Anda di halaman 1dari 4

Nomor RM : ……………….……….

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama : ………………..……….


RAWAT INAP UMUM Tanggal Lahir : ...................................
( Dilengkapi dalam satu shift maksimal 24 jam )
Jenis Kelamin : L / P
RUMAH SAKI PERTAMINA
PANGKALAN BRANDAN (dapat ditempelkan Barcode idetintas pasien)
Masuk Ruang Rawat : ……………………………….…Tanggal / Jam :………………………/.............……………
Tiba di ruang rawat dengan cara : □ Jalan □ Kursi Roda □ Brankar
Informasi didapat dari : □ Autoanamnese □ Alloanamnese, dari : ......................................................
Keluhan utama:
........................................................................................................................................................................ ...........................................................
Kedaan umum
Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
TD : …………….……..mmHg Nadi : ………………..x/ menit Suhu : ………… ...°C Pernapasan : ..…........…x/ menit
BB : …………………….kg TB : ………..………cm GCS : E.......….…M…..........…V…...........…
Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ada, ................................................................. (sebutkan jenis alergi)
(Bila ada alergi segera pasang gelang merah dan tulis nama dan jenis alergi)

PENGKAJIAN FISIK
INFORMASI MEDIK
Diagnosis medik : ………………..............…...................
Pernah dirawat di RS : □ Tidak □ Ya. jelaskan diagnosa, kapan, RESPIRATORI
dimana : ............................................................... Sumbatan jalan nafas : □ Ya □ Tidak
Kebiasaan : Syanosis : □ Ya □ Tidak

PENGKAJIAN RAWAT INAP


 Merokok : □Tidak □Ya, jumlah …...............……......... Frekwensi pernafasan……………….x/menit
 Kopi : □Tidak □Ya, jumlah .................……..….... Irama : □ Teratur □ Tidak teratur
 Alkohol : □ Tidak □Ya, jumlah …..............……........ Sputum : □ Tidak ada □ Ada, Warna □ Tidak produktif
 Alat bantu/protese/pace maker □ Tidak □ Ya, Jenis ………………....
KARDIOVASKULER
Nyeri dada : □Tidak □Ya , NEUROSENSORI
Karakteristik nyeri dada (diisi bila ada nyeri dada) Tingkat kesadaran :
□ Ditusuk □ Terbakar □ Menyebar □ Compos mentis □ Apatis □ Samnolen
□ Tertimpa beban □ Sopor □ Soporocoma □ Coma
Perasaan pasien : (diisi bila ada nyeri dada) Disability :
□ Lelah □ Kesemutan □ Keringat dingin Tanda-tanda trauma : □ Tidak □ Ada, lokasi ..................
□ berdebar □ Gemetaran Kemampuan pergerakan : □ Baik □ Cukup □ Kurang
TIDUR DAN ISTIRAHAT
ELIMINASI Tidur malam : …..…….jam
Buang air besar : Tidur siang : ………….jam
□Tidak ada keluhan □ Inkontinensia □ Konstipasi □ Feaces Mengalami sulit tidur : □ Tidak □ Ya,
berdarah □ Kolostomi diatasi dengan …………………. ........................(Sebutkan nama obat )
NILAI-NILAI KEPERCAYAAN :  Ya  Tidak
□ Diare …….. kali/hari □ Lain-lain : ………………… □ Menolak dilakukan transfusi darah.
Buang air kecil : □ Menolak pulang hari tertentu. (sebutkan: ….……………………)
□ Tidak ada keluhan □ Nokturia □ Disuria □ Poliuria □ Menolak dilayani oleh petugas laki-laki/ perempuan *
□ Hematuria □ Inkontennsia □ Oligouria □ Tidak makan suatu jenis makanan tertentu (sebutkan:
…………………………………………………)
□ Lain-lain : …………………….….................. □ Lain-lain: ………………………………………

KOMUNIKASI
KULIT Komunikasi : □ Baik □ Afasia □ Bahasa isyarat
Warna kulit : □ Normal □ Kemerahan □ Pucat □ Ikterik □ Inkoheren □ Pelo
Turgor kulit : □ Elastis □ Tidak elastik Ekspresi emosi : □ Datar □ Ekspresif dan sesuai □
Integritas : □ Luka / lecet □ Melepuh □ Kemerahan Hiperekspresif
□ Memar Kering □ Bersisik □ Petechiae □ TDK* Kontak mata : □ Tidak □ Ya
Lokal gangguan integritas :…………………..............….. PSIKOLOGIS
□ Dekubitus : □ Tidak □ Ya, Skala : .............(Skala Norton ), Keadaan emosi : □ Tenang □ Marah □ Gelisah
Derajat luka : ................... EKONOMI :
(Bila ditemukan luka lakukan perawatan luka sesuai form perawatan luka Status pembayaran : □ Tunai □ Jaminan/ BPJS □ Pertamina
dekubitus berdasarkan derajat) □ lain-lain :
……………………………………

009/FRM/RSPPB/2017- rev 02
1
PENGKAJIAN NUTRISI ( Pengkajian selesai dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk rawat)
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/ tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak □ 0
Tidak yakin □ 2
Ya, ada penurunan BB - 1 - 5 kg □ 1
- 6 - 10 kg □ 2
- 11 - 15 kg □ 3
- > 15 kg □ 4
- Tidak tahu berapa kg penurunannya □ 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima
makanan ? - Tidak □ 0
- Ya □ 1
TOTAL SKOR.............................................................
Bila skor 0 - 2, Konsultasi gizi oleh DPJP atau dokter jaga ruangan
Bila skor > 2, Asuhan gizi oleh Dietisien.
PENGKAJIAN FUNGSIONAL ( Pengkajian selesai dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk rawat)
AKTIFITAS INDEPENDENT (SKOR 1) DEPENDEN (SKOR 0)
□ Dapat mandi sendiri atau membutuhkan bantuan hanya
□ Membutuhkan bantuan saat mandi hampir seluruh bagian
Mandi satu bagian dari tubuh seperti punggung, area genital
tubuh
atau ekstremitas yang cacat
□ Dapat mengambil dan menaruh baju dari lemari dan
□ Membutuhkan bantuan saat berpakaian secara
Berpakaian berpakaian sendiri, memakai sepatu mungkin masih
keseluruhan
dibantu
□ Pergi ke toilet, duduk dan bangun dari toilet, menyusun □ Membutuhkan bantuan saat berpindah ke toilet, memakai
Toilet

PENGKAJIAN RAWAT INAP


pakaian, membersihkan area genital tanpa bantuan alat bantu seperti popok, pispot atau kateter
□ Membutuhkan bantuan saat berpindah dari tempat tidur
Berpindah □ Berpindah turun dari tempat tidur ke kursi tanpa bantuan
ke kursi atau bantuan total
BAB dan BAK □ Dapat mengontrol sendiri saat BAB dan BAK □ Inkontinensia total atau parsial BAB dan BAK
Makan dan □ Mengambil makanan dari piring ke mulut tanpa bantuan, □ Membutuhkan bantuan saat makan, sebagian maupun
Minum Persiapan makanan dapat dibantu orang lain total
Total Skor : ................................
□ Skor 5 - 6 Pasien Independent ( mandiri )
□ Skor 3 - 4 Pasien Moderate Independent ( memerlukan bantuan sedang ) : Pertimbangkan untuk konsul URM
□ Skor 0 - 2 Pasien Dependent ( Ketergantungan fungsional ) : Konsul URM
PENGKAJIAN RISIKO JATUH ( SKALA MORSE ) Pengkajian selesai dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk rawat
No Informasi Tentang Risiko Jatuh Skor
Ya 25
1 Riwayat jatuh : Pernah jatuh dalam terakhir
Tidak 0
Ya 15
2 Mempunyai diagnosis sekunder ( lebih dari 1 penyakit )
Tidak 0
Alat bantu jalan
0
3 - Normal/ Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker / kursi roda 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar ( kursi, lemari, meja ) 30
Ya 20
4 Terpasang infus
Tidak 0
Gaya berjalan / cara berpindah
0
5 - Normal / bed rest / imobilisasi ( tidak dapat bergerak sendiri )
- Lemah ( tidak bertenaga ) 10
- Gangguan / tidak normal ( pincang / diseret ) 20
Status mental : Orientasi baik 0
6
: Disorientasi 20
Total Skor
Kriteria Hasil Penilaian :
□ Skor 0 – 50 : Tidak Risiko Jatuh / Rendah
□ Skor ≥ 51 : Risiko Jatuh Tinggi
Bila risiko jatuh tinggi, merujuk pada form intervensi pencegahan pasien risiko jatuh dan pasang kancing kuning .

Apakah pasien perlu restraint/pengikatan fisik □ Tidak □ Ya, bila ya merujuk ke form persetujuan restraint

009/FRM/RSPPB/2017- rev 02
2
PENGKAJIAN TINGKAT NYERI (Pengkajian dilakukan dalam 1 jam setelah pasien masuk rawat)
Apakah terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, Skor Nyeri................................................

Beri tanda (√ )
□ NRS

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat


□ WBFPRS

□ Comfort Scale
□ Flacc Scale
Untuk CS/FS merujuk pada form Penilaian Nyeri Metode Comfort Scale dan Flacc Scale

Lokasi Nyeri Penyebab:


Beri tanda (√ ) □ Trauma tajam ………………… □ Trauma tumpul …………………………
Karakter:
□ Seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti dipukul □ Seperti dibakar
□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram
Frekuensi :

PENGKAJIAN RAWAT INAP


□ < 3 bulan (akut) □ > 3 bulan (kronik)
Apakah nyeri berpindah-pindah ?
□ Tidak □ Ya
Durasi :
□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ < 30 menit □ > 30 menit

PENGKAJIAN RAWAT INAP


PERENCANAAN PASIEN PULANG / DISCHARGE PLANNING

PENGKAJIAN FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG

Rencana pasien pulang : Apakah pasien / keluarga tahu rencana pulangnya ? □ Ya □ Tidak
Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan

1. Apakah pasien tinggal sendiri


2. Apakah mereka khawatir ketika kembali kerumah
3. Apakah pasien dirumah ada yang merawat
4. Bagaimana jenis tempat tinggal pasien □ Rumah □ Kost □ Apartemen
5. Apakah tempat tinggal ada tangga
6. Apakah pasien memiliki tanggung jawab memelihara anak/keluarga atau peliharaan
7. Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan yang harus dilakukan dirumah
(rawat luka dll )
8. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 Jenis / macam obat
9. Apakah pasien mengajukan permohonan untuk pendampingan dari rumah sakit
(home care)
10. Apakah transportasi pasien untuk pulang menggunakan ambulans

PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI


Kebutuhan Edukasi Tanggal Pengkajian Material Edukasi Hambatan Intervensi mengatasi hambatan
A. □ Penjelasan penyakit ...……………………… □ Leaflet □ Tidak ada □ Tidak ada
009/FRM/RSPPB/2017- rev 02
3
B. □ Prosedur pemberian obat ………………………… □ Booklet □ Penglihatan □ Mengulangi materi
………………………… □ Lembar balik □ Pendengaran □ Melibatkan keluarga
C. □ Program diet / nutrisi
□ Audiovisual □ Buta huruf terdekat
…………………………
D. □ Manajemen nyeri (CD/VCD) □ Kognitif □ Melakukan pendekatan
………………………...
E. □ Program rehabilitasi □ Lisan □ Bahasa dengan cara memakai role
………………………… □ Motivasi model untuk merubah prilaku
medik ………………………… □ Emosi □ Menyediakan penterjemah
F.□ Prosedur diagnostic ………………………… □ Usia □ Lain-lain (jelaskan)
G.□ Kebersihan diri ………………………… □ Fisik .....................................................
H. Peralatan khusus : ………………………… ..
………………………… .....................................................
□ Urin kateter
..
□ NGT/Sonde ..................................
□ Trakheostomi ..................................
□ Lain-lain : ..........................
I. Lain-lain : ..................................
□ ........................................... .................................
□ ...........................................
MASALAH KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

□ Nutrisi, skor ...................................... ............................................................................................................


□ Alergi ................................................ ............................................................................................................
□ Risiko jatuh, skor ............................. ............................................................................................................
□ Nyeri, skor ....................................... ............................................................................................................
□ Fungsional, skor .............................. ............................................................................................................
□ Pola pernafasan yang tidak efektif ............................................................................................................
□ Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ............................................................................................................
□ Gangguan pertukaran gas ............................................................................................................
□ Tidak toleransi beraktifitas ............................................................................................................
□ Perubahan perfusi jaringan ............................................................................................................
□ Penurunan curah jantung ............................................................................................................
□ Nyeri dada ............................................................................................................
□ Risiko cedera ............................................................................................................
□ Gangguan pola tidur ............................................................................................................
□ Gangguan integritas kulit ............................................................................................................
□ Risiko infeksi ............................................................................................................
□ Gangguan komunikasi verbal ............................................................................................................
□ Gangguan interaksi sosial ............................................................................................................
□ Kecemasan ……………………………………………………………………………….
□ Diare .............................................................................................................
□ Konstipasi ............................................................................................................
□ Perubahan pola eliminasi urine ............................................................................................................
□ Retensi Urine ……………………………………………………………………………….
□ Lain lain : ………………...............................................…… ……………………………………………………………………………….

PERAWAT PENANGGUNG JAWAB


Tanggal / jam selesai pengkajian : Nama perawat : Tanda tangan :

....................................................... .............................................................. ..............................................................

009/FRM/RSPPB/2017- rev 02
4