris, penciuman baik, tidak ada sekret pada hidung, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi pada hidung dan terpasang selang NGT.
5. Mulut
Mukosa bibir kering, gigi dan lidah tampak kotor, warna bibir cianosis
6. Leher
Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada
lesi, dan reflek menelan baik
7. Dada
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V MCL (S)
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : S1 S2 tunggal
Paru
Inspeksi: gerakan dada simetris, tidak ada jejas, tidak ada retraksi intercoustae

FKEP UNEJ 2018 7


Perkusi: Sonor pada paru kanan dan kiri
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus +/+
Auskultasi: Vesikuler (+), Ronchi -/-, wheezing -/-
Ketiak: tidak terdapat pembesaran limfe
Posterior: tidak ada jejas
8. Abdomen
Inspeksi: bentuk simetris, terdapat bekas post op laparatomi, dan terpasang drainasi
Auskultasi: Bising usus (+), peristaltik usus 8x/mnit
Palpasi : Soepel (+),ada nyeri tekan (+), tidak ada benjolan
9. Genetalia dan Anus
Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tidak ada deformitas, terpasang infus NaCl 0,9% pada tangan kiri, kekuatan otot 5I5,
oedema -/-
Ekstremitas bawah
Simetris, oedema -/-, kekuatan otot 5 5
11. Kulit dan kuku
Kulit: bersih, teraba hangat, turgor kulit >2dtik, kering
Kuku: kuku bersih, tidak ada jamur kuku, CRT <2 dtik
12. Keadaan lokal
Terdapat luka bekas post op laparotomi, terpasang drainase, pasien terpasang kateter,
dan infus di tangan sebelah kiri
V. Terapi
Tanggal : 6-09-2018
Intra Vena
1. Asering 24 tpm
2. Ceftriaxone 2x1gr
3. Metronidazole 3x500gr
4. Santagesik 3x 1amp
5. Ranitidine 2x1amp
6. Infus NaCl 0,9% 1500/24 jam
7. Amino fluid 500cc/24 jam
8. RDS 500cc/24 jam

Obat Oral
1. Sincronik ( Paracetamol, Tramadol)

FKEP UNEJ 2018 8


Deskripsi Terapi

Farmako dinamik
Indikasi dan Kontra Implikasi
NO Jenis Terapi dan farmako Dosis Rute Efek samping
Indikasi keperawatan
kinetik
I: Resusitasi, Diare, Luka Oedema
Infus NaCl 0,9% Cairan kristaloid,
bakar, GGA jaringan(
1 1500/24 jam normal salin 500 ml IV
KI: Hipertonik uterus, terbanyak
retensi, hiponatremi paru-paru)

2 Asering 24 tpm IV

3 Ceftriaxone 2x1gr IV

4 Metronidazole 3x 500 gr IV

5 Santagesik 3 x 1 amp IV

6 Ranitidine 2 x 1 amp IV

500cc/24
7 Amino fluid IV
jam
500cc/24
8 RDS IV
jam
Sincronik ( Paracetamol,
9 Tramadol) 3 x 1hari Oral

FKEP UNEJ 2018 9


VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan 6-09-2018
Hematologi
Hb L = 12,4-17,7/P=11,4-15,1 gr/dL 11,4
Leukosit 4.500-11.000 103/uL 21,67
Hematokrit 45,0-52.0 % 33,9
Trombosit 150.000-450.000 103/uL 422
Limfosit 21.0 – 40.0 103/uL 11,1
Neutrofil 40.0 – 75.0 % 86,1
Basofil 0,0 – 1,5 % 0,9

LFT
SGOT 10-35 U/L
SGPT 9-43 U/L
Albumin 3,4-4,8 U/L

Profil Gula Darah


Gula Darah Sewaktu 70-140 mg/dL -
ELEKTROLIT
Natrium 135-155 mmol/L 128
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 4,23
Chlorida 90-110 mmol/L -
Calsium 2,15-2,57 mmol/L 1,09
RFT
Kreatinin serum 0,6-3 mg/dL 0,70
BUN 6-20 mg/dL 17
Urea 12-43 mg/dL -

FKEP UNEJ 2018 10


Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorak AP
Cor : ukuran dan bentuk p[ositif normal
Pulmo: infiltrat (-), nodu (-), klasifikai (-), hilus D/S dan corakan brochovaskuler normal
Aorta: Normal
Hemidiaphragma D/S: dome shaped
Sinus costophrenicus D/S: Lancip
Tulang dan soft tissue normal

Interpretasi:
Foto thorak kesan dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang Lainnya


Pemeriksaan darah lengkap
USG Abdomen

Situbondo, 6 September 2018


Pengambil Data,

(ELIK ANISTINA)
NIM.182311101070

FKEP UNEJ 2018 11


ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 6-09-2018
NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &
ETIOLOGI Nama
1 DS: “ Pasien mengatakan Apendicitis Nyeri akut Elik
perutnya nyeri”
peritonium
DO:
- Pasien tampak lemas peritonitis
P: Terdapat bekas jahitan
laparotomi pada abdomen Pembedahan operasi
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R: Abdomen luka insisi
S: 7 (0-10)
T: saat di buat bergerak Nyeri
- Ada bekas laparatomi di
abdomen
- Terpasang drainase pada
abdomen dextra
- GCS 456
- TD: 90/70 mm/Hg
- Nadi : 120 X/mnt
- RR: 22 X/mnt
- Suhu: 390 C

2 DS: “ Pasien mengatakan tidak Nafsu makan menurun Ketidakseimbangan Elik


nafsu makan” nutrisi kurang dari
Anoreksia kebutuhan tubuh
DO:
- Antropometry Penurunan intake per
Sebelum sakit IMT=BB/TB= oral
45/(1,55)2= 18,7
Saat sakit IMT=BB/TB= Ketidakseimbangan
40/(1,55)2=16,6 nutrisi kurang dari
Interpretasi : kebutuhan tubuh
IMT underweight
-Biomedical
Hb = 11,4 g/dl
-Clinical Sign :
Pasien tampak lemas
Pasien tampak kurus
Turgor kulit >2 detik, kulit
kering, CRT < 2 detik
Mukosa kering, lidah tampak
kotor

FKEP UNEJ 2018 12


-Pasein terpasang NGT
- pasien diet cair
3 DS: - Apendicitis Resiko infeksi Elik

DO: Operasi
- TD: 90/70 mm/Hg
- Nadi : 120 X/mnt Luka incisi
- RR: 22 X/mnt
- Suhu: 390 C Kerusakan jaringan
- Terdapat luka post op
laparotomi apendik Pintu masuk kuman
- Nyeri tekan (+)
- Peristaltik usus 8x
Resiko infeksi
- Hb: 11,4 gr/dl
- Leukosit 21,67 103uL
- Pasien tampak lemas

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis 06-09-2018
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 06-09-2018
tubuh berhubungan dengan intake per oral
3. Resiko infeksi 06-09-2018

FKEP UNEJ 2018 13


D. PERENCANAAN / NURSING CARE PLAN

NO DIAGNOSA PARAF
KEPERA- NOC NIC &
WATAN NAMA
1. Nyeri NOC : NIC: Elik
berhubungan  Pain level Pain Manajement
dengan agens  Pain kontrol 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
cidera biologis  Confort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi,
Kriteria hasil kualitas dan faktor presipitasi
1. Mampu mengontrol nyeri
2. Observasi reaksi nonverbal dari
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
ketidaknyamanan
menggunakan manajemen nyeri
3. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
mengetahui pengalaman nyeri pasien
frekuensi dan tanda nyeri)
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
pasien
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
7. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri suhu, kebisingan
8. Kurangi faktor presipitasi nyeri
9. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (
fakmakologi dan non farmakologi)
10. Ajarkan tehnik nonfarmakologi
11. Tingkatkan istirahat
12. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
13. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

FKEP UNEJ 2018 14


2. Ketidakseimba NOC NIC
ngan nutrisi  Status nutrisi Manajemen nutrisi
kurang dari  Nutrisi terkontrol 1. Kaji adanya alergi makanan 1. L
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan i
kebutuhan
Kriteria hasil: jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan oleh n
tubuh 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai g
berhubungan pasien
dengan tujuan k
dengan intake 3. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang di u
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan butuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
per oral n
3. Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat g
4. Menunjukkan peningkatan fungsi mengkonsumsi makan a
pengecapandari menelan 5. Anjurkan pasien umtuk memantau kalori intake n
5. Tidak terjadi penurunan berat badan berarti makanan
y
6. Monitor adanya penurunan berat badan
a
7. Monitor interaksi anak atau orangtua selama n
makan g
8. Monitor kulit kering perubahanpigmentasi
9. Monitor turgor kulit a
10. Monitor mual muntah m
11. Monitor kalori intake nutrisi
a
n

d
a
p
a
t

m
e
n
c
e

FKEP UNEJ 2018 15


3. Resiko infeksi NOC NIC
 Mengontrol resiko Kontrol infeksi
1. Bersihkan lingkungan setelah di pakai pasien
Kriteria Hasil: 2. Pertahankan tehnik isolasi
1. Pasien terbebas dari tanda dan gejala infeksi
3. Batasi pengunjung bila perlu
2. Jumlah leukosit dalam batas normal
4. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
3. Menunjukkan perilaku hidup sehat
saat berkunjungdan setelah berkunjung
5. Gunakan sabun mikrobia untuk mencuci tangan
6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
7. Lakukan perawatan aseptik pada jalur IV
8. Berikan terapi antibiotik
9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local
10. Monitor kerentanan terhadap infeksi
11. Monitor menghitung granulosit
12. Monitor kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan panas dan drainase
13. Dorong nutrisi yang cukup
14. Dorong istirahat
15. Dorong peningkztan mobilitas dan latihan
16. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
17. Ajarkan cara menghindari infeksi

4.

FKEP UNEJ 2018 16


IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Dx Tanggal/ Paraf dan


IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Jam Nama
1. 1 Kamis 1. Mengkaji kualitas nyeri pasien dengan S : Pasien mengatakan masih nyeri Elik
6/09 18 menggunakan skala PQRST O : - pasien masih tampak lemas
2. Mengobservasi TTV P: Terdapat bekas jahitan laparotomi pada
3. Mengajarkan terapi kompres hangat untuk abdomen
menurunkan kualitas nyeri Q: Seperti tertusuk-tusuk
4. mengobservasi reaksi nonverbal dari R: Abdomen
ketidaknyamanan dari nyeri S: 6 (0-10)
5. mengontrol lingkungan penyebab nyeri T: saat di buat bergerak
6. memberikan terapi farmakologi sesuai advice dokter - TD: 90/70 mm/Hg
- Nadi : 120 X/mnt
- RR: 22 X/mnt
Suhu: 390 C
A : kualitas nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 – 6
2 2 Kamis 1. Mengkaji pasien adanya alergi makanan S: - Elik
6/09 18 2. Menimbang berat badan O: - Pasien diet cair (puasa)
3. Memonitor turgor kulit - pasien tampak lemas
- Pasien tampak kurus
4. Memonitor intake nutrisi
- Kulit kering
5. Mengobservasi TTV - turgor kulit < 2 dtik
6. Memonitor adanya mual dan muntah - Mukosa kering
7. Memonitor status nutisi pasien - Lidah kotor
8. Mengajarkan keluarga oral hygine - terpasang NGT

A: Kebutuhan nutrisi pasien belum tercapai


P: Lanjutkan intervensi 1-8
3 3 Kamis 1. Membersihkan lingkungan di sekitar pasien S:- Elik
6/09/18 2. Mencuci tangan sebelum ke lingkungan pasien O: - Pasien tampak lemas

FKEP UNEJ 2018 17


3. Mengajarkan keluarga dan pasien untuk mencuci - Luka tampak kemarahan
tangan - Nyeri tekan (+)
4. Memberitahu keluarga untuk mengurangi - TD: 90/70 mmHg
pengunjung yang datang - N: 120x/mnit
5. Merawat luka pasien dengan steril - RR: 22x/mnit
6. Memberikan terapi antibiotik pada pasien sesuai - S: 390C
advice dokter - Leukosit 21,67 103uL
7. Memonitor TTV pasien
A: Resiko infeksi
8. Mengajarkan keluarga tanda dan gejaa infeksi
P: Lanjutkan intervensi1-8

No No Dx Tanggal/ Paraf dan


IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Jam Nama
1. 1 Jumat 1. Mengkaji kualitas nyeri pasien dengan S : Pasien mengatakan masih nyeri Elik
7/09 18 menggunakan skala PQRST O : - pasien masih tampak lemas
2. Mengobservasi TTV P: Terdapat bekas jahitan laparotomi pada
3. Mengajarkan terapi kompres hangat untuk abdomen
menurunkan kualitas nyeri Q: Seperti tertusuk-tusuk
4. mengobservasi reaksi nonverbal dari R: Abdomen
ketidaknyamanan dari nyeri S: 5 (0-10)
5. mengontrol lingkungan penyebab nyeri T: saat di buat bergerak
6. memberikan terapi farmakologi sesuai advice dokter - TD: 110/60 mm/Hg
- Nadi : 98 X/mnt
- RR: 24 X/mnt
Suhu: 36,90 C
A : kualitas nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 – 6

FKEP UNEJ 2018 18


2 2 Jumat 1. Mengkaji pasien adanya alergi makanan S: - Elik
7/09 18 2. Menimbang berat badan O: - Pasien diet cair (puasa)
3. Memonitor turgor kulit - pasien tampak lemas
- Pasien tampak kurus
4. Memonitor intake nutrisi
- Kulit kering
5. Mengobservasi TTV - turgor kulit < 2 dtik
6. Memonitor adanya mual dan muntah - Mukosa kering
7. Memonitor status nutisi pasien - Lidah bersih
8. Mengajarkan keluarga oral hygine - terpasang NGT

A: Kebutuhan nutrisi pasien belum tercapai


P: Lanjutkan intervensi 1-8
3 3 Jumat 1. Membersihkan lingkungan di sekitar pasien S:- Elik
7/09/18 2. Mencuci tangan sebelum ke lingkungan pasien O: - Pasien tampak lemas
3. Mengajarkan keluarga dan pasien untuk mencuci - Luka tampak kemarahan
tangan - Nyeri tekan (+)
4. Memberitahu keluarga untuk mengurangi - TD: 120/600 mmHg
pengunjung yang datang - N: 90x/mnit
5. Merawat luka pasien dengan steril - RR: 23x/mnit
Memberikan terapi antibiotik pada pasien sesuai - S: 37,4 C
0
6.
advice dokter - Leukosit 21,67 103uL
7. Memonitor TTV pasien A: Resiko infeksi
8. Mengajarkan keluarga tanda dan gejaa infeksi P: Lanjutkan intervensi1-8

FKEP UNEJ 2018 19


No No Dx Tanggal/ Paraf dan
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Jam Nama
1. 1 Sabtu 1. Mengkaji kualitas nyeri pasien dengan S : Pasien mengatakan masih nyeri Elik
9/09 18 menggunakan skala PQRST O : - pasien masih tampak lemas
2. Mengobservasi TTV P: Terdapat bekas jahitan laparotomi pada
3. Mengajarkan terapi kompres hangat untuk abdomen
menurunkan kualitas nyeri Q: Seperti tertusuk-tusuk
4. mengobservasi reaksi nonverbal dari R: Abdomen
ketidaknyamanan dari nyeri S: 4(0-10)
5. mengontrol lingkungan penyebab nyeri T: saat di buat bergerak
6. memberikan terapi farmakologi sesuai advice dokter - TD: 110/70 mm/Hg
- Nadi : 98 X/mnt
- RR: 24 X/mnt
Suhu: 39.80 C
A : kualitas nyeri berkurang
P : lanjutkan intervensi 1 – 6
2 2 Sabtu 1. Mengkaji pasien adanya alergi makanan S: - Elik
9/09 18 2. Menimbang berat badan O: - Pasien sudah tidak puasa
3. Memonitor turgor kulit Sudah di beri minum
- pasien tampak lemas
4. Memonitor intake nutrisi
- Pasien tampak kurus
5. Mengobservasi TTV - Kulit kering
6. Memonitor adanya mual dan muntah - turgor kulit < 2 dtik
7. Memonitor status nutisi pasien - Mukosa kering
8. Mengajarkan keluarga oral hygine - Lidah bersih
- terpasang NGT

A: Kebutuhan nutrisi pasien belum tercapai


P: Lanjutkan intervensi 1-7
3 3 Sabtu 1. Membersihkan lingkungan di sekitar pasien S:- Elik
9/09/18 2. Mencuci tangan sebelum ke lingkungan pasien O: - Pasien masih tampak lemas

FKEP UNEJ 2018 20


3. Mengajarkan keluarga dan pasien untuk mencuci - Luka tampak kemarahan
tangan - Nyeri tekan (+)
4. Memberitahu keluarga untuk mengurangi - TD: 110/70 mmHg
pengunjung yang datang - N: 98x/mnit
5. Merawat luka pasien dengan steril - RR: 24x/mnit
6. Memberikan terapi antibiotik pada pasien sesuai - S: 39,80C
advice dokter - Leukosit 21,67 103uL
7. Memonitor TTV pasien
A: Resiko infeksi belum ter atasi
8. Mengajarkan keluarga tanda dan gejaa infeksi
P: Lanjutkan intervensi1-8

FKEP UNEJ 2018 21


CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No Tanggal/ No DX Paraf &


EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1 6-09- 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri Elik
2018 O : - pasien masih tampak lemas
Kamis P: Terdapat bekas jahitan laparotomi pada abdomen
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R: Abdomen
S: 6 (0-10)
T: saat di buat bergerak
- TD: 110/70 mm/Hg
- Nadi : 98 X/mnt
- RR: 24 X/mnt
Suhu: 37,90 C
A : kualitas nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 – 6

S: -
2 O: - Pasien diet cair (puasa) Elik
- pasien tampak lemas
- Pasien tampak kurus
- Kulit kering
- turgor kulit < 2 dtik
- Mukosa kering
- Lidah kotor
- terpasang NGT

A: Kebutuhan nutrisi pasien belum tercapai


P: Lanjutkan intervensi 1-8

3 S:- Elik
O: - Pasien tampak lemas
- Luka tampak kemarahan
- Nyeri tekan (+)
- TD: 90/70 mmHg
- N: 120x/mnit
- RR: 22x/mnit
- S: 390C
- Leukosit 21,67 103uL

A: Resiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi1-8

FKEP UNEJ 2018 22