ASUHAN KEPERAWATAN

A. Kasus
Ny.A umur 43 tahun datang ke UGD rumah sakit umum daerah
A.wahab Sjahrani pada tanggal 20 oktober 2017 pada pukul 08.00 dengan
keluhan nyeri saat BAB serta adanya benjolan dan keluar darah saat
BAB. Ny.A sudah 15 hari mengalami keluhan ini. Setelah dikaji, klien
mengatkan bahwa bentuk fesesnya selalu keras dan frekuensi BAB tidak
teratur. Klien dijadwalkan oleh dr.X untuk melakukan operasi
hemoridektomi pada senin 23 oktober 2017 pada pukul 10.00 Dari hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil :
tekanan darah : 160/100 mmHg
nadi : 92 x permenit
RR : 21 x permenit
Temperature : 37.2o c

B. pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : ny.A
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal lahir : samarinda, 23 juni 1984
Status : menikah
Agama : Islam
Alamat : jln. Imam bonjol No.15 Samarinda
Tanggal pemeriksaan : 23 september 2017
No. register : 2017231416
Diagnose medis : hemoroid interna derajat III
2. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Pasien mengeluhkan nyeri saat BAB semenjak 15 hari yang lalu.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri BAB sejak 15
hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh adanya benjolan

28
 dan darah saat BAB. darah berwarna merah segar. Nyeri terasa
panas dan seperti di tusuk-tusuk. Nyeri timbul pada saat BAB dan
pada saat duduk. Pasien mengabaikan rasa nyeri karena berharap
nyeri bisa sembuh dengan sendirinya. Pasien juga sering menahan
rasa ingin BAB karena menghindari rasa nyeri.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami hemoroid sebelumnya. Pasien
tidak memepunyai riwayat penyakit dibetes mellitus, hipertensi,
alergi dan asma.
d. Riwayat penyakit keluarga
Dikeluarga pasien, ayah pasien mempunyai hemoroid namun
sudah di angkat.
e. Riwayat kebiasaan
Sebelum sakit pasien BAB setiap 2-3 xseminggu. Pasien suka
berlama-lama di dalam kamar mandi sambil bermain hp dan
Pasien mengaku tidak suka memakan sayur dan buah.
f. Riwayat social dan ekonomi
Pasien tinggal bersama suami di kontrakan, pasien merupakan
seorang karyawan swasta dengan tingkat menengah.

3. Pola Fungsi Kesehatan

NO KEBUTUHAN SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT
1 Nutrisi :
a. BB/ TB 47 kg / 140 cm 45 kg/ 140 cm
b. Diet terakhir Nasi Nasi
c. Kemampuan
mengunyah
- mengunyah Baik Baik
- menelan Baik Baik
d. Frekuensi makan
e. Porsi makan 3 x sehari 3 x sehari
f. Makanan yang 1 porsi Setengah porsi
menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada
BB

29
2 Cairan
a. Intake
Oral :
- Jenis Air putih Air putih
- Jumlah ±1500 cc ± 1200 cc
Intervensi :
- jenis Tidak ada RL
- jumlah Tidak ada ± 400 cc
b. Output
- Sunction Tidak ada Tidak ada
- Drain Tidak ada Tidak ada
- Muntah Tidak ada
3 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x/hari 2 x dlm 5 hari
- Warna Khas feses Feses ber-
campur darah
- Jumlah + 100 cc ±50 cc
- Keluhan Tidak ada Nyeri dan
berdarah
b. BAK
- Frekuensi 3 – 4 x/hari 3 x/hari
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Jumlah + 800 cc + 600 cc
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
4 Istirahat
a. Lama tidur 8 – 9 jam 6 – 7 jam
b. Kesulitan mulai tidur Tidak ada Gelisah

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : compons metis
b. tanda-tanda vital
tekanan darah : 160/100 mmHg
30
 nadi : 92 x permenit
RR : 21 x permenit
Temperature : 37.2o c
c. Pemeriksaan Mata
: konjungtiva pucat/anemis
: Reflek cahaya baik
d. Pemeriksaan Abdomen
: suara timpani
: bising usus 3 x permenit
: nyeri tekan pada bagian abdomen di kuadran
: hepar tidak teraba
: limfa tidak teraba
e. Pemeriksaan paru
Inspeksi : pergerakan simetri antara paru kanan dan kiri
Palpasi : vocal fremitus sama antara kanan dan kiri
Perkusi : sonor di semua daerah paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak ada suara
tambahan
f. Pemeriksaan Anal
Inspeksi : - terdapat benjolan pada sekitar anus
- benjolan terlihat pada saat prolaps
- warna benjolan terlihat kemerahan
Palpasi : benjolan dengan konsistensikeras dan
terdapat pendarahan.

5. Data Fokus pre-operasi

DO : - pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi
- pasien mengatakan takut dioperasi
- pasien mengatakan merasa malu jika melakukan operasi
pada bagian anus
- pasien mengatakan tidak bisa duduk dan baring dengan
nyaman
- pasien mengatakan nyeri pada bagian anus

31
 - pasien mengatakan nyeri terasa panas dan seperti di tusuk-
tusuk
- pasien mengatakan nyeri dengan skala 8
- pasien mengatakan nyeri selalu terasa/menetap

DS : - terdapat benjolan pada anus saat mengejan

- pasien terlihat meringis menahan rasa sakit
- pasien terlihat berbaring dengan posisi miring
- pasien terlihat gelisah
- pasien terlihat tegang dan berkeringat
- pasien terlihat ketakutan
- Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital :
tekanan darah : 180/100 mmHg
nadi : 115 x permenit
RR : 29 x permenit
Temperature : 37.9o c

32
C. Analisis data
No Sign & sympton etiologi problem
1 DS : Gejala terkait penyakit nyeri
- pasien mengatakan tidak (hemoroid interna
bisa duduk dan baring grade III)
dengan nyaman
- pasien mengatakan nyeri
pada bagian anus
- pasien mengatakan nyeri
terasa panas dan seperti di
tusuk-tusuk
- pasien mengatakan nyeri
dengan skala 8
- pasien mengatakan nyeri
selalu terasa/menetap

DO :
- terdapat benjolan pada
anus saat mengejan
- pasien terlihat meringis
menahan rasa sakit
- pasien terlihat berbaring
dengan posisi miring
- Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital :
tekanan
darah:140/90mmHg
nadi:115 x permenit
RR:29 x permenit
Temperature:37.2o c
2 DS: Rencana pembedahan Ansietas
- pasien mengatakan belum dan rasa malu
pernah melakukan operasi

33
 - pasien mengatakan takut
dioperasi
- pasien mengatakan merasa
malu jika melakukan
operasi pada bagian anus

DO:
- pasien terlihat gelisah
- pasien terlihat tegang dan
berkeringat
- pasien terlihat ketakutan
- Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital :
tekanan darah:180/100
mmHg
nadi : 115 x permenit
RR : 29 x permenit
Temperature : 37.9o c

D. Diagnose keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan gejala terkait penyakit (hemoroid interna
grade III). Ditandai dengan :
DS :
- pasien mengatakan tidak bisa duduk dan baring dengan nyaman
- pasien mengatakan nyeri pada bagian anus
- pasien mengatakan nyeri terasa panas dan seperti di tusuk-tusuk
- pasien mengatakan nyeri dengan skala 8
- pasien mengatakan nyeri selalu terasa/menetap

DO :
- terdapat benjolan pada anus saat mengejan
- pasien terlihat meringis menahan rasa sakit
- pasien terlihat berbaring dengan posisi miring
34
 - Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital :
tekanan darah :140/90mmHg
nadi :115 x permenit
RR :29 x permenit
Temperature :37.2o c
2. Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan dan rasa malu.
Ditandai dengan :
DS:
- pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi
- pasien mengatakan takut dioperasi
- pasien mengatakan merasa malu jika melakukan operasi pada bagian
anus

DO:
- pasien terlihat gelisah
- pasien terlihat tegang dan berkeringat
- pasien terlihat ketakutan
- Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital :
tekanan darah:180/100 mmHg
nadi : 115 x permenit
RR : 29 x permenit
Temperature : 37.9o c

35
 E. Tujuan dan kriteria hasil
No Hari/Tgl/Jam Tujuan dan criteria hasil
1 Senin 20 juni Setelah dilakukan tindakan
2017
keperawatan 3 x 24 jam
Pukul 10.30
diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri
(mampu menggunakan
teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri)
2. Melaporkan nyeri
berkurang pada skala 1-4
3. Tanda-tanda vital daam
batas normal
TD :130-140/80-90 mmHg
Nadi: 60-100 x permenit
RR : 15-20 x permenit
Temperature: 36,6 – 37,2
o
c
2 Senin 20 juni Setelah dilakukan tindakan
2017
keperawatan 3 x 24 jam
Pukul 10.30
diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil :
1. Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
2. Klien mampu
menggunakan teknik
ralaksasi untuk mengurangi
cemas
3. Tanda-tanda vital dalam
Intervensi
1.1 Kaji reaksi non-verbal
pasien terhadap nyeri
1.2 Observasi nyeri secara
kompehensif
1.3 Pantau tanda-tanda vital
1.4 Ajarkan teknik tentang
non-farmakologi
1.5 Kolaborasikan dengan
dr.X untuk pemberian
analgetik
1.1 Kaji ekspresi wajah dan
postur tubuh pasien
1.2 Observasi tanda-tanda
vital
1.3 Observasi tingkat
kecemasan
1.4 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan dan presepsi.
1.5 Ajarkan menggunakan
teknik relaksasi
1.6 Berikan informasi
mengenai semua prosedur
36
 batas normal pembedahan dan apa yang
TD :130-140/80-90 mmHg dirasakan selama
Nadi: 60-100 x permenit pembedahan.
RR : 15-20 x permenit
Temperature: 36,6 – 37,2
o
c

F. implementasi Keperawatan

No Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi paraf

1 Senin 20 juni
2017

Pukul 11.30 1.1 melihat ekspresi wajah Pasien terlihat

pasien meringis menahan
nyeri
Pukul 11.30 1.2 mememonitor nyeri secara P : nyeri
komperhensif dengan Q : panas dan seperti
menanyakan masalah di tuduk-tusuk
lokasi, frekuensi, durasi R : di anus
,dan skala. S : skala 8
T: menetap

Pukul 12.00 1.3 Mengukur tekanan darah, tekanan

mengukur suhu , darah:180/100 mmHg
menghitung nadi dan nadi:115 x permenit
menghitung penapasan RR:29 x permenit
Temperature:37.9o c

Pukul 12.30 1.5 Memberikan analgetik Analgetik sudah

asam mefenamat 500 gr diberikan asam
sesuai kolaborasi dengan mefenamat 500 gr
dr.X

37
 Pukul 13.30 1.4 Memberikan pendidikan Pendidikan kesehatan
kesehatan mengenai teknik sudah diberikan dan
relaksi nafas dalam untuk pasien bisa
mengurangi nyeri melakukan relaksasi
dengan nafas dalam
2 Senin 20 juni
2017
Pukul 11.30 1.1 melihat ekspresi Pasien terlihat lemas ,
wajah dan postur gemetar dan
tubuh pasien berkeringat.
Pukul 11.15
1.3 mengukur tingkat
Pukul 12.00 kecemasan klien tekanan
1.2 mengukur tekanan darah darah:180/100 mmHg
dan suhu, menghitung nadi:115 x permenit
pernapasan dan nadi RR:29 x permenit
Temperature:37.9o c
Pukul 12.45 Pendekatan sudah
1.4 melakukan pendekatan dilakukan dan klien
kepada pasien hingga mau mengungkapkan
pasien merasa nyaman perasaan yang
untuk mengungkapkan dikatakan. Klien
perasaan, ketakutan dan mengatkan takut dan
presepsi yang dirasakan malu melakukan
operasi di bagian
anus.
Pukul 13.05 Pendidikan kesehatan
1.6 memberikan pendidikan sudah diberikan dan
kesehatan mengenai pasien menyatakan
prosedur operasi dan apa memahami prosedur
yang di rasa selama pembedahan.
pembedahan
Pukul 13.30 Pasien sudah di
ajarkan teknik

38
 1.5 mengajarkan pasien untuk relaksasi dan pasien
menggunakan teknik mengatakan lebih
nyaman.
relaksasi nafas dalam

G. Evaluasi

No Hari/Tgl/Jam Dx.Kep Evaluasi (SOAP)

1 Senin 20 juni Nyeri S:
2017 berhubungan - pasien menyatakan nyeri berkurang,
Pukul 14.00 dengan gejala dengan skala 4
terkait penyakit - pasien mengatakan mampu mengurangi
(hemoroid nyeri dengan teknik manajemen nyeri
interna grade III) (relalsasi nafas dalam)
O:
- pasien terlihat sedikit lebih nyaman
- pasien masih berbaring dengan posisi
miring
- terdapat benjolan pada anus saat
mengedan
- hasil pemeriksaan tanda- tanda vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 92 x permenit
RR : 21 x permenit
Temperature : 36.9 oc

A : masalah nyeri berhubungan dengan

terkait gejala penyakit belum teratasi

P:lanjutkan intervensi
1.1 Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif
1.2 Ajarkan teknik tentang non-farmakologi
1.3 Berikan analgetik (kolaborasi)
1.4 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan

39
 ssudah analgetik
1.5 Evaluasi efektivitas, tanda dan gejala

2 Senin 0 juni Ansietas S : Pasien mengatakan sudah mengerti

2017
berhubungan mengenai prosedur pembedahan tapi masih
Pukul 10.30
dengan rencana merasa cemas
pembedahan dan O : pasien terlihat gelisah dan terdapat
rasa malu sedikit ketakutan dalam raut wajah pasien
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1.1 Observasi tingkat kecemasan
1.2 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan
dan presepsi.

40
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Kasus
Ny.A umur 43 tahun masuk kerumah sakit pada tanggal 20 oktober
2017 dan telah menjani operasi hemoroidektomi pada tanggal 23 oktober
s017. Pasien masuk ruang operasi pada pukul 10.00 dan keluar ruang
operasi pada pukul 12.00. setelah 3 jam pasca operasi dan efek anastesi
menghilang, pasien mengeluh nyeri pada anus . pasien juga mengeluh
tidak bisa bergerak karena nyeri dan masih lemah. Dari pemeriksaan
tanda- tanda vital di dapatkan hasil:
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 98 x permenit
RR : 23 x permenit
Suhu : 37.2oc

B. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : ny.A
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal lahir : samarinda, 23 juni 1972
Status : menikah
Agama : Islam
Alamat : jln. Imam bonjol No.15 Samarinda
Tanggal pemeriksaan : 23 september 2017
No. register : 2017231416
Diagnose medis : hemoroid interna derajat III
2. Riwayat penyakit
g. Keluhan utama
Pasien mengeluhkan nyeri pada anus setelah 8 jam pasca operasi
h. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri pada anus setelah 8 jam pasca operasi.
Pasien mengatakan rasa nyeri panas dan seperti di sayat oleh
pisau. Pasien mengatakan rasa sakit yang pada skala 6 dan rasa
nyeri yang menetap

41
 i. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami hemoroid sebelumnya. Pasien
tidak memepunyai riwayat penyakit dibetes mellitus, hipertensi,
alergi dan asma.
j. Riwayat penyakit keluarga
Dikeluarga pasien, ayah pasien mempunyai hemoroid namun
sudah di angkat.
k. Riwayat kebiasaan
Pasien suka membaca Koran dan bermain handphone kurang lebih
15 menit di toilet pada pagi hari, sambil menunggu BAB.
l. Riwayat social dan ekonomi
Pasien tinggal bersama suami di kontrakan, pasien merupakan
seorang karyawan swasta dengan tingkat menengah.
3. Pola fungsi kesehatan
NO KEBUTUHAN SEBELUM OPERASI SESUDAH OPERASI
1 Nutrisi :
BB/ TB 45 kg / 140 cm 45 kg/ 140 cm
Diet terakhir Nasi bubur
Kemampuan mengunyah
- mengunyah Baik Kurang baik
- menelan Baik Kurang baik
Frekuensi makan
Porsi makan 3 x sehari 3 x sehari
Makanan yang Setengah porsi Setengah porsi
menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada
2 Cairan
c. Intake
 oral
- Jenis Air putih Air putih
- Jumlah ±1200 cc ±500 cc
 Intervensi
- jenis RL RL
- jumlah ± 400 cc ± 1250 cc

42
 d. Output Tidak ada Tidak ada
- Sunction Tidak ada Tidak ada
- Drain Tidak ada
- Muntah
3 Eliminasi
b. BAB
- Frekuensi 2 x dlm 5 hari Belum ada
- Warna Feses bercampur -
darah
- Jumlah + 100 cc -
- Keluhan Nyeri dan berdarah Nyeri pada anus
b. BAK
- Frekuensi 3 x/hari -
- Warna Kuning jernih Kuning pekat
- Jumlah + 800 cc + 400 cc
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
4 Istirahat
c. Lama tidur 6-7 jam 4-5 jam
d. Kesulitan mulai tidur Gelisah Gelisah

4. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : spoor
Pemeriksaan tanda-tanda vital
tekanan darah : 150/90 mmHg
nadi : 98 x permenit
RR : 23 x permenit
Temperature : 37.2o c

5. Data focus post-operasi

DS : - pasien mengatakan nyeri pada bagian anus
- Pasien mengatakan rasa nyeri panas dan seperti di sayat oleh
pisau.

43
 - Pasien mengatakan rasa sakit yang pada skala 6 dan rasa nyeri
yang menetap
- pasien mengatakan mengalami kesulitan beraktivitas
- pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasa
DO : - pasien terlihat meringis menahan rasa sakit
- pasien berbaring dengan posisi miring
- pasien terlihat susah bergerak
- pasien terlihat lemah
- pasien perlu bantuan untuk melakukan aktivitas
- Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital :
tekanan darah : 150/90 mmHg
nadi : 98 x permenit
RR : 23 x permenit
Temperature : 37.2o c

44
C. Analisis data
Sign & sympton Etiologi problem
DS : Insisi pembedahan Nyeri
-pasien mengatakan nyeri
pada bagian anus
- Pasien mengatakan rasa
nyeri panas dan seperti
di sayat oleh pisau.
- Pasien mengatakan rasa
sakit yang pada skala 6
dan rasa nyeri yang
menetap

DO :
-pasien terlihat meringis
menahan rasa sakit
- pasien berbaring dengan
posisi miring
- Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital :
tekanan dara:150/90 mmHg
nadi : 98 x permenit
RR : 22 x permenit
Temperature:37.2o c
DS : Nyeri pasca operasi Intoleransi
- pasien mengatakan aktivitas
mengalami kesulitan
beraktivitas
- pasien mengatakan tidak
bisa melakukan aktivitas
seperti biasa
DO :
- pasien terlihat susah

45
 bergerak
- pasien terlihat lemah
- pasien perlu bantuan untuk
melakukan aktivitas
- Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital :
tekanan darah:150/90
mmHg
nadi:98 x permenit
RR:22 x permenit
Temperature:37.2o c

D. Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan
Ditandai dengan :
DS :
-pasien mengatakan nyeri pada bagian anus
- Pasien mengatakan rasa nyeri panas dan seperti di sayat oleh pisau.
- Pasien mengatakan rasa sakit yang pada skala 6 dan rasa nyeri
yang menetap
DO :

-pasien terlihat meringis menahan rasa sakit

- pasien berbaring dengan posisi miring
- Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital :
tekanan dara :150/90 mmHg
nadi : 98 x permenit
RR : 22 x permenit
Temperature :37.2o c
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan nyeri pasca operatif.
Ditandai dengan :
DS :
- pasien mengatakan mengalami kesulitan beraktivitas

46
 - pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa
DO :
- pasien terlihat susah bergerak
- pasien terlihat lemah
- pasien perlu bantuan untuk melakukan aktivitas
- Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital :
tekanan darah :150/90 mmHg
nadi :98 x permenit
RR :22 x permenit
Temperature :37.2o c

E. Tujuan dan criteria hasil

No Hari/Tgl/Jam Tujuan dan criteria hasil
1 Senin 23 Setelah dilakukan tindakan
oktober 2017 perawatan 3x 24 jam
pukul 03.00 diharapakan Nyeri berkurang
dengan criteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri,
tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
2. Skala nyeri berkurang
menjadi 1-2
3. Pasien menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
4. Tanda – tanda vital dalam
rentan normal
tekanan darah :130-
140/80-90 mmHg
nadi:60-100 x permenit
RR :15 – 20 x permenit
Intervensi
1.1 Kaji reaksi non-
verbal pasien
terhadap nyeri
1.2 Observasi nyeri
secara kompehensif
1.3 Pantau tanda-tanda
vital
1.4 Ajarkan teknik
tentang non-
farmakologi
1.5 Kolaborasikan dengan
dr.X untuk pemberian
analgetik

47
 Temperature:36.6 – 37,2 o
c

2 Senin 23 Setelah dilakukan tindakan / 1.1 Kaji aktivitas yang

oktober 2017 asuhan keperawatan selama mampu dilakukan
pukul 03.00 3 x 24 jam kebutuhan pasien
aktivitas dapat dipenuhi 1.2 Observasi respon
secara mandiri dengan fisik terhadap
criteria hasil : aktivitas
1. Mampu melakukan 1.3 Observasi tanda –
aktivitas sehari-hari tanda vital
secara mandiri 1.4 Bantu untuk memilih
2. Mampu berpindah aktivitas yang sesuai
dengan atau tanpa dengan kemampuan
bantuan fisik
3. Tanda – tanda vital dalam 1.5 Bantu untuk
batas normal mendapatkan alat
tekanan darah :130- bantuan aktivitas.
140/80-90 mmHg
nadi:60-100 x permenit
RR :15 – 20 x permenit
Temperature:36.6 – 37,2 o
c

F. Implementasi Keperawatan

No Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 Senin 23 juni
2017

Pukul 16.00 1.4 melihat ekspresi wajah Pasien terlihat

pasien meringis menahan

48
 nyeri

Pukul 16.05 1.5 mememonitor nyeri P : nyeri

secara komperhensif Q : seperti di sayat
dengan menanyakan R : di anus
masalah lokasi, S : skala 6
frekuensi, durasi ,dan T: menetap
skala.

Pukul 16.30 1.6 Mengukur tekanan tekanan darah:150/90

darah, mengukur suhu , mmHg
menghitung nadi dan nadi:98 x permenit
menghitung penapasan RR:22 x permenit
Temperature:37.2o c

Pukul 19.00 1.6 Memberikan analgetik Analgetik sudah

tramadol 25ml intravena diberikan tramadol
tidak langsung sesuai 25ml intravena tidak
kolaborasi dengan dr.X langsung

Pukul 19.30 1.5 Memberikan pendidikan Pendidikan kesehatan

kesehatan mengenai sudah diberikan dan
teknik relaksi nafas pasien bisa
dalam untuk mengurangi melakukan relaksasi
nyeri dengan nafas dalam
2 Senin 23 juni
2017
Pukul 18.00 1.1 melihat aktivitas yang Pasien mampu
mampu dilakukan pasien miring kanan dan
miring kiri
Pukul 18.30 1.4 membantu pasien untuk Pasien di anjurkan
memilih aktivitas yang untuk belajar miring
sesuai dengan kanan dan miring kiri

49
 kemampuan fisik karena baru 8 jam
post operasi

Pukul 18.40 1.2 memantau respon fisik Pasien terlihat

pasien terhadap aktivitas meringis saat miring
kanan dan kiri.
Pasien membuang
nafas melalui mulut

Pukul 20.45 1.3 mengukur tekanan darah, tekanan darah:140/90

mengukur suhu, mmHg
menghitung nadi dan nadi:88 x permenit
menghitung pernapasan. RR:22 x permenit
Temperature:36.9o c

50
 G. Evaluasi

No Hari/Tgl/Jam Dx.Kep Evaluasi (SOAP)

1 Senin 23 juni Nyeri S:
2017 berhubungan - pasien menyatakan nyeri berkurang,
Pukul 21.00 dengan insisi dengan skala 3
pembedahan - pasien mengatakan mampu mengurangi
nyeri dengan teknik manajemen nyeri
(relalsasi nafas dalam)

O:
- pasien terlihat sedikit lebih nyaman
- pasien terlihat bisa mengontrol nyeri
- hasil pemeriksaan tanda- tanda vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 95 x permenit
RR : 19 x permenit
Temperature : 36.9 oc

A : masalah nyeri teratasi sebagian

P:lanjutkan intervensi
1.1 kaji reaksi non verbal pasien terhadap
nyeri
1.2 observasi tanda- tanda vital
1.4 kolaborasikan dengan dr.X untuk
pemberian analgetik
2 Senin 23 juni Inleransi S:
2017
aktivitas - pasien mengatakan masih sulit beraktivitas
Pukul 21.00
berhubungan karena masih merasakan nyeri
dengan nyeri O:
pasca operasi - pasien masih dibantu untuk berpindah
- pasien terlihat mulai belajar miring kanan
dan kiri

51
- -hasil pemeriksaan tanda- tanda vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 95 x permenit
RR : 19 x permenit
Temperature : 36.9 oc

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
1.2 observasi respon fisik terhadap aktivitas
1.3 observasi tanda-tanda vital

52