BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Meningen

Meningen adalah selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang
belakang, melindungi struktur halus yang membawa pembuluh darah dan cairan
sekresi (cairan serebrospinal), dan memperkecil benturan atau getaran. Meningen
terdiri dari 3 lapisan, yaitu durameter, arakhnoid, dan piameter.5

Gambar 2.1 Anatomi Meninges

3 lapisan meningen:
1. Durameter
Lapisan paling luar, menutup otak dan medula spinalis. Sifat dari durameter
yaitu tebal, tidak elastis, berupa serabut, dan berwarna abu-abu. Bagian
pemisah dura: falx serebri yang memisahkan kedua hemisfer dibagian
longitudinal dan tentorium serebelli yang merupakan lipatan dari dura yang
membentuk jaring- jaring membran yang kuat. Jaring ini mendukung hemisfer
dan memisahkan hemisfer dengan bagian bawah otak (fossa posterior). 5
2. Arakhnoid
Merupakan membran bagian tengah, yaitu membran yang bersifat tipis dan
lembut yang menyerupai sarang laba-laba, oleh karena itu disebut arakhnoid.
Membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah. Pada dinding

3
 arakhnoid terdapat plexus khoroid yang bertanggung jawab memproduksi
cairan serebrospinal (CSS). Membran ini mempunyai bentuk seperti jari
tangan yang disebut vili arakhnoid, yang berfugsi mengabsorbsi CSS. Pada
usia dewasa normal CSS diproduksi 500 cc dan diabsorbsi oleh vili 150 cc.5
3. Piameter

Merupakan membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis,

transparan, yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah otak.
Piameter berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur jaringan ikat yang
disebut trabekel. Piameter merupakn selaput tipis yang melekat pada
permukaan otak yang mengikuti setiap lekukan-lekukan pada sulkus-sulkus
dan fisura-fisura, juga melekat pada permukaan batang otak dan medula
spinalis, terus ke kaudal sampai ke ujung medula spinalis setinggi korpus
vertebra.5

2.2 Definisi Meningitis Tuberkulosis

Meningitis adalah sebuah inflamasi dari membran pelindung yang menutupi
otak dan medula spinalis yang dikenal sebagai meningen. Inflamasi dari
meningen dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri atau mikroorganisme lain
dan penyebab paling jarang adalah karena obat-obatan. Klasifikasi meningitis
dibuat berdasarkan agen penyebabnya, yaitu meningitis bakterial, meningitis
viral, meningitis jamur, meningitis parasitik dan meningitis non infeksius.2
Meningitis tuberkulosis adalah peradangan selaput otak atau meningen yang
disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Meningitis tuberkulosis
merupakan hasil dari penyebaran hematogen dan limfogen bakteri
Mycobacterium tuberculosis dari infeksi primer pada paru.2
Meningitis tuberkulosis adalah radang selaput otak akibat komplikasi
tuberkulosis primer. Secara histologi meningitis tuberkulosis merupakan
meningoensefalitis (tuberkulosis) dengan invasi ke selaput dan jaringan susunan
saraf pusat.3

4
 Gambar 2.2 Meningitis Pada Otak

2.3 Epidemiologi
Berdasarkan laporan WHO pada tahun 2003, sekitar 1,3 juta anak terinfeksi
tuberkulosis setiap tahunnya di negara- negara berkembang dan 40.000
diantaranya meninggal dunia. Meningitis tuberkulosis terjadi pada satu dari
setiap 300 infeksi tuberkulosis pada anak yang tidak diobati atau sekitar 0,3%.
Meningitis tuberkulosis menyerang semua usia, namun insidens tertinggi pada
usia 6 bulan-5 tahun. Hampir tidak ada kasus yang ditemukan pada bayi <3 bulan
karena perjalanan penyakit ini membutuhkan waktu beberapa bulan sampai
menimbulkan gejala. Insidens antara laki-laki dan perempuan tidak berbeda pada
anak-anak dibawah 20 tahun. Tingkat mortalitas adalah 10-20% sementara
morbiditas berupa gejala sisa neurologik permanen mencapai 82%.4

Di Indonesia, meningitis tuberkulosis masih banyak ditemukan karena

morbiditas tuberkulosis pada anak masih tinggi. Penyakit ini dapat saja
menyerang semua usia, termasuk bayi dan anak kecil dengan kekebalan alamiah
yang masih rendah. Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur 6 bulan
sampai dengan 4 atau 6 tahun, jarang ditemukan pada umur dibawah 6 bulan,
hampir tidak pernah ditemukan pada umur dibawah 3 bulan. Meningitis
tuberkulosis menyerang 0,3% anak yang menderita tuberkulosis yang tidak

5
 diobati. Angka kematian pada meningitis tuberkulosis berkisar antara 10-20%.
Sebagian besar memberikan gejala sisa, hanya 18% pasien yang akan kembali
normal secara neurologis dan intelektual.5

2.4 Etiologi
Mycobacterium tuberkulosis merupakan bakteri berbentuk batang pleomorfik
gram positif, berukuran 0,4-3µm mempunyai sifat tahan asam, dapat hidup
selama berminggu-minggu dalam keadaan kering, serta lambat bermultiplikasi
(setiap 15 sampai 20 jam). Bakteri ini merupakan salah satu jenis bakteri yang
bersifat intracellular pathogen pada hewan dan manusia. Selain Mycobacterium
tuberkulosis, spesies lainnya yang juga dapat menimbulkan tuberkulosis adalah
Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti.6

Gambar 2.3 Tampakan mikroskopis M.Tuberculosis

2.5 Patofisiologi
Meningitis tuberkulosis pada umumnya muncul sebagai penyebaran
tuberkulosis primer. Biasanya fokus infeksi primer ada di paru-paru, namun
dapat juga ditemukan di abdomen (22,8%), kelenjar limfe leher (2,1%) dan tidak
ditemukan adanya fokus primer (1,2%). Dari fokus primer, kuman masuk ke
sirkulasi darah melalui duktus toraksikus dan kelenjar limfe regional, dan dapat
menimbulkan infeksi berat berupa tuberkulosis milier atau hanya menimbulkan
beberapa fokus metastase yang biasanya tenang.7

6
 Pendapat yang sekarang dapat diterima dikemukakan oleh Rich tahun 1951.
Terjadinya meningitis tuberkulosis diawali oleh pembentukan tuberkel di otak,
selaput otak atau medula spinalis, akibat penyebaran kuman secara hematogen
selama masa inkubasi infeksi primer atau selama perjalanan tuberkulosis kronik
walaupun jarang. Bila penyebaran hematogen terjadi dalam jumlah besar, maka
akan langsung menyebabkan penyakit tuberkulosis primer seperti TB milier dan
meningitis tuberkulosis. Meningitis tuberkulosis juga dapat merupakan reaktivasi
dari fokus tuberkulosis (TB pasca primer). Salah satu pencetus proses reaktivasi
tersebut adalah trauma kepala.8
Kuman kemudian langsung masuk ke ruang subarachnoid atau ventrikel.
Tumpahan protein kuman tuberkulosis ke ruang subarakhnoid akan merangsang
reaksi hipersensitivitas yang hebat dan selanjutnya akan menyebabkan reaksi
radang yang paling banyak terjadi di basal otak. Selanjutnya meningitis yang
menyeluruh akan berkembang.8
Secara patologis, ada tiga keadaaan yang terjadi pada meningitis
tuberkulosis:8
1. Araknoiditis proliferatif
Proses ini terutama terjadi di basal otak, berupa pembentukan massa
fibrotik yang melibatkan saraf kranialis dan kemudian menembus pembuluh
darah. Reaksi radang akut di leptomening ini ditandai dengan adanya eksudat
gelatin, berwarna kuning kehijauan di basis otak. Secara mikroskopik, eksudat
terdiri dari limfosit dan sel plasma dengan nekrosis perkejuan.7,8
Pada stadium lebih lanjut, eksudat akan mengalami organisasi dan
mungkin mengeras serta mengalami kalsifikasi. Adapun saraf kranialis yang
terkena akan mengalami paralisis. Saraf yang paling sering terkena adalah
saraf kranial VI, kemudian III dan IV, sehingga akan timbul gejala diplopia
dan strabismus. Bila mengenai saraf kranial II, maka kiasma optikum menjadi
iskemik dan timbul gejala penglihatan kabur bahkan bisa buta bila terjadi
atrofi papil saraf kranial II. Bila mengenai saraf kranial VIII akan
menyebabkan gangguan pendengaran yang sifatnya permanen.7,8

7
2. Vaskulitis
Vaskulitis yang terjadi disertai dengan dengan trombosis dan infark
pembuluh darah kortikomeningeal yang melintasi membran basalis atau
berada di dalam parenkim otak. Hal ini menyebabkan timbulnya radang
obstruksi dan selanjutnya infark serebri. Kelainan inilah yang meninggalkan
sekuele neurologis bila pasien selamat. Apabila infark terjadi di daerah sekitar
arteri cerebri media atau arteri karotis interna, maka akan timbul hemiparesis
dan apabila infarknya bilateral akan terjadi quadriparesis.8
Pada pemeriksaan histologis arteri yang terkena, ditemukan adanya
perdarahan, proliferasi, dan degenerasi. Pada tunika adventisia ditemukan
adanya infiltrasi sel dengan atau tanpa pembentukan tuberkel dan nekrosis
perkejuan. Pada tunika media tidak tampak kelainan, hanya infiltrasi sel yang
ringan dan kadang perubahan fibrinoid. Kelainan pada tunika intima berupa
infiltrasi subendotel, proliferasi tunika intima, degenerasi, dan perkejuan.
Yang sering terkena adalah arteri cerebri media dan anterior serta cabang-
cabangnya, dan arteri karotis interna. Vena selaput otak dapat mengalami
flebitis dengan derajat yang bervariasi dan menyebabkan trombosis serta
oklusi sebagian atau total. Mekanisme terjadinya flebitis tidak jelas, diduga
hipersensitivitas tipe lambat menyebabkan infiltrasi sel mononuklear dan
perubahan fibrin. 8,9
3. Hidrosefalus Komunikans

Hidrosefalus komunikans terjadi akibat perluasan inflamasi ke sisterna

basalis yang akan mengganggu sirkulasi dan resorbsi cairan serebrospinalis.7,8

Adapun perlengketan yang terjadi dalam kanalis sentralis medulla spinalis

akan menyebabkan spinal block dan paraplegia.6 Gambaran patologi yang
terjadi pada meningitis tuberkulosis ada 4 tipe, yaitu:

1. Disseminated milliary tubercles, seperti pada tuberkulosis milier.

8
2. Focal caseous plaques, contohnya tuberkuloma yang sering menyebabkan
meningitis yang difus.
3. Acute inflammatory caseous meningitis.
 Terlokalisasi, disertai perkejuan dari tuberkel, biasanya di korteks.
 Difus, dengan eksudat gelatinosa di ruang subarakhnoid.
4. Meningitis proliferatif.
 Terlokalisasi, pada selaput otak.
 Difus dengan gambaran tidak jelas.
Gambaran patologi ini tidak terpisah-pisah dan mungkin terjadi bersamaan
pada setiap pasien. Gambaran patologi tersebut dipengaruhi oleh beberapa
faktor, yaitu umur, berat dan lamanya sakit, respon imun pasien, lama dan
respon pengobatan yang diberikan, virulensi dan jumlah kuman juga
merupakan faktor yang mempengaruhi. 7,8
Patogenesis terjadinya meningitis tuberkulosis secara skematis, dapat
diamati sebagai berikut:
BTA masuk tubuh
↓
Tersering melalui inhalasi
Jarang pada kulit, saluran cerna
↓
Multiplikasi
↓
Infeksi paru / fokus infeksi lain
↓
Penyebaran hematogen
↓
Meningens
↓
Membentuk tuberkel
↓

9
 BTA tidak aktif / dormain

Bila daya tahan tubuh menurun
↓
Rupture tuberkel meningen
↓
Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid
↓
Meningitis tuberkulosa

2.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari meningitis tuberkulosis dapat dikelompokkan dalam
tiga stadium, yaitu: 7,8,9
1. Stadium I (stadium inisial / stadium non spesifik / fase prodromal)
 Prodromal berlangsung 1 - 3 minggu.
 Biasanya gejalanya tidak khas.
 Timbul perlahan-lahan.
 Tanpa kelainan neurologis.
 Gejala yang biasa muncul:
o Demam (tidak terlalu tinggi).
o Rasa lemah.
o Nafsu makan menurun (anorexia).
o Nyeri perut.
o Sakit kepala.
o Tidur terganggu.
o Mual.
o Muntah.
o Konstipasi.
o Apatis.
o Irritable.
Pada bayi, irritable dan ubun-ubun menonjol merupakan manifestasi yang
sering ditemukan, sedangkan pada anak yang lebih tua memperlihatkan
perubahan suasana hati yang mendadak, prestasi sekolah menurun, letargi,

10
 apatis, mungkin saja tanpa disertai demam dan timbul kejang intermiten.
Kejang bersifat umum dan didapatkan sekitar 10-15%.7,8,9
Jika sebuah tuberkel pecah ke dalam ruang sub arachnoid maka stadium I
akan berlangsung singkat sehingga sering terabaikan dan akan langsung
masuk ke stadium III.7,8,9
2. Stadium II ( Stadium transisional / fase meningitik)
Pada fase ini terjadi rangsangan pada selaput otak / meningen. Ditandai
oleh adanya kelainan neurologik, akibat eksudat yang terbentuk diatas
lengkung serebri. Pemeriksaan kaku kuduk (+), refleks Kernig dan Brudzinski
(+) kecuali pada bayi.7,8,9

Gambar 2.4 Maningeal sign pada penderita meningitis

Dengan berjalannya waktu, terbentuk infiltrat (massa jelly berwarna abu)

di dasar otak menyebabkan gangguan otak / batang otak. Pada fase ini,
eksudat yang mengalami organisasi akan mengakibatkan kelumpuhan saraf
kranial dan hidrosefalus, gangguan kesadaran, papiledema ringan serta adanya
tuberkel di koroid. Vaskulitis menyebabkan gangguan fokal, saraf kranial dan
kadang medulla spinalis. Hemiparesis yang timbul disebabkan karena infark/
iskemia, quadriparesis dapat terjadi akibat infark bilateral atau edema otak
yang berat.7,8,9
Pada anak berusia di bawah 3 tahun, iritabel dan muntah adalah gejala
utamanya, sedangkan sakit kepala jarang dikeluhkan. Sedangkan pada anak
yang lebih besar, sakit kepala adalah keluhan utamanya, dan kesadarannya
makin menurun.7,8,9
Gejala yang dapat muncul, yaitu antara lain:

11
  Akibat rangsang meningen  sakit kepala berat dan muntah (keluhan
utama).
 Akibat peradangan / penyempitan arteri di otak, antara lain:
o disorientasi
o bingung
o kejang
o tremor
o hemibalismus / hemikorea
o hemiparesis / quadriparesis
o penurunan kesadaran
o Gangguan otak / batang otak / gangguan saraf kranial: saraf kranial
yang sering terkena adalah saraf otak III, IV, VI, dan VII
- strabismus
- diplopia
- ptosis
- reaksi pupil lambat
- gangguan penglihatan kabur
3. Stadium III ( Koma / fase paralitik)
Terjadi percepatan penyakit, berlangsung selama ± 2-3 minggu. Pada
stadium ini gangguan fungsi otak semakin tampak jelas. Hal ini terjadi akibat
infark batang otak akibat lesi pembuluh darah atau strangulasi oleh eksudat
yang mengalami organisasi. Gejala-gejala yang dapat timbul, antara lain: 7,8,9
 pernapasan irregular
 demam tinggi
 edema papil
 hiperglikemia
 kesadaran makin menurun
 irritable dan apatik
 mengantuk
 stupor
 koma
 otot ekstensor menjadi kaku dan spasme
 opistotonus
 pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali
 nadi dan pernafasan menjadi tidak teratur
 hiperpireksia
Tiga stadium tersebut di atas biasanya tidak jelas batasnya antara satu
dengan yang lain, tetapi bila tidak diobati biasanya berlangsung 3 minggu

12
 sebelum pasien meninggal. Dikatakan akut bila 3 stadium tersebut
berlangsung selama 1 minggu. 7,8,9
Hidrosefalus dapat terjadi pada kira-kira 2/3 pasien, terutama yang
penyakitnya telah berlangsung lebih dari 3 minggu. Hal ini terjadi apabila
pengobatan terlambat atau tidak adekuat. 7,8,9

2.7 Penegakkan Diagnosis

Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat kejang atau penurunan kesadaran
(tergantung stadium penyakit), adanya riwayat kontak dengan pasien tuberkulosis
(baik yang menunjukkan gejala, maupun yang asimptomatik), adanya gambaran
klinis yang ditemukan pada penderita (sesuai dengan stadium meningitis
tuberkulosis). Pada neonatus, gejalanya mungkin minimalis dan dapat
menyerupai sepsis, berupa bayi malas minum, letargi, distress pernafasan,
ikterus, muntah, diare, hipotermia, kejang (pada 40% kasus), dan ubun-ubun
besar menonjol (pada 33,3% kasus).10
Dari pemeriksaan fisik dilihat berdasarkan stadium penyakit. Tanda rangsang
meningen seperti kaku kuduk biasanya tidak ditemukan pada anak berusia
kurang dari 2 tahun.10

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain:
a) Darah lengkap
Dari pemeriksaan laboratorium biasa disapatkan anemia ringan dan
peningkatan laju endap darah pada 80% kasus.10
b) Uji tuberculin
Uji tuberkulin positif pada 40% kasus, uji tuberkulin dapat negatif. Pada
anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan screening tuberkulosis yang
paling bermanfaat. Penelitian menunjukkan bahwa efektivitas uji tuberkulin
pada anak dapat mencapai 90%. Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin,
tetapi hingga saat ini cara mantoux lebih sering dilakukan. Pada uji mantoux,
dilakukan penyuntikan PPD (Purified Protein Derivative) dari kuman

13
 Mycobacterium tuberculosis. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada
½ bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke
dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48–72 jam setelah
penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi.11
Berikut ini adalah interpretasi hasil uji mantoux :10

1. Pembengkakan (indurasi): 0-4 mm  uji mantoux negatif.

Arti klinis: tidak ada infeksi Mycobacterium tuberculosa.
2. Pembengkakan (indurasi): 3-9 mm  uji mantoux meragukan.
Arti klinis: hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan
Mycobacterium atypic atau setelah vaksinasi BCG.
3. Pembengkakan (indurasi): ≥ 10 mm  uji mantoux positif.
Arti klinis: sedang atau pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosa.

Bila dalam penyuntikan vaksin BCG terjadi reaksi cepat (dalam 3-7 hari)
berupa kemerahan dan indurasi ≥ 5 mm, maka anak dicurigai telah terinfeksi
Mycobacterium tuberculosis.11

Gambar 2.5 Uji Tuberkulin dan Interpretasinya

c) Radiologi10

 Foto toraks : dapat menunjukkan adanya gambaran tuberkulosis.

 Pemeriksaan EEG (electroencephalography) menunjukkan kelainan kira-
kira pada 80% kasus berupa kelainan difus atau fokal.

14
  CT-scan kepala : dapat menentukan adanya dan luasnya kelainan di daerah
basal, serta adanya dan luasnya hidrosefalus.
 Gambaran dari pemeriksaan CT-scan dan MRI (Magnetic Resonance
Imaging) kepala pada pasien meningitis tuberkulosis adalah normal pada
awal penyakit. Seiring berkembangnya penyakit, gambaran yang sering
ditemukan adalah enhancement di daerah basal, tampak hidrosefalus
komunikans yang disertai dengan tanda-tanda edema otak atau iskemia
fokal yang masih dini. Selain itu, dapat juga ditemukan tuberkuloma yang
silent, biasanya di daerah korteks serebri atau thalamus.

.
Gambar 2.6 Tampakan Radiologi Pada Meningitis TB

d) Pungsi cairan otak dan tulang belakang / liquor cerebrospinalis (dengan cara
pungsi lumbal).
Pada pemeriksaan cairan otak dan tulang belakang / liquor cerebrospinalis
(dengan cara pungsi lumbal) didapatkan:10
 Warna: jernih (khas), bila dibiarkan mengendap akan membentuk batang-
batang. Dapat juga berwarna xanhtochrom bila penyakitnya telah
berlangsung lama dan ada hambatan di medulla spinalis.
 Jumlah sel: 100 – 500 sel / μl. Mula-mula, sel polimorfonuklear dan
limfosit sama banyak jumlahnya, atau kadang-kadang sel polimorfonuklear
lebih banyak (pleositosis mononuklear). Kadang-kadang, jumlah sel pada
fase akut dapat mencapai 1000 / mm3.

15
  Kadar protein: meningkat (dapat lebih dari 200 mg / mm3). Hal ini
menyebabkan liquor cerebrospinalis dapat berwarna xanthochrom dan
pada permukaan dapat tampak sarang laba-laba ataupun bekuan yang
menunjukkan tingginya kadar fibrinogen.
 Kadar glukosa: biasanya menurun (liquor cerebrospinalis dikenal sebagai
hipoglikorazia. Adapun kadar glukosa normal pada liquor cerebrospinalis
adalah ±60% dari kadar glukosa darah.
 Kadar klorida normal pada stadium awal, kemudian menurun.
 Pada pewarnaan Gram dan kultur liquor cerebrospinalis dapat ditemukan
kuman.
Untuk mendapatkan hasil positif, dianjurkan untuk melakukan pungsi
lumbal selama 3 hari berturut-turut. Terapi dapat langsung diberikan tanpa
menunggu hasil pemeriksaan pungsi lumbal kedua dan ketiga.10
Tabel 2.1 Analisa CSS pada infeksi SSP

2.9 Penatalaksanaan
Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat, termasuk koreksi
gangguan cairan dan elektrolit, terapi anti mikroba, serta penurunan tekanan
intrakranial. Terapi harus segera diberikan tanpa ditunda bila ada kecurigaan
klinis ke arah meningitis tuberkulosis.11
1) Tatalaksana cairan

16
 Hiponatremia terjadi pada 855 anak dengan meningitis TB, merupakan
efek sekunder dari Syndrome Inappropriate Diuretic Hormone (SIADH) dan
Cerebral Salt Wasting (CSW). Restriksi cairan biasanya direkomendasikan
untuk mengurangi edema otak, namun tidakada bukti klinis tang
merekomendasikan restriksi cairan penting dilakukan pada anak dengan
meningitis karena dapat menyebabkan hipovolemi.

2) Terapi antimikroba
World Health Organization merekomendasikan terapi selama 12 bulan (2
bulan dengan rifampisin, isoniazid, pirazinamid, ethambutol (2RHZE) dan 10
bulan berikutnya dengan rifampisin dan isoniazid (10RH)) untuk anak yang
disangkakan atau tegak diagnosa meningitis TB.
Tabel 2.2 Rekomendasi terapi lini pertama meningitis TB pada anak

Tabel 2.3 Dosis OAT untuk pengobatan lini pertama TB anak

17
 Rekomendasi OAT lini kedua dapat berupa kanamisin, amikasin,
kapreomisin, ofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin, etionamid,
sikloserin/terizidon, asam para-aminosalisilat, klopazimin, linezolid,
tiasetazon, Isoniazid dosis tinggi, klaritromisin, amoksisilinasam klavulanat,
meropenem-asam klavulanat, imipenem/cilastin.
Resistensi terhadap OAT yang disebut dengan Multidrug-resistant TB
(MDR-TB) didefinisikan sebagai resistensi M. tuberculosis terhadap
rifampisin dan isoniazid. Sementara extensively-drug resistant TB (XDRTB)
didefinisikan sebagai MDR-TB dengan resistensi terhadap salah satu
golongan fluorokuinolon dan salah satu obat injeksi lini kedua(amikasin,
kanamisin, kapreomisin).
Ada Sembilan jenis obat baru yang sedang dikembangkan oleh WHO untuk
tatalaksana TB yang sensitif dengan lini pertama, TB resisten dan infeksi TB
laten, yaitu bedaquilline, delamanid, linezolid, PBTZ169, pretomanid, Q203,
rifampisin dosis tinggi, rifentine dan sutezolide. Serta sedang dilakukan
clinical trial untuk 13 vaksin baru untuk mencegah infeksi TB dan mencegah
manifestasi penyakit pada kasus infeksi TB laten

Karakteristik Obat
Isoniazid
Bersifat bakterisid dan bakteriostatik. Obat ini efektif pada kuman intrasel dan
ekstrasel, dapat berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh, termasuk
liquor cerebrospinalis, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan
memiliki adverse reaction yang rendah. Isoniazid diberikan secara oral. Dosis
harian yang biasa diberikan adalah 5-15 mg / kgBB / hari, dosis maksimal 300

18
mg / hari dan diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid yang tersedia
umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk sirup 100
mg / 5 ml. Konsentrasi puncak di darah, sputum, dan liquor cerebrospinalis dapat
dicapai dalam waktu 1-2 jam dan menetap paling sedikit selama 6-8 jam.
Isoniazid terdapat dalam air susu ibu yang mendapat isoniazid dan dapat
menembus sawar darah plasenta. Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama,
yakni hepatotoksik dan neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak,
biasanya lebih banyak terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang
meningkat dengan bertambahnya usia. Untuk mencegah timbulnya neuritis
perifer, dapat diberikan piridoksin dengan dosis 25-50 mg satu kali sehari, atau
10 mg piridoksin setiap 100 mg isoniazid.7,8,9,10

Rifampisin
Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki
semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat
dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem
gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan) dan kadar serum
puncak dicapai dalam 2 jam. Rifampisin diberikan dalam bentuk oral, dengan
dosis 10-20 mg / kgBB / hari, dosis maksimalmya 600 mg per hari dengan dosis
satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid, dosis
rifampisin tidak boleh melebihi 15 mg / kgBB / hari dan dosis isoniazid 10 mg/
kgBB / hari. Rifampisin didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan tubuh,
termasuk liquor cerebrospinalis. Distribusi rifampisin ke dalam liquor
cerebrospinalis lebih baik pada keadaan selaput otak yang sedang mengalami
peradangan daripada keadaan normal. Efek samping rifampisin adalah perubahan
warna urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata menjadi warma oranye
kemerahan. Efek samping lainnya adalah mual dan muntah, hepatotoksik, dan
trombositopenia. Rifampisin umumya tersedia dalam bentuk kapsul 150 mg, 300
mg, dan 450 mg.7,8,9,10

Pirazinamid

19
 Pirazinamid merupakan derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada
jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Obat ini bersifat
bakterisid hanya pada intrasel dan suasana asam dan diresorbsi baik pada saluran
cerna. Dosis pirazinamid 15-30 mg / kgBB / hari dengan dosis maksimal 2 gram /
hari. Kadar serum puncak 45 μg / ml tercapai dalam waktu 2 jam. Pirazinamid
diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat
suasana asam yang timbul akibat jumlah kuman yang masih sangat banyak. Efek
samping pirazinamid adalah hepatotoksis, anoreksia, iritasi saluran cerna, dan
hiperurisemia (jarang pada anak-anak). Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet
500 mg. 7,8,9,10

Ethambutol
Etambutol memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterid jika
diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan
pengalaman, obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat
lain. Dosis etambutol adalah 15-20 mg / kgBB / hari, maksimal 1,25 gram / hari
dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 μg dalam waktu 24 jam. Etambutol
tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Etambutol ditoleransi dengan
baik oleh dewasa dan anak-anak pada pemberian oral dengan dosis satu atau dua
kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan
meningitis. Kemungkinan toksisitas utama etambutol adalah neuritis optik dan
buta warna merah-hijau, sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak
yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. Penelitian di FKUI
menunjukkan bahwa pemberian etambutol dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari
tidak menimbulkan kejadian neuritis optika pada pasien yang dipantau hingga 10
tahun pasca pengobatan. Rekomendasi WHO yang terakhir mengenai
pelaksanaan tuberkulosis pada anak, etambutol dianjurkan penggunaannya pada
anak dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari. Etambutol dapat diberikan pada anak
dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak
tersedia atau tidak dapat digunakan. 7,8,9,10
Tabel 2.4 Efek samping ringan obat dan penatalaksanaannya.

20
 3) Penurunan tekanan intrakranial
Peningkatan tekanan intrakranial dapat diterapi dengan asetazolamid
50mg/kg berat badan dan furosemid 1 mg/kg berat badan dibagi 3 dosis
selama 4 minggu. Kombinasi obat ini menurunkan produksi CSS dengan
memblok carbonic anhydrase dan mengurangi tekanan intrakranial dengan
mengurangi produksi CSS. Penelitian di Afrika Selatan melaporkan
pemberian obat ini dapat menurunkan tekanan intrakranial dalam beberapa
hari pada 90% anak.
4) Terapi anti inflamasi tambahan
Systematic review tahun 2008 melaporkan bahwa kortikosteroid
mengurangi risiko kematian. Bukti klinis mendukung penggunaan steroid
pada meningitis tuberkulosis sebagai terapi ajuvan. Penggunaan steroid selain
sebagai anti inflamasi, juga dapat menurunkan tekanan intrakranial dan
mengobati edema otak. Steroid yang dipakai adalah prednison dengan dosis 1-
2 mg / kgBB / hari selama 4-6 minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis
secara bertahap (tappering off) selama 4-6 minggu sesuai dengan lamanya
pemberian regimen. Pada bulan pertama pengobatan, pasien harus tirah baring
total.7,8,9,10

2.10 Komplikasi

21
 Komplikasi yang paling menonjol dari meningitis tuberkulosis adalah gejala
sisa neurologis (sekuele). Sekuele terbanyak adalah paresis spastik, kejang,
paraplegia, dan gangguan sensori ekstremitas. Sekuele minor dapat berupa
kelainan saraf otak, nistagmus, ataksia, gangguan ringan pada koordinasi, dan
spastisitas. Komplikasi pada mata dapat berupa atrofi optik dan kebutaan.
Gangguan pendengaran dan keseimbangan disebabkan oleh obat streptomisin
atau oleh penyakitnya sendiri. Gangguan intelektual terjadi pada kira-kira 2/3
pasien yang hidup. Pada pasien ini biasanya mempunyai kelainan EEG yang
berhubungan dengan kelainan neurologis menetap seperti kejang dan mental
subnormal. Kalsifikasi intrakranial terjadi pada kira-kira 1/3 pasien yang
sembuh. Seperlima pasien yang sembuh mempunyai kelainan kelenjar pituitari
dan hipotalamus, dan akan terjadi prekoks seksual, hiperprolaktinemia, dan
defisiensi ADH, hormon pertumbuhan, kortikotropin dan gonadotropin.7

2.11 Prognosis

Mortalitas tergantung virulensi kuman penyebab, daya tahan tubuh

penderita, terlambat atau cepatnya mendapatkan pengobatan yang tepat dan
pada cara pengobatan dan perawatan yang diberikan.11

Prognosis Meningitis TB tergantung umur dan stadium penyakit:11

 Umur <2 tahun Mortalitas / insiden sekuele rendah
 Stadium 1 Kesembuhan 100%, insiden sekuele rendah
 Stadium 2 Mortalitas 15-30%, insiden sekuele 75%
 Stadium 3 Mortalitas 50%, insiden sekuele >80%

22